Особености на ЕКГ при деца

ЕКГ при децата е важна за диагностицирането на сърдечни заболявания. Техниката на снемане на ЕКГ, системата от отвеждания и теоретичната основа на метода са общи за всички възрастови групи. Интерпретацията на ЕКГ резултатите при деца обаче е по-сложна поради възрастовите разлики в индивидуалните ЕКГ показатели.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

ЕКГ вълни и интервали при деца

Р вълната отразява разпространението на възбуждането в миокарда на предсърдията. Първата половина на вълната до нейния връх съответства на възбуждане на дясното предсърдие, втората - на лявото. Продължителността на Р вълната при здрави деца не надвишава 0,1 s. В III стандартно отвеждане вълната може да бъде отрицателна, двуфазна или изгладена.

PQ или PR интервалът включва P вълната и изоелектричната линия от P до Q или R вълната. Интервалът се променя с честотата на пулса, а нормалните му стойности се оценяват от таблици.

PQ интервал и QRS комплекс при деца (продължителност в секунди във II отвеждане), според Ю. М. Белозеров

Възраст, години	РК			QRS
	10	50	90	10	50	90
1	0,08	0.10	0.13	0,053	0,065	0,077
2	0,08	0.11	0,14	0,053	0,065	0,077
3	0,08	0.11	0,14	0,053	0,064	0,077
4	0,08	0,12	0,14	0,063	0,072	0,082
5	0,09	0,12	0,14	0,063	0,070	0,083
6	0,09	0,12	0,15	0,053	0,068	0,079
7	0.10	0,12	0,15	0,062	0,067	0,081
8	0.10	0.13	0.16	0,053	0,067	0,081
9	0.10	0.13	0.17	0,053	0,073	0,085
10	0.11	0,14	0.17	0,053	0,072	0,086
11	0.11	0,14	0.16	0,053	0,073	0,085
12	0.11	0,14	0.16	0,053	0,073	0,086
13	0.11	0,14	0.16	0,044	0,068	0,087
14	0.11	0,14	0.16	0,044	0,068	0,087
15	0,12	0,14	0.16	0,044	0,068	0,087

При новородени интервалът е 0,08-0,14 s, при кърмачета - 0,08-0,16 s, при по-големи деца - от 0,10 до 0,18 s. Q вълната е най-непостоянният елемент от ЕКГ на децата. Често здравите деца имат дълбока Q вълна в отвеждане III. R вълната винаги е насочена нагоре. Новородените се характеризират с колебания във височината на вълната в едно и също отвеждане - електрически алтернации. S вълната е непостоянна отрицателна. В ранна възраст тя често е дълбока в стандартно отвеждане I. Камерният QRS комплекс и Т вълната, отразяващи разпространението на възбуждането в камерния миокард (деполяризация) и затихването на това възбуждане (реполяризация), имат обща продължителност при децата, която не надвишава 0,35-0,40 s и е тясно свързана със сърдечната честота.

Целият този период се счита за електрическа систола на сърцето, или по-точно, на неговите вентрикули. М. К. Осколкова идентифицира и препоръчва отделно изчисляване на фазата на възбуждане - интервалът от началото на Q вълната до началото на Т вълната - и фазата на прекратяване на възбуждането - от началото на Т вълната до нейния край.

В гръдните отвеждания съотношенията на R и S вълните се променят значително с възрастта. Те, както и промените в електрическата ос на сърцето, се дължат на анатомичното и съответно електрофизиологично преобладаване на дясната камера при новородено и малко дете, което намалява с възрастта. Ако обаче анатомичното преобладаване изчезне още през първите седмици от живота, електрическото преобладаване в съотношенията в основните отвеждания и изместванията в електрическата ос на сърцето изчезват през първите 6 месеца, то според гръдните отвеждания преструктурирането на съотношенията на камерната активност може да продължи до 5-6 години. Вероятно това се дължи на въртенето на сърцето и промените в степента на срастване на дясната камера с гръдната стена, които се случват през първите години от живота. Зоната с еднаква амплитуда на R и S вълните в гръдните отвеждания се нарича преходна зона. При новородените тя попада върху отвеждане V5, което характеризира доминантното преобладаване на дясната камера. На възраст от 1 месец преходната зона се измества към отвеждания V3-4. На възраст от 1 година преходната зона е в областта V2-V3. Това е вече периодът, в който доминирането на дясната камера е престанало, но няма и доминиране на лявата камера. Понякога подобни взаимовръзки могат да се запазят при деца до 5-6 години. Но по-често до 6-годишна възраст преходната зона се измества към отвеждане V2 и във всички гръдни отвеждания, с изключение на V1, R вълните доминират. В същото време R вълните се задълбочават, което потвърждава преобладаването на левокамерните потенциали.

Промени в ЕКГ вълните и интервалите

Патологична може да бъде промяна в посоката на P вълната, т.е. преходът ѝ към отрицателна в отвеждания I, II, V или преходът ѝ към положителна в отвеждане aVR.

Увеличаването на височината на P вълната със заострен връх показва хипертрофия на дясното предсърдие, а разширяването ѝ в комбинация с разцепване показва хипертрофия на лявото предсърдие. Увеличаването на PQ интервала показва нарушение на атриовентрикуларната проводимост, т.е. блок, а скъсяването му е важен признак на синдрома на Волф-Паркинсон-Уайт (WPW) или негови варианти. Тези синдроми характеризират вродени аномалии на проводната система, които са в основата на появата на ритъмни нарушения при деца.

Удължаване на камерния QRS комплекс се наблюдава при атриовентрикуларен блок на клона на снопа, камерни екстрасистоли, камерна пароксизмална тахикардия и камерна хипертрофия.

Хипертрофията може да бъде съпроводена и с повишаване на напрежението на зъбите на комплекса.

Намаляването на напрежението на комплекса може да бъде от миокарден произход и да бъде причинено от миокардна дистрофия или възпалителни промени в миокарда, както и от нарушение на проводимостта на електрическите потенциали поради голямата дебелина на подкожния мастен слой на детето, появата на възпалителен оток на перикарда или хидроперикарда.

Удебелявания, назъбвания и разцепване на зъбите на камерния комплекс се срещат често при деца и могат да имат диагностична стойност само ако се наблюдават не в едно, а в две или три отвеждания и са разположени близо до върха на зъбите с достатъчно висока амплитуда. В такива случаи може да се говори за нарушения в разпространението на възбуждането през камерния миокард.

Наличието на Q вълна в десните гръдни отвеждания, често в комбинация с висока R вълна, показва хипертрофия на дясната камера.

Промените в Q вълната са от голямо значение в електрокардиографската диагностика. Комбинацията от дълбока, често разширена Q вълна с намалена R вълна и последователни промени в ST интервала и Т вълната е симптомокомплекс на фокално миокардно увреждане. ST интервалът първо се покачва над изоелектричната линия, по-късно спада и Т вълната става отрицателна. Въз основа на локализацията на този симптомокомплекс в различни отвеждания може грубо да се прецени местоположението на лезията.

• Задна стена на лявата камера - отвеждания II, III и aVF, едновременно разширяване на R вълната в отвеждане V1-2.
• Предна стена - отвеждания V3-4.
• Сърдечна преграда - отвеждания V1-2.
• Антеросептална област - отвеждания V1-4.
• Странична стена - отвеждания I, aVR, V5-6.
• Антеролатерална стена - отвеждания I, aVR, V3-6.
• Долна стена - отвеждания II, III, aVF.

Амплитудата на R вълната в различните отвеждания се определя главно от положението на електрическата ос на сърцето, но най-често е максимална в отвеждане II. Ако амплитудата на R вълната в отвеждане V5 е по-голяма, отколкото в отвеждане V6, тогава може да се предположи наличието на промени в положението на сърцето. Промени във величината на R вълната в стандартни отвеждания, където те могат да бъдат равни на R вълните или дори по-високи, се установяват при някои здрави деца с изразена астенична конституция, имащи т. нар. висящо сърце с електрическа ос, рязко отклонена надясно. Подобна картина се наблюдава при пациенти с повишено налягане в белодробното кръвообращение, което може да е следствие от хронични белодробни заболявания или вродени сърдечни дефекти с препълване на белодробното кръвообращение. Промените в положението на ST сегмента (над или под изоелектричната линия), както и на Т вълната (неговото разширение, инверсия или бифазност, намаляване или увеличаване) обикновено се разглеждат заедно и показват нарушения във фазата на реполяризация. Има много причини за появата на тези нарушения. В детска възраст най-честите причини са екстракардиални, по-специално електролитен дисбаланс. Картината на терминалната част на камерния комплекс често се използва за диагностициране и наблюдение на хипо- и хиперкалиемия, хипо- и хиперкалцемия при деца. Промените в тази част могат да характеризират миокардна хипоксия, възпаление на сърдечния мускул и възпаление на перикарда. Вторичните нарушения на тази част на ЕКГ съпътстват камерна хипертрофия, атриовентрикуларен блок на клона, камерни екстрасистоли и пароксизмална тахикардия.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Промени в електрокардиограмата, открити по време на масов скрининг на деца и юноши

Електрокардиографските изследвания, използвани в комплекс от масови профилактични прегледи, позволяват с висока честота да се открият различни характеристики и ЕКГ синдроми, които нямат очевидна връзка със заболявания на сърдечно-съдовата система, т.е. при абсолютно или практически здрави деца и юноши. От една страна, това характеризира електрокардиографията като метод с много висока чувствителност, откриващ широк спектър от функционални и метаболитни промени в състоянието на детския организъм. От друга страна, има увереност, че сред електрофизиологичните находки, разкрити по време на подобни прегледи, могат да има явления с различно клинично значение. Като се има предвид сложността на процесите на чисто възрастово обусловено развитие и диференциация на сърдечните структури, участието в тези процеси както на чисто растежни и акумулаторни процеси, така и на резорбтивно-деструктивни, може да се счита, че някои ЕКГ промени при практически здрави деца могат да отразяват именно противоречията и преструктурирането на нормалния растеж и развитие на сърцето. Не може да се изключи, че някои от откритите признаци или симптоми са отражение на ранни и субклинично протичащи патологични процеси в миокарда - дистрофични, диспластични, възпалителни или имунни. Могат да се открият и остатъчни промени в сърцето след предишни заболявания на сърдечните мембрани и кръвоносните съдове. Отношението на лекаря към такива минимални признаци или признаци-предвестници на заболявания трябва да бъде много внимателно.

Натрупаният опит ни позволява да разделим относително честите и минимални ЕКГ промени на две групи.

1. ЕКГ синдроми, които могат да бъдат класифицирани като възрастово-нормални варианти или преходни явления с възрастово-еволюционен характер:
   • умерена синусова тахикардия и брадикардия;
   • среден ритъм на дясното предсърдие;
   • миграция на пейсмейкъра през предсърдията между синусовия възел и средно-предсърдните и автоматичните центрове (при деца на възраст 14-15 години);
   • дихателни алтернатори на ЕКГ зъбите;
   • "провал" на R вълната в отвеждане V3;
   • синдром на гребена - забавено възбуждане на десния суправентрикуларен гребен - разширяване на S вълната в отвеждания V1 и/или V2.
2. ЕКГ синдроми, които заемат междинно положение между нормалното и патологичното, или гранични синдроми, които изискват задължително допълнително задълбочено изследване на детето, неговото наблюдение и проследяване на еволюцията на ЕКГ промените:
   • синусова тахикардия със сърдечна честота над 100 удара/мин;
   • синусова брадикардия със сърдечна честота под 55 удара/мин;
   • среден ритъм на дясното предсърдие и миграция на пейсмейкъра между синусовия възел и среднопредсърдните центрове на автоматичност при деца на възраст 16-18 години;
   • долен предсърден ритъм;
   • суправентрикуларна екстрасистола;
   • синоатриален блок от втора степен, атриовентрикуларен блок от първа степен, непълни блокове на предно-горните или задно-долните клонове на левия крак на атриовентрикуларния сноп;
   • феномен на скъсен PQ интервал;
   • синдром на преждевременна камерна реполяризация.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ЕКГ с QRS комплекс при деца от различни възрасти

Анализът на камерния комплекс е важен за характеризиране на електрическата активност на миокарда. Тя се описва с продължителността на електрическата систола, стойността на систоличния индекс (съотношението на времето на електрическата систола и общата продължителност на RR цикъла), със съотношението на времето на възбуждане и времето на прекратяване на възбуждането. Промяната в продължителността на електрическата систола показва нарушение на функционалното състояние на миокарда.

Електрическата ос на сърцето се определя от степента на едностранно преобладаване на електрическата активност на камерите и положението на сърцето в гръдната кухина. Тя се измерва чрез съотношението на R и S вълните в две стандартни отвеждания - I и III и отлагането на тези стойности върху съответните координати на триъгълника на Айнтовен. При новородени се отбелязва рязко отклонение на електрическата ос на сърцето надясно, достигащо средно ъглови стойности от +135° до +150°. Такова отклонение не се задържа за относително кратко време и в интервала от 3 месеца до 1 година намалява до 90-75°, а при по-големи деца може да бъде средно около 35°. Възрастово-специфичното положение на електрическата ос може да се промени значително, когато възникнат блокади или хипертрофия на една от камерите на сърцето.

Електрическата ос на Т вектора образува съседен ъгъл с електрическата ос на сърцето (QRS), който е максимален при новородени. Тук стойността му достига 75-85°. По-късно стойността на този ъгъл намалява значително.

ЕКГ мониторинг при деца

През последните 1-2 десетилетия методът за непрекъснато записване и автоматичен анализ на електрокардиографските данни придобива все по-широко разпространение.

За тази цел са създадени преносими записващи устройства с възможност за непрекъснато или периодично записване на ЕКГ. Устройството не пречи на дете дори на 3-4-годишна възраст да извършва всички необходими домакински и игрови дейности. Най-голям интерес и информативност представлява записът на електрокардиограма по време на часовете на нощен сън. Холтер мониторинг се използва:

• за идентифициране на сърдечни аритмии при групи пациенти с висок риск от тяхното възникване ( вродени сърдечни дефекти, кардиомиопатия, първична белодробна хипертония и др.);
• за потвърждаване на аритмогенния характер на редовни или повтарящи се нарушения в благосъстоянието на детето ( сърдечна болка, пристъпи на слабост, замаяност или припадък );
• да се оцени честотата, структурата и цикличността на вече установени нарушения на сърдечния ритъм при деца;
• да се оцени ефективността на предприетите лечебни мерки.

Използването на холтер ЕКГ мониториране при видимо здрави деца ни позволи да получим напълно нови представи за честотата на нарушенията на сърдечния ритъм, влиянието на нощния сън върху различни ритъм и ЕКГ показатели, както и за съществуването на паузи на сърдечния ритъм с продължителност от 1 до 1,4 s при 100% от здравите деца по време на сън. Наложи се създаването на допълнителни критерии за оценка на нормалния и патологичния сърдечен ритъм.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]