Камерна екстрасистола при деца

Екстрасистолата е непланиран, преждевременен сърдечен ритъм. Това е най-често срещаният вид сърдечна аритмия, срещаща се във всички възрастови групи и наблюдавана и при практически здрави хора. В детска възраст екстрасистолната аритмия представлява 75% от всички аритмии.

Обща характеристика на всички видове екстрасистоли е преждевременната им поява. Интервалът на свързване (R~R) преди екстрасистолата е по-кратък от RR интервала на синусовия ритъм. Само езофагеален ЕКГ запис може да осигури точна локална диагноза на екстрасистолата.

Камерната екстрасистола е преждевременно възбуждане спрямо основния ритъм, произхождащо от камерния миокард. Камерната екстрасистола нарушава правилността на сърдечния ритъм поради преждевременните контракции на камерите, постекстрасистоличните паузи и свързаната с тях асинхронност на миокардното възбуждане. Камерната екстрасистола често е хемодинамично неефективна или е съпроводена с намаляване на сърдечния дебит. Прогнозата на камерната екстрасистола зависи от наличието или отсъствието на органична сърдечна патология, електрофизиологичните характеристики на екстрасистолата (честота, степен на преждевременност, локализация), както и от способността на камерната екстрасистола да оказва отрицателно влияние върху кръвообращението - хемодинамичната ефективност на камерната екстрасистола.

Епидемиология

Честотата на камерните екстрасистоли зависи от метода на тяхното откриване. С ЕКГ единични камерни екстрасистоли се откриват при 0,8% от новородените и 2,2% от юношите, а с холтер мониторинг - при 18% от новородените и 50% от юношите без органично сърдечно заболяване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за камерна екстрасистола при деца

Причините за екстрасистолия са различни, но в по-голямата част от случаите това са неврогенни нарушения с екстракардиален произход. Под влияние на парасимпатиковата система се променят мембранната пропускливост, нивото на интра- и екстрацелуларния калий и натрий, променя се интензитетът на трансмембранните йонни токове, което води до нарушения на възбудимостта, автоматизма, проводимостта с появата на екстрасистолия. Важен предекспозиционен фактор в генезиса на екстрасистолната аритмия често е миграцията на ритъма между синусовия и атриовентрикуларния възел - следствие от ваготония, по-рядко интоксикация при органична патология на сърцето.

Екстрасистолата може да е резултат от повишен автоматизъм на някои клетки от проводната система извън синусовия възел.

Диагностичните електрокардиографски критерии не винаги са достатъчни за разграничаване на нодални и предсърдни екстрасистоли, така че лекарят има право да използва общия термин „надкамерни екстрасистоли“.

Друг вид екстрасистола - камерна - отдавна се смята за най-често срещания вид ритъмно нарушение при децата. Но наскоро беше установено, че много екстрасистоли, считани преди за камерни, всъщност са надкамерни с аберантен QRS комплекс. При здрави деца по-често се срещат единични, еднофокусни, обикновено деснокамерни екстрасистоли. Тази екстрасистола се основава на вегетативна дистония.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми и диагноза на камерна екстрасистола

В повечето случаи идиопатичната камерна екстрасистола протича асимптоматично. Около 15% от по-големите деца с честа камерна екстрасистола описват „прекъсвания“ или „пропуски“, „прескачания“ в сърдечния ритъм. Други симптоми включват астеновегетативни оплаквания, отразяващи дисфункция на симпатиковия или парасимпатиковия дял на автономната нервна система (бърза умора, нарушения на съня, главоболие, внезапни пристъпи на слабост, световъртеж, лоша поносимост към транспорт, кардиалгия). При камерна екстрасистола, която се развива на фона на органична сърдечна патология, тежестта на клиничните симптоми зависи от основното заболяване. Електрокардиографските критерии за камерна екстрасистола са наличието на преждевременни камерни контракции с деформиран широк QRS комплекс (повече от 60 ms при деца под 1 година, повече от 90 ms при деца от 1 година до 3 години, повече от 100 ms при деца 3-10 години, повече от 120 ms при деца над 10 години), който рязко се различава по морфология от основния синусов ритъм. P вълните липсват или са обърнати и се записват след камерния комплекс, ST сегментът и G вълната са дисонантни с екстрасистоличния QRS комплекс, като са възможни и фузионни комплекси. Камерните комплекси могат почти да не са разширени или леко разширени с камерна екстрасистола от основата на високото задно-долно разклонение на левия клон на снопа на His или с участието на макро-re-entry по клоновете на снопа на His.

Локалната неинвазивна диагностика на камерни екстрасистоли, базирана на ЕКГ данни, се извършва въз основа на редица алгоритми. Деснокамерните екстрасистоли се характеризират с морфология на камерния комплекс от типа блок на левия бедрен сноп, левокамерните екстрасистоли се характеризират с типа блок на десния бедрен сноп. Това правило има изключения поради факта, че ЕКГ данните отразяват в по-голяма степен субепикардните електрофизиологични процеси, а екстрасистолите, произхождащи от ендокардни зони, могат да променят морфологията си. Преодоляване на значително разстояние от ендокарда до епикарда. Най-неблагоприятни са натоварването (симпатикозависимо), както и ранните и много ранните камерни екстрасистоли, насложени върху низходящото коляно на Т вълната, нейния връх или възходящо коляно, понякога върху края на ST сегмента на предходния нормален QRS комплекс.

Като се има предвид фактът, че не всеки вид екстрасистолия е показателен за вегетативна дистония, всички пациенти с екстрасистолия трябва да преминат през ЕКГ запис в покой и под натоварване с консултация с кардиолог. В клиничната практика екстрасистолията обикновено се открива случайно - по време на преглед по време на респираторно заболяване или скоро след него. Очевидно това се дължи на хиперактивността на трофотропните апарати в ранния период на рековалесценция, когато преобладава вагусният тонус, на фона на намалена активност на симпатоадреналните механизми. Понякога самите деца активно се оплакват от „удари“ в гърдите, отбелязват нарушения на сърдечния ритъм, но това се отнася в по-голяма степен за по-възрастната възрастова група. Като цяло оплакванията, свързани с екстрасистолия или прояви на хемодинамични нарушения, отсъстват. Такива прояви като замаяност, слабост се отбелязват само при екстрасистолична аритмия на фона на тежко сърдечно увреждане с нарушение на общата хемодинамика.

Децата с екстрасистолия в структурата на вегетативната дистония представят оплаквания от традиционен характер - повишена умора, раздразнителност, световъртеж, периодично главоболие и др. Анализът на житейската история на тези деца показва, че 2/3 от децата с екстрасистолия са имали патология от пре- и перинаталния период. Ролята на огнищата на хронична инфекция, по-специално хроничния тонзилит, в генезиса на екстрасистолията, както е показано през последните години, е очевидно преувеличена. Дори тонзилектомията не освобождава децата от тази аритмия, което потвърждава само предиспозицийната роля на този вид патология. По отношение на физическото си развитие децата с екстрасистолия не се различават от своите връстници. Следователно, клиничната оценка на екстрасистолията трябва да се извършва комплексно, като се вземат предвид оплакванията, анамнезата, състоянието на сърдечно-съдовата, централната и вегетативната нервна система.

Важна характеристика на екстрасистолите при вегетативна дистония е намаляването на честотата на екстрасистолите в ортостатично положение, по време на физическо натоварване (велоергометрия), по време на тест с атропин, което потвърждава зависимостта на аритмията от състоянието на парасимпатиковия дял на ВНС (т.нар. лабилни екстрасистоли на покой). Кардиолозите разделят екстрасистолите на редки (до 5 на 1 минута), средночестотни (6-15 на 1 минута), чести (повече от 15 екстрасистолични комплекса на 1 минута). Обичайно е екстрасистолите да се броят на 100 QRS комплекса; чести са тези, които съставляват повече от 10%. При използване на ежедневно мониториране на сърдечния ритъм се отбелязва ясна връзка между честотата на екстрасистолите и функционалните състояния на детския организъм - намаляване на честотата на екстрасистолите по време на периода на максимална активност, игра; увеличаване на честотата - по време на период на относителен покой, в дълбоките стадии на съня.

В автономната нервна система, оценена въз основа на традиционните критерии, децата с екстрасистолия имат преобладаване на парасимпатиковия отдел - ваготония - или дистония с преобладаване на ваготонични признаци (мраморност на кожата, повишено изпотяване, дифузен, зачервен, повишен дермографизъм и др.). Тези деца често страдат от вестибулопатия, повишена метеочувствителност и метеотропизъм. Те имат и други висцеровегетативни прояви - нощно напикаване, билиарна дискинезия, гастродуоденит.

Вегетативната реактивност е повишена в повечето случаи - хиперсимпатикотонична. Децата с вегетативна дистония и екстрасистолия, като правило, имат недостатъчна вегетативна подкрепа за активност (хипердиастолни, асимпатикотонични варианти на клиноортотеста се регистрират при 2/3 от децата). Провеждането на велоергометрично натоварване потвърждава неадекватността на реакциите на сърдечно-съдовата система, което се проявява с повишаване на пулса при недостатъчно повишаване на кръвното налягане (при здрави хора систоличното кръвно налягане се увеличава пропорционално на повишаването на сърдечната честота), при пациентите физическата работоспособност и толерантността към стрес са намалени. Тези данни потвърждават функционалната недостатъчност на ерготропните апарати на вегетативната нервна система, проявяваща се с дезадаптивни реакции на симпатиковия отдел.

Изследването на централната нервна система на деца с екстрасистолия разкрива леки остатъчни симптоми под формата на отделни микроорганични признаци. Тяхната комбинация с хипертонично-хидроцефален синдром, диагностициран чрез краниограми и ехоенцефалоскопия, показва остатъчен характер на органична мозъчна недостатъчност, произтичаща от неблагоприятен ход на бременността и раждането. Анализът на състоянието на неспецифичните системи на мозъка на деца с екстрасистолия, проведен чрез полиграфски метод в различни функционални състояния, показва дисфункция на структурите на лимбично-ретикуларния комплекс, проявяваща се с недостатъчност на активиращите и преобладаване на деактивиращите (инхибиторните) апарати. Церебралните промени са по-изразени при деснокамерни екстрасистоли с аберантен QRS комплекс. Локална епилептична активност на електроенцефалограмата при пациенти с екстрасистолия не е наблюдавана.

В психологически аспект тази категория пациенти до голяма степен е била сходна с децата с артериална хипотония. В същото време тревожните и депресивните разстройства с екстрасистолия са били изразени много по-леко, хипохондричната фиксация върху състоянието на собственото здраве е била по-малка. Трябва да се отбележи, че въпреки емоционалната лабилност и високото ниво на невротизъм, децата с екстрасистолия са се справяли добре в училище, броят на междуличностните конфликти, които са имали, е бил значително по-малък, отколкото при други видове аритмии.

Класификация на камерната екстрасистола

Камерните екстрасистоли се разделят в зависимост от локализацията им на деснокамерни (най-често от изходния тракт при деца) и левокамерни. Според честотата на поява, камерните екстрасистоли се разделят, както следва: по-малко от 30 на час, 30-100 на час, 100-600 на час, повече от 600 на час (или до 5 на минута), 5-10 на минута, повече от 10 на минута; или до 15 000 на 24 часа и повече от 15 000 на 24 часа. Камерните екстрасистоли с честота на поява повече от 5 на минута (според ЕКГ данни) или повече от 300 на час (според данни от Холтер мониторинг) се считат за чести. Камерната екстрасистола с честота на регистрация над 15 000 на ден според данните от Холтер мониторинг се счита за критична от гледна точка на оценката на вероятността от развитие на вторични аритмогенни промени в миокарда при деца.

По морфология се различават мономорфни камерни екстрасистоли (една морфология на камерния комплекс) и полиморфни (повече от една морфология на камерния комплекс); по плътност на екстрасистолите - единични камерни екстрасистоли и сдвоени (сдвоени); по периодичност - спорадични и редовни; по време на поява и степен на недоносеност - ранни, късни и интерполирани. Като се вземе предвид циркадното представяне, камерните екстрасистоли се класифицират като дневни, нощни и смесени.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на камерна екстрасистолия при деца

Въпросите за лечението на екстрасистолията не са достатъчно развити до момента, те съдържат много спорни въпроси, очевидно поради различни оценки за степента на органично засягане на сърцето при екстрасистолията. На децата обикновено не е необходимо да се предписват антиаритмични лекарства. Терапията трябва да бъде комплексна и дългосрочна. Въпросите за медикаментозното лечение на екстрасистолията са описани достатъчно подробно в специални насоки по детска кардиология. Необходимо е основното лечение да се провежда съгласно правилата за терапия на съответната форма на вегетативна дистония, като се използва целият арсенал от нелекарствени средства (акупунктура, физиотерапия и др.), психотропни и общоукрепващи лекарства, психотерапия.

Деца с камерни екстрасистоли, като правило, не се нуждаят от спешна терапия. Деца с редки камерни екстрасистоли при липса на данни за органично сърдечно заболяване, централни хемодинамични нарушения не се нуждаят от лечение. Те се нуждаят от динамично наблюдение поне веднъж годишно, а при наличие на клинични симптоми се препоръчва холтер мониторинг веднъж годишно. Интервенционално лечение не е показано.

При честа идиопатична камерна екстрасистолия е необходимо да се следи състоянието на централната хемодинамика, промяна в която под формата на намаляване на фракцията на изтласкване и увеличаване на дилатацията на сърдечните кухини се счита за индикация за интервенционално лечение.

Медикаментозното лечение на вагусово-зависими камерни екстрасистоли включва корекция на невровегетативните нарушения. Ако се открият признаци на диастолична дисфункция на миокарда според ехокардиографски данни, нарушения на процеса на реполяризация според ЕКГ или стрес тестове, се препоръчва метаболитна и антиоксидантна терапия. На деца с камерни екстрасистоли на фона на сърдечни заболявания се показва лечение на основното заболяване, корекция на метаболитните нарушения в миокарда, хипокалиемия и хипомагнезиемия.

Показания за интервенционално лечение (радиочестотна катетърна аблация) или антиаритмична терапия (ако радиочестотната катетърна аблация е невъзможна) при деца с камерни екстрасистоли са честите (повече от 15 000 камерни екстрасистоли на ден) екстрасистоли, съпроводени с развитие на аритмогенна дисфункция. Важно е да се използва най-щадящият протокол за радиочестотни ефекти при деца. В непосредствения следоперативен период се препоръчва провеждане на контролно ехокардиографско изследване, Холтер мониторинг. Предпочитание при предписване на антиаритмична терапия се дава на бета-блокерите, те намаляват риска от камерна тахикардия и камерно мъждене, не влошават миокардната функция при кръвоносна недостатъчност. Изборът на антиаритмични лекарства се извършва под контрола на ЕКГ данни и Холтер мониторинг, като се вземат предвид дозите на насищане и циркадният характер на аритмията. Препоръчително е да се изчисли максималният терапевтичен ефект на лекарството, като се вземат предвид периодите от деня, в които камерната екстрасистола е най-изразена. Изключения правят лекарствата с продължително действие и амиодарон. Ако има индикации в анамнезата за възможна връзка между аритмия и инфекциозно заболяване, се прилага еднократен курс на лечение с НСПВС. В случай на добавяне на симптоми на кръвоносна недостатъчност се предписват АСЕ инхибитори.

Прогнозата при деца с камерни екстрасистоли на фона на органично сърдечно заболяване зависи от ефективността на лечението на основното заболяване и степента на контрол на аритмията. Критерии за благоприятна прогноза: мономорфна камерна екстрасистола, потисната от физическо натоварване, хемодинамично стабилна (ефективна), несвързана с органично сърдечно заболяване.