Туберкулинова диагностика

Туберкулинодиагностиката е набор от диагностични тестове за определяне на специфична сенсибилизация на организма към Mycobacterium tuberculosis с помощта на туберкулин - автоклавиран филтрат от култури на Mycobacterium tuberculosis. Туберкулинът се класифицира като непълен антиген - хаптен, който не е способен да причини заболяване или да развие имунитет към него, но предизвиква специфичен отговор, свързан със забавен тип алергия. В същото време туберкулинът има висока специфичност, действайки дори в много големи разреждания. Появата на специфична реакция към туберкулин е възможна само при условие на предварителна сенсибилизация на организма към Mycobacterium в резултат на спонтанна инфекция или BCG ваксинация.

По химичен състав туберкулинът е сложен препарат, съдържащ туберкулопротеини, полизахариди, липиди, нуклеинови киселини, стабилизатори и антисептици. Биологичната активност на туберкулина, осигурена от туберкулопротеина, се измерва в туберкулинови единици (TU) и се стандартизира спрямо националния стандарт. Националният стандарт, от своя страна, трябва да се сравни с международния стандарт. В международната практика се използва PPD-S (туберкулин Зайберт или стандартен туберкулин).

В момента в страната се произвеждат следните форми на PPD-L (домашно пречистен туберкулин на Линникова):

• пречистен течен туберкулозен алерген в стандартно разреждане (пречистен туберкулин в стандартно разреждане) е готов за употреба туберкулин, използван за масова и индивидуална туберкулинова диагностика;
• Туберкулозен алерген, пречистен сух за кожно, подкожно и интрадермално приложение (сух пречистен туберкулин) - прахообразен препарат (разтварящ се в предоставения разтворител), използван за индивидуална туберкулинова диагностика и за туберкулинова терапия само в противотуберкулозни заведения.

Целта на теста Манту

Ако човешкият организъм е предварително сенсибилизиран към Mycobacterium tuberculosis (чрез спонтанна инфекция или в резултат на BCG ваксинация), тогава в отговор на въвеждането на туберкулин възниква специфична реакция на отговор, която се основава на механизма на DTH. Реакцията започва да се развива 6-8 часа след въвеждането на туберкулин под формата на възпалителен инфилтрат с различна тежест, клетъчната основа на който са лимфоцити, моноцити, макрофаги, епителиоидни и гигантски клетки. Механизмът на задействане на DTH е взаимодействието на антигена (туберкулин) с рецептори на повърхността на ефекторните лимфоцити, което води до освобождаване на медиатори на клетъчния имунитет, включващи макрофагите в процеса на разрушаване на антигена. Някои клетки умират, освобождавайки протеолитични ензими, които имат увреждащ ефект върху тъканите. Други клетки се натрупват около лезиите. Времето за развитие и морфологията на реакциите при всякакви методи на приложение на туберкулин не се различават съществено от тези при интрадермално приложение. Пикът на DTH реакцията е 48-72 часа, когато нейният неспецифичен компонент е минимален, а специфичният достига своя максимум.

Туберкулинова диагностика се разделя на масова и индивидуална.

Целта на масовата туберкулинодиагностика е да се скринира населението за туберкулоза. Задачите на масовата туберкулинодиагностика:

• идентифициране на деца и юноши с туберкулоза;
• идентифициране на лица с риск от развитие на туберкулоза за последващо наблюдение от фтизиатър (лица, заразени с туберкулозни микобактерии за първи път с „завой“ в туберкулиновите тестове, с повишаване на туберкулиновите тестове, с хиперергични туберкулинови тестове, с туберкулинови тестове, които са на умерено и високо ниво за дълго време), ако е необходимо - за превантивно лечение;
• подбор на деца и юноши за реваксинация с БЦЖ;
• определяне на епидемиологични показатели за туберкулоза (процент на заразяване на населението, годишен риск от инфекция).

За масова туберкулинова диагностика се използва само тестът на Манту с 2 ТЕ, като се използва само пречистен туберкулин в стандартно разреждане.

За да се подберат деца и юноши за реваксинация с BCG, се провежда тест на Манту с 2 TE, съгласно календара на превантивните ваксинации, в декретираните възрастови групи на 7 години (нулев и първи клас на средното училище) и на 14 години (осми и девети клас). Реваксинацията се извършва на предварително неинфектирани, клинично здрави лица с отрицателна реакция на теста на Манту.

Индивидуалната туберкулинова диагностика се използва за провеждане на индивидуални прегледи. Целите на индивидуалната туберкулинова диагностика са:

• диференциална диагноза на постваксинална и инфекциозна алергия (ПВА);
• диагностика и диференциална диагностика на туберкулоза и други заболявания;
• определяне на „прага“ на индивидуалната чувствителност към туберкулин;
• определяне на активността на туберкулозния процес;
• оценка на ефективността на лечението.

При провеждане на индивидуална туберкулинова диагностика се използват различни туберкулинови тестове с кожно, интрадермално, подкожно приложение на туберкулин. За различни туберкулинови тестове се използва както пречистен туберкулин в стандартно разреждане (пречистен туберкулозен алерген в стандартно разреждане), така и сух пречистен туберкулин (пречистен сух туберкулозен алерген). Пречистеният туберкулин в стандартно разреждане може да се използва в противотуберкулозни заведения, детски клиники, болници за соматични и инфекциозни заболявания. Сухият пречистен туберкулин е одобрен за употреба само в противотуберкулозни заведения (противотуберкулозен диспансер, туберкулозна болница и санаториум).

Техника на изследване и оценка на резултатите

Туберкулиновите PPD-L препарати се прилагат в човешкото тяло кожно, интрадермално и подкожно. Пътят на приложение зависи от вида на туберкулиновия тест.

Градуиран кожен тест на Гринчар и Карпиловски

GKP е кожен туберкулинов тест със 100%, 25%, 5% и 1% туберкулинови разтвори. За да се получи 100% туберкулинов разтвор, 2 ампули сух пречистен туберкулин PPD-L се разреждат последователно в 1 ml разтворител и от получения 100% разтвор се приготвят последващи туберкулинови разтвори. За да се получи 25% разтвор, от ампула със 100% разтвор се изтегля 1 ml с помощта на стерилна спринцовка и се излива в стерилен сух флакон. С помощта на друга стерилна спринцовка се добавят 3 ml разтворител, флаконът се разклаща добре и се получават 4 ml 25% туберкулинов разтвор. За да се получи 5% туберкулинов разтвор, от флакон с 25% разтвор се изтегля 1 ml с помощта на стерилна спринцовка и се прехвърля в друг стерилен сух флакон, след което се добавят 4 ml разтворител, разклаща се и се получават 5 ml 5% туберкулинов разтвор и др.

Върху суха кожа на вътрешната повърхност на предмишницата, предварително третирана със 70% разтвор на етилов алкохол, със стерилни пипети се нанасят капка по капка туберкулин с различна концентрация (100%, 25%, 5%, 1%), така че концентрацията на туберкулин да намалява от лакътната гънка в дистална посока. Под капката с 1% разтвор на туберкулин се нанася капка разтворител без туберкулин като контрола. Използват се отделни маркирани пипети за всеки разтвор на туберкулин и за контролата. Кожата на предмишницата се разтяга отдолу с лявата ръка, след което се нарушава целостта на повърхностните слоеве на кожата с писалка за едра шарка във формата на драскотина с дължина 5 мм, начертана през всяка капка по посока на надлъжната ос на ръката. Скарификацията се извършва първо чрез капка разтворител, след това последователно през 1%, 5%, 25% и 100% разтвори на туберкулин, като след всяка скарификация туберкулинът се втрива 2-3 пъти с плоската страна на писалката, за да може препаратът да проникне в кожата. Предмишницата се оставя отворена за 5 минути, за да изсъхне. За всеки обект се използва отделна стерилна писалка. На мястото на скарификация се появява бял ръб, което показва, че има достатъчно време за абсорбиране на туберкулина. След това останалият туберкулин се отстранява със стерилен памук.

GCP се оценява съгласно Н. А. Шмелев след 48 часа. Разграничават се следните реакции към GCP:

• анергична реакция - липса на отговор към всички туберкулинови разтвори;
• неспецифична реакция - леко зачервяване на мястото на приложение на 100% туберкулинов разтвор (изключително рядко);
• нормергична реакция - умерена чувствителност към високи концентрации на туберкулин, липса на реакция към 1% и 5% туберкулинови разтвори:
• хиперергична реакция - реакции към всички концентрации на туберкулин, размерът на инфилтратите се увеличава с увеличаване на концентрацията на туберкулин, възможни са везикуло-некротични промени, лимфангит и скрининг;
• изравнителна реакция - приблизително еднакъв размер на инфилтрата за всички концентрации на туберкулин, високите концентрации на туберкулин не предизвикват адекватен отговор;
• парадоксална реакция - по-слаба реакция към високи концентрации на туберкулин, по-интензивни реакции към ниски концентрации на туберкулин.

Изравнителните и парадоксалните реакции се наричат още неадекватни реакции към GKP. Понякога неадекватните реакции към GKP се наричат хиперергични реакции.

ГКП има диференциално-диагностична стойност при определяне на естеството на туберкулиновата алергия. Постваксиналната ГРТ се характеризира с нормергични адекватни реакции, докато при ИА реакцията към ГКП може да бъде хиперергична, изравнителна или парадоксална. В ранния период на първичната инфекция („завой“), протичащ с функционални промени, се наблюдават парадоксални, изравнителни реакции.

При практически здрави деца, които успешно са преживели първичната туберкулозна инфекция, ГКП може да бъде и нормергичен.

ГКП е от голямо значение за диференциалната диагноза на туберкулозата и други заболявания, за определяне на активността на туберкулозния процес. При пациенти с активна туберкулоза по-често се наблюдават хиперергични, изравнителни и парадоксални реакции. Тежката туберкулоза може да бъде съпроводена с енергични реакции.

Намаляването на чувствителността към туберкулин според данните от GKP (преход от хиперергични реакции към нормергични, от неадекватни към адекватни, от енергични към положителни нормергични) при пациенти с туберкулоза на фона на антибактериално лечение показва нормализиране на реактивността на организма и ефективността на терапията.

Интрадермален тест с различни разреждания на туберкулин

Първоначалният туберкулинов разтвор се приготвя чрез смесване на ампула сух пречистен туберкулин PPD-L (50 хиляди TU) с ампула разтворител; получава се основно разреждане на туберкулин - 50 хиляди TU в 1 ml. Препаратът трябва да се разтваря в продължение на 1 минута, докато разтворът стане бистър и безцветен. Първото разреждане на туберкулин се приготвя чрез добавяне на 4 ml разтворител към ампулата с основното разреждане (получава се 1000 TU в 0,1 ml разтвор). Второто разреждане на туберкулин се приготвя чрез добавяне на 9 ml разтворител към 1 ml от първото разреждане (получава се 100 TU в 0,1 ml разтвор). Всички следващи разреждания на туберкулин (до 8-мо) се приготвят по подобен начин. По този начин, разрежданията на туберкулин съответстват на следните дози туберкулин в 0,1 ml разтвор: 1-во разреждане - 1000 TE, 2-ро - 100 TE, 3-то - 10 TE, 4-то - 1 TE, 5-то - 0,1 TE, 6-то - 0,01 TE, 7-мо - 0,001 TE, 8-мо - 0,0001 TE.

Пробата на Манту с различни разреждания на туберкулин се провежда по същия начин, както пробата с 2 TE. За всяко разреждане се използва отделна спринцовка и игла. На едната предмишница се провежда проба с две разреждания на туберкулин на разстояние 6-7 см едно от друго. В същото време може да се направи трета проба с друго разреждане на туберкулин на другата предмишница. Пробата се оценява след 72 часа:

• отрицателна реакция - липса на папула и хиперемия, наличие само на убодна реакция (0-1 мм);
• съмнителна реакция - папула по-малка от 5 мм или хиперемия от всякакъв размер;
• положителна реакция - папула 5 мм или повече.

Титруването (определяне на прага на чувствителност към туберкулин) се извършва при постигане на положителна реакция към най-малкото разреждане на туберкулин. Положителните реакции към високи разреждания на туберкулин с дози от 0,1 TB, 0,01 TE и др. показват висока степен на сенсибилизация на организма и обикновено съпътстват активна туберкулоза. Отрицателна реакция към 100 TE при по-голямата част от пациентите с вероятност от 97-98% ни позволява да отхвърлим диагнозата туберкулоза или да изключим инфекциозния характер на алергията.

При по-голямата част от пациентите и инфектираните индивиди се открива само локална реакция към туберкулин при провеждане на кожни и интрадермални туберкулинови проби. В изолирани случаи се наблюдават общи реакции към пробата на Манту с 2 ТЕ. Такива пациенти подлежат на щателно клинично и рентгенологично изследване. Фокални реакции се наблюдават още по-рядко.

Подкожна туберкулинова проба на Кох

Подкожната туберкулинова проба на Кох е подкожно инжектиране на туберкулин.

В педиатричната практика, тестът на Кох най-често започва с 20 TE. За тази цел се инжектира подкожно 1 ml пречистен туберкулин в стандартно разреждане или 0,2 ml от 3-то разреждане на сух пречистен туберкулин, без да се взема предвид предварителното проучване на прага на чувствителност към туберкулин.

Редица автори препоръчват първата доза от 20 ТЕ за пробата на Кох в случай на нормергична проба на Манту с 2 ТЕ и отрицателна или слабо положителна реакция към 100% туберкулинов разтвор в GKP. В случай на отрицателна реакция към пробата на Кох с 20 ТЕ, дозата се увеличава до 50 ТЕ и след това до 100 ТЕ. При деца с хиперергични реакции към пробата на Манту с 2 ТЕ, пробата на Кох започва с въвеждането на 10 ТЕ.

В отговор на теста на Кох се развиват локални, общи и фокални реакции.

• На мястото на инжектиране на туберкулин възниква локална реакция. Реакцията се счита за положителна, когато размерът на инфилтрата е 15-20 мм. Без обща и фокална реакция, тя е малко информативна.
• Фокална реакция - промени след въвеждането на туберкулин във фокуса на туберкулозната лезия. Наред с клиничните и рентгенологичните признаци, препоръчително е да се изследват храчки, бронхиални промивки преди и след въвеждането на туберкулин. Положителната фокална реакция (засилване на клиничните симптоми, засилено перифокално възпаление при рентгенологично изследване, поява на бактериална екскреция) е важна както при диференциалната диагноза на туберкулозата с други заболявания, така и при определяне на активността на туберкулозния процес.
• Общата реакция се проявява във влошаване на състоянието на организма като цяло (телесна температура, клетъчен и биохимичен състав на кръвта).
  • Температурната реакция се счита за положителна, ако има повишаване на телесната температура с 0,5 °C в сравнение с максималната преди подкожното приложение на туберкулин (препоръчително е термометрията да се провежда на всеки 3 часа 6 пъти дневно в продължение на 7 дни - 2 дни преди теста и 5 дни след теста). При по-голямата част от пациентите повишаване на телесната температура се наблюдава на 2-рия ден, въпреки че е възможно по-късно повишаване на 4-5-ия ден.
  • Тридесет минути или един час след подкожно приложение на туберкулин се наблюдава намаляване на абсолютния брой еозинофили (тест на Ф. А. Михайлов). След 24-48 часа СУЕ се увеличава с 5 mm/h, броят на лентовидните неутрофили с 6% или повече, съдържанието на лимфоцити намалява с 10%, а на тромбоцити с 20% или повече (тест на Бобров).
  • След 24-48 часа след подкожно приложение на туберкулин, албумин-глобулиновият коефициент намалява поради намаляване на съдържанието на албумин и увеличаване на α _1-, α _2- и γ-глобулините (протеин-туберкулинов тест на Рабухин-Йофе). Този тест се счита за положителен, когато показателите се променят с поне 10% от първоначалното ниво.

Алтернативни методи

В допълнение към туберкулините, използвани in vivo, са създадени препарати за употреба in vitro, за чието производство се използват туберкулини или различни микобактериални антигени.

За откриване на антитела срещу Mycobacterium tuberculosis се произвежда диагностикум, еритроцитен туберкулозен антиген сух, - овчи еритроцити, сенсибилизирани с фосфатиден антиген. Диагностикумът е предназначен за провеждане на реакция на индиректна хемаглутинация (ИХА) с цел откриване на специфични антитела към антигени на Mycobacterium tuberculosis. Този имунологичен тест се използва за определяне на активността на туберкулозния процес и за мониторинг на лечението. Ензимно-имунологична тестова система е предназначена и за определяне на антитела срещу Mycobacterium tuberculosis в кръвния серум на пациенти - набор от съставки за провеждане на ELISA. Използва се за лабораторно потвърждаване на диагнозата туберкулоза с различна локализация, оценка на ефективността на лечението и вземане на решение за назначаване на специфична имунокорекция. Чувствителността на ELISA за туберкулоза е ниска, тя е 50-70%, специфичността е по-малка от 90%, което ограничава използването му и не позволява използването на тестовата система за скрининг на туберкулозна инфекция.

PCR тестови системи се използват за откриване на микобактерии.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Противопоказания за теста на Манту

Противопоказания за теста на Манту с 2 TE:

• кожни заболявания, остри и хронични инфекциозни и соматични заболявания (включително епилепсия) по време на обостряне;
• алергични състояния, ревматизъм в остра и подостра фаза, бронхиална астма, идиосинкразия с изразени кожни прояви по време на обостряне;
• карантина за детски инфекции в детски групи;
• интервал по-малък от 1 месец след други превантивни ваксинации (DPT, ваксинация срещу морбили и др.).

В тези случаи, пробата на Манту се провежда 1 месец след изчезването на клиничните симптоми или веднага след отмяната на карантината.

Няма абсолютни противопоказания за кожни и интрадермални туберкулинови тестове. Не се препоръчва провеждането им по време на периоди на обостряне на хронични алергични заболявания, ексфолиативен дерматит, пустуларни кожни заболявания или по време на остри респираторни инфекции.

Подкожното приложение на туберкулин е нежелателно при пациенти с активен ревматичен процес, особено със сърдечни заболявания, и по време на обостряне на хронични заболявания на храносмилателните органи.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори, влияещи върху резултата от теста на Манту

Интензивността на туберкулиновата реакция зависи от много фактори. Децата имат по-висока чувствителност към туберкулин, отколкото възрастните. При тежки форми на туберкулоза ( менингит, милиарна туберкулоза, казеозна пневмония ) често се наблюдава ниска чувствителност към туберкулин поради силно потискане на реактивността на организма. Някои форми на туберкулоза ( очна туберкулоза, кожна туберкулоза), напротив, често са съпроводени с висока чувствителност към туберкулин.

Интензивността на реакцията към 2 ТЕ зависи от честотата и множествеността на реваксинациите срещу туберкулоза. Всяка следваща реваксинация води до повишаване на чувствителността към туберкулин. От своя страна, намаляването на честотата на реваксинациите на BCG води до намаляване на броя на положителните резултати за теста на Манту с 2 пъти, хиперергичните - със 7 пъти. По този начин, отмяната на реваксинациите помага да се установи истинското ниво на инфекция на деца и юноши с туберкулозни микобактерии, което от своя страна позволява пълно покритие на юношите с реваксинация на BCG в рамките на необходимия срок.

Беше установена зависимостта на интензитета на реакцията на Манту от размера на следваксиналния белег на BCG. Колкото по-голям е следваксиналният белег, толкова по-висока е чувствителността към туберкулин.

При хелминтни инвазии, хипертиреоидизъм, остри респираторни заболявания, вирусен хепатит, хронични огнища на инфекция, чувствителността към туберкулин е повишена. Освен това, до 6-годишна възраст, IA (GTH) е по-интензивно изразена при по-големи деца.

Повишена чувствителност към туберкулин се наблюдава при провеждане на проба Манту в рамките на 1 ден до 10 месеца след ваксинации срещу детски инфекции (DPT, DPT-M, ADS-M, ваксини срещу морбили, паротит). Предходно отрицателните реакции стават съмнителни и положителни, а след 1-2 години отново стават отрицателни. Следователно, туберкулиновата диагностика се планира или преди превантивните ваксинации срещу детски инфекции, или не по-рано от 1 месец след ваксинациите.

По-слабо изразени реакции към туберкулин се регистрират през лятото. Интензивността на туберкулиновите реакции намалява при трескави състояния, онкологични заболявания, вирусни детски инфекции, по време на менструация и по време на лечение с глюкокортикоидни хормони и антихистамини.

Оценката на резултатите от туберкулиновия тест може да бъде трудна в райони, където е широко разпространена ниската чувствителност към туберкулин, причинена от атипични микобактерии. Различията в антигенната структура на различните видове микобактерии причиняват различна степен на кожни реакции при използване на различни антигени. При провеждане на диференциален тест с различни видове туберкулин, най-изразените реакции се предизвикват от туберкулин, приготвен от вида микобактерии, с които е заразен организмът. Такива препарати обикновено се наричат сенситини.

Отрицателна реакция към туберкулин се нарича туберкулинова анергия. Възможна е първична анергия - липса на реакция към туберкулин при незаразени индивиди, както и вторична анергия, развиваща се при заразени индивиди. Вторичната анергия, от своя страна, може да бъде положителна (като вариант на биологично лечение на туберкулозна инфекция или състояние на имуноанергия, наблюдавано например в случай на „латентен микробизъм“) и отрицателна (при тежки форми на туберкулоза). Вторична анергия се среща също при лимфогрануломатоза, саркоидоза, много остри инфекциозни заболявания (морбили, рубеола, мононуклеоза, магарешка кашлица, скарлатина, коремен тиф и др.), при витаминен дефицит, кахексия, неоплазми.

Децата и юношите с хиперергична чувствителност към туберкулин, въз основа на резултатите от масовата туберкулинодиагностика, са групата с най-голям риск от туберкулоза и изискват най-задълбочен преглед от фтизиатър. Наличието на хиперергична чувствителност към туберкулин най-често се свързва с развитието на локални форми на туберкулоза. При туберкулинова хиперергия рискът от туберкулоза е 8-10 пъти по-висок, отколкото при нормергични реакции. Особено внимание трябва да се обърне на деца, заразени с Mycobacterium tuberculosis, с хиперергични реакции и контакт с пациенти с туберкулоза.

Във всеки отделен случай е необходимо да се проучат всички фактори, влияещи върху чувствителността към туберкулин, което е от голямо значение за поставяне на диагноза, избор на правилна медицинска тактика, метод за управление на пациента и лечение.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]