Хроничен хепатит В

Хроничен хепатит В не винаги се предшества от разпознаваем остра форма на хепатит Б. Въпреки това, понякога веднага след остър пристъп настъпва хронифициране. В други случаи, въпреки внезапното начало, подобно на острата болест, вече се наблюдава хроничен хепатит. Приблизително 10% от възрастните пациенти с остър хепатит В, HBsAg не изчезват от серума в продължение на 12 седмици и стават хронични носители. Новородените с хепатит В стават хронични носители в 90% от случаите.

Основните начини на предаване на вируса на хепатит В са парентерални (различни инжекции, особено интравенозни, кръвни преливания, неговите заместители и компоненти), сексуално и от майка до плод.

Остър вирусен хепатит В се проявява в аниктурни, иктерични или фулминантни форми. След разрешаване на остър вирусен хепатит В 4-6 седмици след началото на заболяването, HBsAg изчезва от серума.

Преходът на процеса към хроничен вирусен хепатит е придружен от HBsAg-emei. Хроничният вирусен хепатит B (CVH-B) може да се развие в цироза на черния дроб (СР), срещу която може да се развие рак на черния дроб.

Хроничен хепатит В - е резултат от остър хепатит Б. Поради устойчивостта в тялото на вируса на хепатит В. Са разделени хроничен хепатит В в 2 основни варианти на принципа на инфекция "див" (NVE-позитивен хроничен В) или мутантен вариант на HBV (NVE-отрицателни анти-NVE-положителен хепатит В - предварително сърцевина / ядро-промотор мутант варианти). Всеки един от тези варианти има неравномерно разпределение в различни региони, различни специфични биохимични профил и HBV репликацията активност и в отговор на лечение с интерферон или нуклеозидни аналози. Един пациент в ранните етапи на хроничен хепатит В могат да бъдат открити като "див" тип HBV и NVeAg-негативен мутант щам. Тъй като продължителността на инфекцията от действието на имунната система е еволюция на "див" щам на вируса, а процентът на мутантни форми постепенно започва да доминира. И впоследствие мутантният вариант измества вируса "див" вид. В тази връзка, се счита, че HBeAg-отрицателен хроничен хепатит В - това е естествения ход на хронична фаза на HBV-инфекция, а не отделна нозологична форма. Предлага се също така да се направи разграничение между хроничен хепатит В с висока и ниска репликативна активност. Използване на PCR разкрива пациенти с ниско ниво на виремия и да се установи връзката между постоянно висок вирусен товар и неблагоприятни последствия на заболяването - цироза на черния дроб и хепатоцелуларен карцином. Постоянно високо ниво на вирусното натоварване в момента Предложеният считат като критерий за прилагане на пациент с хроничен HBV-инфекция антивирусна терапия.

Въпреки това, само резултатите от морфологичните изследвания на черния дроб хепатит могат да се диагностицират в определена дейност и етапа на оценка въз основа на фактори като тежестта на възпаление и фиброза. По този начин, всеки пациент с откриваеми нива на HBV трябва да се третира като пациенти с хроничен хепатит В и диагностициран морфологично степен на активност на хепатит и фиброза етап във връзка с динамиката на ALT и вирусния товар позволява на лекаря да се направи точна диагноза и да реши, че е желателно или по друг начин на започващ антивирусна терапия в момента.

Критерии nositelsgva асимптоматични HBV е комбинация от няколко характеристики: HBsAg постоянство за повече от 6 месеца при липса на серологични маркери репликацията на HBV (HBeAg, анти-NVcIgM), нормални нива на чернодробни трансаминази. Отсъствие на хистологични промени в черния дроб или модел на хроничен хепатит с минимално некроинфламаторния активност [индекс хистологична активност (HAI) 0-4], и нивото на ДНК HBV <10 ⁵ копия / мл.

От гледна точка на черния дроб морфология "неактивен носител HBsAg» може да се дефинира като устойчиви HBV-инфекция без значителен възпалителен процес в некротичната черния дроб и фиброза. Въпреки като цяло благоприятните перспективи за по-голямата част от тези пациенти, състоянието на "неактивен носител на вируса" не е перманентно състояние, като пациенти, които са били в "неактивен носител на HBsAg" фаза, е възможно повторно активиране на HBV-инфекцията и повторното развитие на възпалителен-некротичен процес в черния дроб , В тази категория лица също не е изключено образуването на цироза и развитието на хепатоцелуларен карцином, който обосновава необходимостта от живот динамично наблюдение на тази група пациенти. В същото време, 0,5% от "неактивните носители на HBsAg» всяка година има спонтанно елиминиране на HBsAg, и по-голямата част от тези пациенти впоследствие записва в кръвта на анти-HBs.

Хронична HBV-инфекция се характеризира с широк спектър на клиничното протичане на болестта и за този резултат. Разпределяне 4 фаза естествения ход на HBV-хронична инфекция, в зависимост от наличието на кръв в HBeAg пациент, и ALT увеличи степента на ниво виремия: фазата на имунен толеранс, фаза имунен клирънс, фаза имунния контрол и фазата на активиране.

Независими рискови фактори за развитието на хепатоцелуларен карцином са мъжкият пол на пациента, тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол, повишените нива на ALT, наличието на HBeAg. Постоянно високи нива на HBV ДНК (> 10 ⁵ копия / ml или 20 000 ME).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Хроничен HBe-положителен хепатит В

Хроничен хепатит, причинен от HBV-инфекцията, причинена от "див" тип HBV вируса, разпространени главно в Европа и Северна Америка, но също така се намира в райони с висока носител HBsAg. Характеризира се с постоянно повишена активност на чернодробните трансфери и високо ниво на виремия. В зависимост от възрастта по време на инфекцията, този вариант на вирусен хепатит В варира. Деца, инфектирани в утробата или перинатално до 18-20 годишна възраст, наблюдавано фаза имунен толеранс - нормални нива на ALT, липсата на клинични признаци на заболяване, минимални хистологични промени в черния дроб, но присъствието на високо ниво на репликация на HBV ДНК и HBeAg-emiya. След достигане на зряла възраст някои от тези пациенти преминават спонтанно отделяне на HBeAg. Имунен клирънс на HBeAg може да бъде асимптоматични или придружено от клинични признаци на остър хепатит В. В допълнително ремисия на заболяването може да се получи във фазата на преход и хроничен HBV-инфекция с неоткриваемо ниво на HBV ДНК в HBsAg-устойчиви фон emii.

Въпреки това, значителна част от тези, заразени в утробата или перинатално впоследствие развива HBeAg-позитивен хроничен хепатит В с серумните нива на ALT повишени и не настъпи сероконверсия HBeAg / анти-НВе и образува прогресивно курс на хепатит с възможен резултат в цироза , Ако възникне инфекция по време на детството, повечето от HB Ag-позитивни деца имат повишени нива на ALT в кръвния серум, и HBeAg сероконверсия за анти-NVE обикновено настъпва на възраст между 13-16 години между. При пациенти, заразени в зряла възраст (типично за Европа и Северна Америка), заболяване, характеризиращо се с присъствието на клинични симптоми, постоянно повишени ALT активност. Присъствието на HBeAg и HBV ДНК в кръвта, хистологично хроничен хепатит. Сред пациентите от всички възрасти с HBV-инфекция, придобити в детството или в възрастен, честотата на спонтанно елиминиране от HBeAg на тялото е от 8 до 12% на година. Честотата на спонтанно изчистване на HBsAg е 0,5-2% годишно. Като цяло, броят на пациентите с хроничен HBV-инфекция 70-80% през време стане асимптоматични носители, и в 20-50% от пациентите с хроничен HBV-инфекция и прогресивно заболяване развива над 10-50 години, могат да образуват цироза и хепатоцелуларен карцином.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Хроничен HBeAg-негативен хепатит В

Хроничен хепатит, причинени от HBV мутантен вариант, се характеризира с наличието в кръвта на анти-NVE, липса на HBeAg и HBV-ниски концентрации в сравнение с HBcAg-вирусен pozitivnym nepatitom Б. HBeAg-отрицателен хроничен хепатит В вирус - най-честата форма в Южна Европа и Азия, в Северна Европа и Съединените щати, се наблюдава при 10-40% от лицата с хронична HBV инфекция. В Средиземноморския това изпълнение инфекция от хепатит В, обикновено се появява в детството, асимптоматични за 3-4 десетилетия, водещи до цироза на черния дроб в средно на 45-годишна възраст. За HBeAg-отрицателен хроничен хепатит В се характеризира с постоянно повишени или ACT активност и ALT (3-4 пъти над нормалното) наблюдавания при 3-40% от пациентите, или ACT колебания активност и ALT (45-65%) и рядко дългосрочни спонтанни ремисии (6-15%) от случаите. Daylight HBeAg-отрицателен хроничен хепатит В в неактивна фаза не е за деление вирусна инфекция или спонтанно възстановяване едва ли изпълнени.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Лечение на хроничен хепатит В

Компонентите на понятието "отговор на лечението" сега са дефинирани и стандартизирани.

• Биохимичен отговор (разбира се, че преди лечението пациентът има повишено ниво на ALT) - нормализиране на индексите на ALT на фона на терапията.
• Хистологичен отговор - подобряване на хистологична активност от 2 точки (по скала ИГА - хистологично индекс активност - 0-18 точки) без да се жертва фиброза или подобрение на този параметър чрез сравняване чернодробни биопсии преди и след лечението.
• Вирусологичен отговор - намаляване на вирусния товар до неоткриваеми нива в кръвта (в зависимост от чувствителността на използвания метод и система за изпитване) и изчезването на HBeAg при пациент с присъствието на HBeAg в кръвта преди лечението.
• Пълният отговор е наличието на биохимични и вирусологични критерии за отговор и изчезването на HBeAg.

Също така, има следните понятия: отговор на лечението по време на лечението, постоянен отговор на терапия (по време на курса), отговор до края на лечението (в края на планирания курс на лечение), траен отговор след лечение на шест месеца и траен отговор след лечение на 12-ия месец.

Следните термини се използват и при характеризиране на обостряния:

• вирусологично обостряне (пробив) - появата или увеличаването на вирусното натоварване на HBV ДНК с повече от 1xIg10 (десетократно увеличение) след достигане на вирусологичен отговор срещу антивирусната терапия;
• вирусологичен пробив (възстановяване) - увеличение на вирусния товар на HBV ДНК е повече от 20 000 IU / мл, или увеличаване на вирусния товар на HBV ДНК нива по-високи от преди лечението са регистрирани на фона на продължаващата антивирусна терапия. Продължителността на лечението, включително след достигане на крайната цел на лечението (консолидиране на резултата, консолидираща терапия), зависи от варианта на хроничния вирусен хепатит В и от вида на лекуваното лекарство.

Лечението на хроничен хепатит В се провежда с препарати на интерферон или с нуклеозидни аналози.

В Украйна за лечение на хроничен хепатит В са регистрирани тип 2 интерферон препарати (стандартен интерферон алфа, интерферон алфа-pegilirovannyn 2) и 3 нуклеозиден аналог: ламивудин, ентекавир и телбивудин.

Лечение с интерферон

Лечението със стандартната IFN се препоръчва при пациенти с хроничен хепатит В с ниско вирусно натоварване и повишени нива на серумните трансаминази (2 стандарти), тъй като по-високи вирусен товар и нормални стойности на лечение ALT е неефективно. Лечение на пациенти NVE стандартен интерферон-позитивен хроничен хепатит В, позволява да се постигне сероконверсия HBeAg / анти-НВе в 18-20% от пациентите, резистентни биохимичен отговор се записва в 23-25% от пациентите, и отговора на лечението вирусологичен - 37% от пациентите. При 8% от пациентите, които са се повлияли от лечението, е възможно да се постигне пълен отговор на терапията (изчезване на HBsAg). Когато HBeg-отрицателен хроничен хепатит В, въпреки че по-голям процент на отговор на лечението, по време на лечението (60-70% вирусологичен и биохимичен отговор) устойчив регистър реакция само 20% от пациентите, и в повечето случаи влошаване записва след прекъсване на лечението. Лечението се провежда за 16 седмици в доза от 5 милиона IU дневно или 10 милиона IU три пъти седмично подкожно.

Пегилиран интерферон алфа-2 има същите показания като стандартния интерферон, но ефективността на лечението е по-висока по отношение на степента на сероконверсия (27-32%). Лечението се провежда в продължение на 48 седмици при доза от 180 mcg 1 път седмично подкожно.

Лечение с ламивудин

Пациентите HBe-позитивен хроничен хепатит В успява да постигне сероконверсия на HBeAg / анти-HBe в 16-18% от случаите, когато се използват 100 мг от лекарството перорално веднъж дневно през цялата година и в 27% от случаите, при прилагането на този препарат в продължение на 2 години. Подобрението на хистологичния модел на черния дроб се записва независимо от сероконверсията при приблизително 50% от пациентите. При пациенти с HBeAg-отрицателен хроничен хепатит В по време на лечението с ламивудин за 48-52 седмици вирусологичен и биохимичен отговор се наблюдава при 70% от пациентите, но след прекратяване на лечението в 90% от пациентите, записани връщане към виремия и повишена ALT. Подобрението на хистологичния модел на черния дроб се отчита и при повече от половината от пациентите след годишния курс на лечение. Пълният вирусологичен отговор като правило не се записва. Комбинираната терапия с интерферон и ламивудин не показва предимства пред монотерапията с пегилирани интерферони.

Значителен недостатък на лечението с ламивудин е високата вероятност за резистентност към лекарството (17-30% на 2 години) поради мутация на вируса. Лечението може да бъде завършено след 6 месеца след постигане на сероконверсия (6 месеца консолидирана терапия). Лечението се извършва в доза от 100 mg дневно на всеки 8 месеца. Ламивудин се характеризира с добър профил на безопасност.

Лечение с ентекавир

Ентекавир най-ефективно и бързо потиска HBV репликацията през 48 седмици от лечението (67 и 90% ефективност в NVE-положителни и NVE-отрицателен хроничен хепатит В, съответно) и с над 70% ефективност на образуване на биохимична ремисия по време на този и други форми на хроничен хепатит В Ефектът от бързото намаляване на нивото на вирусното натоварване се отчита и при пациенти с първоначално висока репликативна активност. Хистологичният отговор се регистрира при 70-72% от пациентите с HBe-положителен и HBe-отрицателен хроничен хепатит В след 48 седмици лечение. Сероконверсия NVE / анти-NVE година на лечение не може да надхвърля 21%, но се увеличава с увеличаване на продължителността на лечението (11% от пациентите да продължат лечението за още една година). Важно предимство на ентекавир е ниската вероятност за развитие на резистентност към лечението (по-малко от 1% след 5 години терапия). Оптималната продължителност на лечението не е определена. Лечението с ентекавир се провежда в доза от 0,5 mg дневно на перорално. Продължителността на консолидиращата терапия за HBe-позитивен вирусен хепатит В се препоръчва най-малко 6 месеца. При пациенти с развита резистентност или рефрактерност към лечение с ламивудин се прилага доза от 1,0 mg дневно в продължение на най-малко 6 месеца. Ентекавир се характеризира с добър профил на безопасност.

Лечение с телбивудин

Телбивудин характеризиращ ефективно инхибиране HBV репликацията в продължение на 48 седмици на лечение (60 и 88% ефективност в НВе-положителни и НВе-отрицателен хроничен хепатит В, съответно и с над 70% ефективност на образуване на биохимична ремисия по време на този и други форми на хроничен вирусен хепатит В). Хистологичен отговор се записва в 65-67% от пациентите с НВе-положителни и НВе-отрицателен хроничен хепатит В. Честотата на сероконверсия НВе, анти-НВе след една година от лечението не надвишава 23%. Рискът от развитие на резистентност към телбивудин), много по-малък от ламивудин, но по-висока, отколкото в лечението на ентекавир (8-17% след 2 години на лечение). Telbivudine се характеризира с добър профил на безопасност. Лечението с телбивудин се провежда в доза от 600 mg дневно на перорално. Продължителността на консолидиращата терапия за HBe-позитивен вирусен хепатит В се препоръчва най-малко 6 месеца.

Пациентите с хроничен хепатит В са способни да работят. Препоръчва се наблюдение на инфекциозни заболявания; поликлиника, специалист в хепатологичния център. В случай на ензимна: екзацербцията на заболяването препоръчва освобождаване от работа, с повишена активност на ALT с повече от 10 норми, се препоръчва хоспитализация. Пациентите с цироза на черния дроб са ограничени, които могат да работят при липса на декомпенсация и не могат да работят, ако има симптоми на декомпенсация на заболяването.

Ентекавир (Baraklyud) е гуанозин нуклеозиден аналог с мощен и селективен активност срещу ДНК полимеразата на вируса на хепатит В. Бързо и силно инхибира репликацията на вируса до неоткриваеми нива, както и ниско ниво на резистентност.

Индикации за употреба. Лекарството е показано за лечение на възрастни пациенти с хроничен хепатит В, придружено от компенсирана чернодробна функция, признаци на активна вирусна репликация и възпаление на черния дроб.

В настоящата клинична ефикасност на ентекавир инсталиран в шест клинични проучвания фаза II-III, още дванадесет изследователски фази II-IV са планирани за изследване на ефикасността на ентекавир в някои категории пациенти, както и за определяне на сравнителна ефективност с други антивирусни лекарства. Трябва да се отбележи, че повечето клинични изпитвания на ентекавир са проведени с участието на руски изследователски центрове.

Според резултатите от регистрацията на клинични изследвания, които присъстваха общо около 1700 пациенти с хроничен хепатит В, ентекавир демонстрира максимална способност да инхибират репликацията на вируса на хепатит В, и минимален риск от развитие на резистентност, по-специално при пациенти, които не са лекувани с нуклеозидни аналози.

Baraklad се понася добре, има висок профил на безопасност, както и ламивудин, удобно е да се използва (една таблетка на ден). Въз основа на този препарат е включено в настоящите препоръки за лечение на пациенти с хроничен хепатит В, като първа линия на лекарство (например препоръките на Американската асоциация за изучаване на чернодробните заболявания, 2007; препоръки на Европейската асоциация за заболяването на черния дроб, 2008 г.).

Начин на приложение и доза. Baraklyud приема орално на гладно (т.е. Най-малко 2 часа след хранене и най-малко 2 часа преди следващото хранене). Препоръчваната доза Baraccluda е 0,5 mg веднъж дневно. Ламивудин-рефрактерни пациенти (т.е., пациенти с история на виремия с вируса на хепатит В, продължаване на фона на ламивудин терапия, или при пациенти с потвърдени резистентност към ламивудин) се насърчават да определи ентекавир 1 мг веднъж дневно.