Туберкулоза и стомашно-чревни заболявания

Сред хроничните неспецифични заболявания, съпътстващи белодробната туберкулоза, заболяванията на храносмилателните органи заемат едно от централните места. Най-често това са гастрит, язва на стомаха и дванадесетопръстника, дуоденит. Комбинацията от заболявания създава нови сложни болестни състояния, които са трудни за диагностициране и лечение. Появата на симптоми на дисфункция на храносмилателните органи при пациенти с туберкулоза по време на лечението обикновено се интерпретира като страничен ефект на противотуберкулозните лекарства, което води до късно разпознаване на заболяванията на стомашно-чревния тракт.

Симптоми на заболявания на стомаха и дванадесетопръстника при туберкулоза

Атрофичният гастрит се свързва главно с хронични процеси в белите дробове на пациенти на средна и напреднала възраст. Те се проявяват с тежка слабост, загуба на апетит, астеноневротичен синдром. Оригване, гадене и чувство за пълнота в стомаха са често срещани. Младите хора с новооткрита белодробна туберкулоза и антрални форми на хроничен гастрит са по-склонни да изпитват синдроми на ацидизъм (киселини в стомаха, оригване с киселини, гадене).

Клиничните прояви на хроничния дуоденит са подобни на симптомите на дуоденална язва. Болката, която се появява 1-2 часа след хранене, може да бъде придружена от гадене и оригване. Характерни са вегетативни нарушения.

Значителни трудности при лечението на пациенти с туберкулоза се създават от комбинацията ѝ с пептична язва. При повечето пациенти язвената болест предшества туберкулозата, но при 1/3 от тях тя се развива на неин фон.

Появата на туберкулоза при пациенти с пептична язва се причинява от изразени неврохуморални нарушения и метаболитни нарушения, причинени от чести обостряния. Промените в процесите на абсорбция, витаминния метаболизъм, секреторните и двигателните функции на стомашно-чревния тракт след стомашна резекция намаляват съпротивителните сили на организма и създават предпоставки за развитие на вторично заболяване.

Предразполагащи фактори за образуване на язва при пациенти с белодробна туберкулоза са нарушенията на кръвообращението в стомаха и дванадесетопръстника, развиващата се тъканна хипоксия и хиперкапния, намалената регенеративна способност на лигавицата и локалният имунен дефицит. Значението на функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт е неоспоримо; продължителната употреба на противотуберкулозни лекарства също има неблагоприятен ефект.

Различни нарушения на имунната хомеостаза играят важна роля в патогенезата на туберкулозата, язвената болест и тяхната комбинация, особено при пациенти с изразени симптоми на обостряне на заболяванията, дългосрочен, рецидивиращ ход. Значителната честота на комбинираните заболявания се обяснява не само с патогенетични фактори и неблагоприятния ефект на лекарствата върху стомашно-чревния тракт на пациентите с туберкулоза, но и с разпространението на утежняващи социални и поведенчески фактори сред последните.

Най-опасните периоди по отношение на развитието на белодробна туберкулоза са първите 5-10 години от язвата или периодът непосредствено след нейното хирургично лечение. Стомашната резекция насърчава активирането или развитието на туберкулоза в 2-16% от случаите.

Последователността на развитие на заболяването определя специфичната клинична проява и прогнозата. Първичното заболяване се характеризира с по-голяма тежест на симптомите. Комбинацията във всички случаи влошава протичането и на двете заболявания.

Белодробната туберкулоза, протичаща в комбинация с пептична язва, дори при навременно откриване, се характеризира с тенденция към прогресия, разрушаване на белодробната тъкан и развитие на фибро-кавернозен процес. Прогресията е бавна, но персистираща. Възстановяването се характеризира с образуването на по-изразени остатъчни промени. При пациентите често се определя резистентност на микобактериите към лекарства и лошата им поносимост. Туберкулозата е особено неблагоприятна при първичната си поява, при възрастни хора, в случаи на локализация на улцерозната лезия в стомаха, в комбинация с други хронични заболявания. За туберкулозата при хора, претърпели стомашна резекция, е типична тенденция към бърза прогресия с поява на множество деструктивни промени и бронхогенна дисеминация.

Пептичната язвена болест в комбинация с туберкулоза се среща в два вида. Когато се появи за първи път по време на периоди на обостряне, тя се характеризира с по-тежко протичане с изразени клинични прояви. Водещият симптом е болката в епигастралната област, която се характеризира с интензивност, периодичност, ритъм и е свързана с приема на храна и локализацията на лезията. Ранната болка след хранене под мечовидния израстък с възможно ирадииране зад гръдната кост, в лявата половина на гръдния кош, е типична за язви на кардиалния и субкардиалния отдел на стомаха. Гаденето и оригването са често срещани.

Пароксизмална болка в дясната половина на епигастриума, придружена от гадене, е типична за пилорична язва. Болка в дясната половина на епигастралната област, ирадиираща към гърба, към дясната половина на гръдния кош или десния хипохондриум, е типична за антрална язва и язва на дванадесетопръстника. Болка с различна интензивност се появява 1-3 часа след хранене, на гладно, през нощта. В пика на болката е възможно повръщане. Отбелязва се изразена сезонност на обострянията. Палпацията разкрива резистентност на коремните мускули, точкова болезненост в зоната на проекция на стомаха и дванадесетопръстника.

В случаите на туберкулоза, язвената болест се характеризира с нискосимптомен ход. Болковият синдром и диспептичните симптоми често са слабо изразени. Периодичността на болката и връзката ѝ с приема на храна може да отсъстват. Заболяването често се проявява със симптоми на развити усложнения: кървене, пенетрация, перфорация, перивисцерит, пилорна стеноза, злокачествено заболяване.

При пациенти с комбинация от заболявания най-често се установява повишаване на секреторната функция на стомаха. Въпреки това, в случаите на развитие на язвена болест на фона на туберкулоза в хроничния ѝ ход, по-често се наблюдава нормално или намалено съдържание на солна киселина. Хипокинетичният тип е най-характерен за двигателната функция на стомаха.

Язвената болест е особено неблагоприятна при възрастните хора. Изразените локални трофични промени в лигавицата, забавянето на репаративните процеси причиняват трудно заздравяване на язвените дефекти, а слабата симптоматика на заболяването - късното му диагностициране.

В случаите на комбинирана белодробна туберкулоза и пептична язва, клиничната картина се състои от симптоми и на двете заболявания. Но в по-голяма степен, отколкото при изолирания им ход, се изразяват слабост, нарушения на съня и апетита, вегетативни разстройства и загуба на тегло. По-често в процеса участват и други органи и системи.

Характеристики на диагностиката на заболявания на стомаха и дванадесетопръстника при туберкулоза

Пациентите с пептична язва и тези, претърпели стомашна резекция, са изложени на риск от туберкулоза и подлежат на внимателно клинично наблюдение с ежегодно флуорографско изследване. Ако развият симптоми на интоксикация или респираторни симптоми, храчките трябва да бъдат изследвани за Mycobacterium tuberculosis и е необходимо рентгеново изследване на белите дробове.

За ранно откриване на стомашно-чревни заболявания при пациенти с туберкулоза, анамнезата и данните от обективния преглед се анализират внимателно. При наличие на индикация за дисфункция на храносмилателните органи или съмнение за развитие на патологичен процес в тях се провежда целенасочен преглед.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечение на туберкулоза при заболявания на стомашно-чревния тракт

За ефективно лечение на пациенти с комбинирани процеси е необходимо преди всичко да се елиминира обострянето на стомашно-чревното заболяване и да се осигури възможност за непрекъсната, дългосрочна, пълноценна противотуберкулозна терапия. Това може да се постигне чрез спазване на основните принципи на комплексното лечение:

• Гастроентерологичните заболявания, свързани с туберкулоза, не са противопоказание за прилагането на противотуберкулозни лекарства;
• лечението трябва да отчита индивидуалните характеристики на пациента, да бъде цялостно и да включва както противотуберкулозни лекарства, така и терапия за стомашно-чревни заболявания;
• режимът на лечение се разработва, като се вземат предвид формата, стадият, фазата и разпространението на процеса, функционалното състояние на органите и системите, естеството на абсорбцията и метаболизма на лекарствата, лекарствената резистентност, наличието на усложнения и други съпътстващи заболявания;
• по време на периоди на обостряне на заболяванията лечението се провежда в болнични условия;
• В случай на обостряне на стомашно-чревни заболявания, трябва да се даде предимство на парентерално (интрамускулно, интравенозно, интратрахеално, интракавернозно, ректално) приложение на противотуберкулозни лекарства. Тежките нарушения в процесите на абсорбция по време на обостряне на пептична язва и стомашна резекция налагат използването на парентерални методи за приложение на противотуберкулозни лекарства, създавайки високи концентрации в кръвта и огнищата на туберкулозни лезии;
• препоръчително е да се предписват лекарства, които едновременно имат положителен ефект върху всяко от комбинираните заболявания;
• По време на ремисия на гастродуоденални заболявания, противотуберкулозната терапия се провежда с помощта на общоприети методи; възможно е амбулаторно лечение;
• При пациенти в периоди на обостряне на заболяванията, ако е възможно, трябва да се избягват обширни хирургични интервенции.

Противотуберкулозната терапия се провежда в съответствие с основните принципи.

Страничните ефекти на противотуберкулозните лекарства се развиват главно, когато се използват в периоди на обостряне на стомашно-чревни заболявания и при употреба на лекарства, които дразнят лигавицата.

Канамицин, стрептомицин и метазид имат най-малко странични ефекти върху стомаха. Етамбутолът причинява коремна болка и диспептични разстройства в 3% от случаите: изониазид и фтивазид - в 3-5%. Рифампицин, тиоацетазон - в 6-10%. Пиразинамид - в 12%.

Цели на лечението на стомашно-чревни заболявания:

• облекчаване на симптомите на обостряне на заболяването, потискане на активното възпаление на стомашната лигавица и дванадесетопръстника, заздравяване на улцерозни лезии;
• предотвратяване на обостряния, усложнения и рецидиви на заболявания.

Правилно проведената терапия позволява облекчаване на обострянето на гастродуоденално заболяване в рамките на 1,5-2 месеца. Основата на комплексната терапия е:

• режим, който създава психически и функционален мир;
• диета;
• медикаментозни и немедикаментозни лечения;
• спа лечение:
• диспансерно наблюдение.

По време на периода на обостряне на заболяванията, на пациента се предписва полу-легло почивка в продължение на 7-10 дни; частично хранене пет пъти на ден, механично, термично и химически щадящо. Диетата се разширява постепенно, но дори и във фазата на ремисия е необходимо да се спазва режимът на частично хранене с изключване на пикантни, пушени, пържени храни, богати бульони.

В случай на развитие на функционални нарушения на пост-резекционния синдром в следоперативния период, терапевтичното хранене трябва да бъде физиологично пълноценно, но не и механично щадящо. Трябва да се избягват млечни продукти, сладкиши и дразнещи храни.

Основното значение в развитието на гастродуоденит и пептична язва понастоящем се отдава на инфекцията с Helicobacter pylori. Възпалението, произтичащо от въздействието на тези бактерии, намалява резистентността на стомашната и дуоденалната лигавица, създавайки предпоставки за засилване на ендогенните фактори на агресия (прекомерно образуване на киселина и пепсин, повишаване на концентрацията на водородни йони с обратната им дифузия). Последицата е нарушаване на лигавичната бариера, кръвообращението и антродуоденалната киселинна бариера. H. pylori се открива при гастрит и пептична язва в 90-100% от случаите. Микроорганизмът персистира в организма на хората за дълъг период, причинявайки възпалителни промени, а при подходящи условия - и рецидиви на язвения процес.

Предразполагащите фактори за развитието на стомашно-чревни заболявания включват:

• наследственост;
• хранително отравяне;
• нарушения в ритъма и качеството на храненето;
• дългосрочна употреба на лекарства;
• неврорефлексни ефекти върху стомаха и дванадесетопръстника от други органи и системи;
• невропсихическо и физическо претоварване.

Основата на основната лекарствена терапия са антиацидите и антисекреторните лекарства. Те включват предимно антиациди. Те се характеризират с бърз, но много краткотраен ефект, така че се използват като симптоматични средства (за облекчаване на болка и диспептични разстройства). Препоръчват се неабсорбиращи се антиациди (магнезиев хидроксид, алуминиев фосфат, гастал, гастрофарм и др.). Те имат също обгръщащ, адсорбиращ и известен репаративен ефект.

Използват се следните антисекреторни лекарства: H2-рецепторни блокери _{ранитидин} (150 mg 2 пъти дневно); фамотидин (20 mg 2 пъти дневно). Те потискат производството на солна киселина, пепсин; увеличават производството на стомашна слуз, секрецията на бикарбонати, подобряват микроциркулацията в лигавицата и нормализират гастродуоденалната подвижност.

Най-ефективни в момента се считат инхибиторите на протонната помпа; омепразол (20-40 mg); пантопразол (40-80 mg); лансопразол (30 mg). Тяхната антисекреторна активност се поддържа в продължение на 18 часа, което позволява употребата на лекарства веднъж дневно. В допълнение към антисекреторното, тази група лекарства има и известно антибактериално действие, засилвайки активността на „анти-Helicobacter“ лекарствата.

„Анти-Хеликобактерна“ терапия е вторият компонент на лечението. Ерадикацията на H. pylori с помощта на адекватни антибактериални лекарства насърчава регресията на възпалителните и улцерозни промени в стомашно-чревната лигавица, възстановяването на защитните ѝ свойства и предотвратява усложнения и рецидиви. Основният списък с лекарства с анти-Хеликобактерно действие включва метронидазол (500 mg 3 пъти дневно); бисмут трикалиев дицитрат (120 mg 4 пъти дневно); кларитромицин (250-500 mg 2 пъти дневно); амоксицилин (500 mg 3 пъти дневно); тетрациклин (500 mg 4 пъти дневно).

Препоръчва се използването на 7-дневни варианти за тройна ерадикационна терапия с включване на бисмут трикалиев дицитрат, метронидазол и тетрациклин (класическа тройна терапия) и варианти с едно антисекреторно лекарство в комбинация с антибиотик и метронидазол. При недостатъчна ефективност или усложнения на протичането на заболяването се използва 7-10-дневен четирикомпонентен режим на лечение (антисекреторно лекарство, бисмут трикалиев дицитрат, антибиотик, метронидазол). По-нататъшното лечение продължава с едно антисекреторно лекарство в половин доза, докато язвената лезия се заздравее, обострянето на туберкулозния процес се елиминира и е възможно приемане на противотуберкулозни лекарства през устата.

Режимът на лечение на гастродуоденално заболяване при пациент с белодробна туберкулоза се определя във всеки отделен случай, като се вземат предвид лекарственото натоварване и тежестта на гастрита или язвената болест. В случай на благоприятен ход, краткотрайни и редки обостряния, малки улцерозни дефекти се използват лекарства с по-малка антисекреторна активност. В случаи на изразени клинични симптоми, големи улцерозни дефекти и при наличие на усложнения е препоръчително да се използват лекарства с дългосрочен антисекреторен ефект в комбинация с най-ефективните анти-Helicobacter средства.

Ефективността на лечението трябва да бъде потвърдена чрез ендоскопско изследване с таргетна биопсия и установяване на ерадикация на H. pylori.

Фундаментално различен подход към лечението на хроничен гастрит със секреторна недостатъчност. В тази форма се използва следното:

• средства за заместителна терапия (натурален стомашен сок, бетаин + пепсин и др.);
• лекарства, които стимулират секреторната функция на стомаха (инсулин, аминофилин, калциеви препарати);
• лекарства, които повлияват тъканния метаболизъм, трофиката и процесите на регенерация на лигавицата (натриев нуклеинат, ензими, витамини); в случаи на мегалобластна анемия - витамини B12 _, хидроксокобаламин, цианокобаламин.

Лечението в санаториум е показано за пациенти с ремисия или състояние на затихващо обостряне на туберкулоза и стомашно-чревни заболявания.

Лечение е възможно и при заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, които са диагностицирани за първи път в санаториума, с нискосимптомно протичане, неусложнено протичане и малък язвав дефект.

Санаториалното лечение е насочено към консолидиране на постигнати по-рано резултати, мобилизиране на адаптивните възможности на организма, повишаване на работоспособността и завършване на подготовката на пациента за активна професионална дейност.

По време на периода на диспансерно наблюдение преди провеждане на профилактично противотуберкулозно лечение е препоръчително да се предпише хранителен режим, антиациди и репаранти.