Туберкулоза на окото

Честотата на туберкулозните лезии сред всички очни заболявания, според различни автори, варира от 1,3 до 5%. Делът на очната туберкулоза се увеличава значително в групата на възпалителните заболявания на съдовата мембрана (увеит), въпреки че колебанията също са значителни: от 6,8 до 63%.

Между 1975 и 1984 г. честотата на очната туберкулоза е намаляла с повече от 50%. В структурата на извънбелодробната туберкулоза туберкулозните очни лезии заемат 2-ро-3-то място. През последното десетилетие темпът на намаляване на честотата на зрителната туберкулоза, както и на извънбелодробната туберкулоза като цяло, е спрял, а в някои региони на Русия, започвайки от 1989 г., е отбелязано увеличение на този показател. Анализ на резултатите от проучване на хора, новодиагностицирани с очна туберкулоза в 23 територии на Русия, показа, че традиционната представа за медицинския и социален статус на пациент с респираторна туберкулоза, обикновено свързана с асоциални слоеве от населението, не съответства на тази в случаите на очна туберкулоза. Туберкулозните лезии на зрителния орган се срещат в повечето случаи при млади и хора на средна възраст, по-често при жени, жители на градове или жители на голям град, със задоволителни жилищни и битови условия, със среден доход, измежду служители или квалифицирани работници, без лоши навици, страдащи от съпътстващи заболявания. По-голямата част от пациентите с очна туберкулоза (97,4%) се идентифицират чрез търсене на помощ. Същевременно се отбелязва висок дял на специфични процеси, диагностицирани в късни стадии на развитие - 43,7%. Този факт косвено показва, че в началото на проявите на обща туберкулозна инфекция са пропуснати специфични очни лезии. Трябва също да се отбележи, че в млада възраст туберкулозният хориоретинит се открива значително по-често (повече от 2,5 пъти) - като правило, в ранния стадий на заболяването, а след 50 години - преден увеит, като сред тях по-често се наблюдават напреднали процеси. Това се дължи на особеностите на откриване на очна туберкулоза в различните възрастови категории в зависимост от преобладаващата локализация на възпалението и от наша гледна точка показва необходимостта от насочване на максимални усилия за откриване на туберкулозни лезии при деца, юноши и млади хора.

Туберкулоза на хороидеята на очната ябълка (туберкулозен увеит)

Началото на заболяването обикновено е слабо и често асимптоматично. Възпалителният процес е муден, торпиден, без изразен болков синдром, но може да се изостри в случаи на алергичен компонент (който се наблюдава по-често при юноши и млади хора) и/или вторична инфекция. Клиничната картина на хематогенния туберкулозен увеит се характеризира с изразен полиморфизъм, така че е трудно да се идентифицират строго патогномонични признаци на заболяването.

Въз основа на преобладаващата локализация, туберкулозният увеит може да бъде разделен на 4 групи:

• преден увеит;
• периферен увеит (заден циклит, парс планит, междинен увеит);
• хориоретинит;
• генерализиран увеит (панувеит).

Лезиите на други мембрани на окото при хематогенна туберкулоза на очите възникват вторично спрямо една или друга локализация на специфично възпаление в съдовата мембрана, поради което едва ли е препоръчително да се разграничават в отделни, независими форми.

При изучаване на клиничната картина на всяко вътреочно заболяване, човек трябва да започне с търсене на оригиналния, така наречен „първичен“ фокус в хороидеята.

В повечето случаи увеалният процес е ясно изразен и лесно се открива по време на офталмологичен преглед на болното око.

Туберкулозни лезии на помощните органи на окото и костната орбита. Туберкулозните заболявания на кожата на клепачите са рядкост в днешно време, диагнозата се установява от дерматолог въз основа на хистологични или бактериологични изследвания. Процесът може да протече в следните форми: туберкулозен лупус, туберкулозна язва на кожата на клепача, скрофулодермия на клепача, милиарна туберкулоза на кожата на лицето. Туберкулоза на конюнктивата. Заболяването е едностранно, не предизвиква субективни усещания, освен ако не се присъедини вторична инфекция. В конюнктивата на хрущяла на горния клепач или преходната гънка на долния клепач се появява група сивкави възли, които могат да се слеят. След 3-4 седмици те могат да се улцерират и да образуват дълбока язва с неравно дъно, покрита с мазен налеп. Улцерираната повърхност гранулира бавно, персистира с месеци. В някои случаи около нодулите се образува плътна фиброзна капсула, перифокалното възпаление е слабо изразено, образуванието наподобява халазион или неоплазма. В този случай диагнозата се установява въз основа на хистологично изследване. Туберкулозният дакриоаденит се характеризира с уголемена и плътна жлеза без болка и явни признаци на възпаление. Това обстоятелство може да доведе до погрешна диагноза на неоплазма на слъзната жлеза. Заболяването, като правило, протича на фона на туберкулоза на периферните лимфни възли, което може да помогне при диференциалната диагноза.

Туберкулозният дакриоцистит се среща по-често при деца и възрастни хора и може да се развие самостоятелно (с първична туберкулозна инфекция) или в резултат на разпространението на специфично възпаление от кожата на клепачите или конюнктивата. В областта на слъзния сак се определят хиперемия на кожата, подуване на тестообразна консистенция на памук; секретът е оскъден; промивната течност преминава в носа, тъй като разпадащите се гранулации не блокират напълно лумена на слъзния сак. Понякога се образува фистула, което прави възможно провеждането на бактериологични изследвания. Контрастната рентгенография на слъзните канали разкрива дефекти в пълненето поради наличието на туберкулозни туберкули и гранулации и ниши поради тяхното разпадане. Туберкулозният остеомиелит на орбитата почти винаги се локализира във външната или долната ѝ половина, в областта на долно-външния ръб. Възпалението обикновено се предшества от тъпа травма на орбиталната област. След отшумяване на контузионните симптоми се появяват хиперемия на кожата и болка при допир, поради развитието на специфичен остеомиелит с казеозно разпадане, което е съпроводено с образуване на абсцес и фистула. Впоследствие фистулите зарастват с груб белег, сраснал с костта, деформирайки клепача.

Туберкулозно-алергични очни заболявания

Възпалителният процес, който протича при туберкулозно-алергични лезии, не е бактериален и няма характерните черти на специфичен гранулом. Въпреки това, по своя произход той е тясно свързан с туберкулозната инфекция. Рязкото повишаване на специфичната чувствителност на очните тъкани и интоксикацията създават условия, при които всеки дразнещ ефект, включително самите специфични токсини, може да се превърне в източник на хиперергично възпаление. В този случай туберкулозно-алергичното заболяване може да се появи във всяка част на очната ябълка, обикновено при деца и юноши.

Сред заболяванията на предния сегмент на окото през последните години се наблюдават следните:

• фликтенуларен кератоконюнктивит, характеризиращ се с появата на фликтенуларни възли в конюнктивата на очната ябълка, в областта на лимбуса или върху роговицата, които представляват лимфоцитни инфилтрати;
• кератит, клиничната картина на който се характеризира с повърхностно разположение на инфилтрати с гъста мрежа от новообразувани съдове;
• серозен иридоциклит.

Всички изброени форми се характеризират с по-остро начало, тежест на възпалителния процес, бързо отшумяване с употребата на глюкокортикоиди и склонност към рецидив.

Сред туберкулозно-алергичните заболявания на задния сегмент на окото най-често срещан е ретиноваскулитът, който представлява патологична промяна в съдовете на ретината, локализирана, като правило, по периферията на фундуса. По протежение на съдовете се наблюдават ексудатни ивици, точковидни ретинални огнища и области на диспигментация, както и съпътстващи ивици. Тежестта на тези промени може да варира и зависи от проявата на общата туберкулозна инфекция и имунологичния статус на пациента (при повечето пациенти в тази група се определят нарушения на хуморалната връзка на имунитета). Най-тежкият ход на ретиноваскулита е съпроводен с инфилтрация на стъкловидното тяло, а увреждането на съдовете на цилиарното тяло води до развитие на туберкулозно-алергичен периферен увеит.

Милиарният хороидит, по своята морфология, по-скоро трябва да се отнесе към туберкулозно-алергичните прояви на обща туберкулозна инфекция, тъй като в структурата си няма специфичен гранулом, не съдържа туберкулозни микобактерии и се среща при генерализирана туберкулоза в преобладаващото мнозинство от случаите при деца. Характеризира се с появата на жълтеникави, умерено изпъкнали огнища, по-често в перипапиларните или парамакуларните зони, с размери от точковидни до 0,5-1,0 мм в диаметър. Броят им варира от 3 до 15, понякога са много, в редки случаи се наблюдава тяхното сливане.

Лезии на зрителния орган при туберкулоза на централната нервна система

Туберкулозният менингит е съпроводен с дисфункция на черепномозъчните нерви, която се проявява с птоза на горния клепач, разширяване на зеницата, дивергентен страбизъм (III двойка). Втората най-честа лезия е на абдуценсния нерв (VI двойка) - конвергентен страбизъм, невъзможност за завъртане на очната ябълка навън. Застойни дискове на зрителния нерв се наблюдават при блокада на камерните цистерни с вторичното им разширяване и с мозъчен оток.

При церебралните туберкуломи най-често се откриват конгестия на дисковете на зрителния нерв, неврит и вторична атрофия на зрителните нерви. Възможна е комбинация с хиазмални промени в зрителното поле и трактус омонимна хемианопсия, дължаща се на компресия на хиазмата и мозъчния ствол.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]