Синоатриална блокада

Синоатриалната блокада или блокада на синоатриалния възел, синусовият предсърден възел на сърцето, където се формира началният импулс за действие, е нарушение в генерирането на този импулс или преминаването му към предсърдния миокард (интраатриална проводимост), причинявайки сърдечна ритъмна недостатъчност.

Епидемиология

Паузите в работата на синоатриалния възел са доста често срещани при здрави възрастни - обикновено по време на сън и в периоди на повишен тонус на блуждаещия нерв (при физическо натоварване, хипотермия и др.).

Според чуждестранни кардиолози, проблеми с проводната система на сърцето се откриват при 12-17% от пациентите над 65-годишна възраст.

Дисфункцията на синусовия атриален възел се среща в половината от случаите като страничен ефект от лекарството, както и поради електролитен дисбаланс или остър миокарден инфаркт. В случаи на синдром на слабост на синусовия възел, трима до четирима пациенти от десет развиват синоатриален блок.

Причини синоатриална блокада

В проводящата система на сърцето, която осигурява неговата автоматична работа, основният двигател на сърдечния ритъм или пейсмейкър (от английски pace - темпо и make - правя, създавам) е синусовият предсърден, синусов или синоатриален възел (от duѕ sinuatriаlіѕ). Това е малка област от специализирани (пейсмейкърски) клетки, разположени в стената на дясното предсърдие (atrium dextrum), които непрекъснато генерират начални (синусови) електрически импулси (акционен потенциал).

Блокадата на синусовия предсърден възел е едно от сериозните нарушения на ритъма и проводимостта на сърцето. Най-честите причини за блокадата му се дължат на:

• Симптоматична дисфункция от страна на синусовия възел - синдром на слабост на синусовия възел (невъзможност за производство на физиологично адекватен сърдечен ритъм);
• Коронарна болест на сърцето;
• Миокарден инфаркт на дясната камера - последван от постинфарктна кардиосклероза и фиброзна лезия на зоната на пейсмейкърните клетки;
• Атеросклеротична лезия или тромбоза на артерията (arteria nodorum sinoatrial), която доставя кислород до тъканите на синусовия възел;
• Повишен тонус на блуждаещия нерв (еферентните клонове на който инервират синусовия възел);
• Хиперкалиемия с различна етиология - повишени нива на калий в организма, което води до нарушаване на електролитния баланс;
• Дългосрочна употреба на сърдечни гликозиди (препарати от напрястница, съдържащи дигоксинов гликозид), лекарства от групата на бета-адреноблокерите (бизопролол, бизопрол и др.), блокери на калциевите канали, инхибитори на ацетилхолинестеразата (психотропни и невролептични лекарства), трициклични антидепресанти.

Както показва кардиологичната практика, в повечето случаи синоатриалните блокади при деца са следствие от вродени сърдечни заболявания (фиброза на интервентрикуларната преграда или аортната клапа, холосистоличен пролапс на митралната клапа), инфекциозни заболявания и епилепсия, а при юноши - хипотоничен тип вегето-съдова дистония.

За повече информация вижте:

• Причини за синдром на слабост на синусовия възел
• Характеристики на вегето-съдовата дистония при деца

Между другото, синоатриалната и синоаурикуларната блокада могат да се считат за синоними, но терминът „синоаурикуларен“ е признат за остарял и анатомично неправилен, тъй като auriculae cordis означава предсърдието (мускулна издатина или издатина на стената му).

Рискови фактори

Дисфункцията на синусовия възел може да бъде генетична или вторична на сърдечно-съдово или системно заболяване, а рисковите фактори за развитие на синоатриална блокада включват:

• По-напреднала възраст (с често откривана идиопатична дегенерация на този възел и намаляване на броя на неговите клетки);
• Застойна сърдечна недостатъчност;
• Коронарна атеросклероза;
• Миокардит и ревматично сърдечно заболяване;
• Саркоидоза на сърцето;
• Бъбречна недостатъчност с олигурия (намалено отделяне на урина);
• Хиперинсулинемия и инсулинова резистентност - диабет тип 2;
• Увреждане на надбъбречните жлези с развитие на хипоалдостеронизъм;
• Патология на паращитовидните жлези - хиперпаратиреоидизъм;
• Микседем;
• Нарушения на автономната нервна система.

Патогенеза

Импулсът, генериран от синусовия предсърден възел (SA възел), пътува през сърцето, установявайки нормален сърдечен ритъм. Неговите пейсиращи клетки инициират всеки сърдечен удар със спонтанна мембранна деполяризация, задвижвана от йонни канали - пътища, които провеждат йони през клетъчната мембрана на мускулната клетка (сарколема). Електрическият импулс се предава от преходните клетки до дясното предсърдие и след това през останалата част от проводната система на сърцето. Това в крайна сметка води до миокардно свиване.

Въз основа на електрограмите на CA-възела са идентифицирани различни механизми на синоатриална блокада: еднопосочна блокада на изхода на импулсите от възела, двупосочна блокада на входа и изхода и нарушение на образуването на импулси (с липса на регистрирана ЕКГ на възела).

Патогенезата на синоатриалната блокада като проява на дисфункция на синусовия възел се дължи на факта, че няма деполяризация на мембраната и електрическият импулс се забавя или блокира по пътя си към предсърдията, което води до забавено предсърдно свиване. На ЕКГ това се проявява със загуба на P зъби (загуба на предсърдна активация) и оттам със загуба на QRS комплекси (камерна деполяризация).

Реполяризацията в кардиомиоцитите на синоатриалния възел и продължителността на акционния потенциал се регулират от тока на калиеви йони (K+) през клетъчните мембрани, работата на пейсмейкъра зависи от промените в концентрацията на калиеви йони в кръвния серум. А повишеното му ниво при хиперкалиемия може да причини промени в честотата на възбуждане на този възел и дори да го спре.

Що се отнася до дигоксина, този гликозид инхибира мембранния ензим Na+/K+-ATPase (натриево-калиева аденозин трифосфатаза), което води до клетъчна деполяризация и промени в йонната проводимост.

Симптоми синоатриална блокада

При синоатриална блокада първите признаци могат да се проявят под формата на замаяност, поява на студена пот, обща слабост и бърза умора с намаляване на умствената и физическата работоспособност.

И всички тези симптоми са характерни за синусовата брадикардия - намаляване на сърдечната честота под 60 удара/мин.

Някои хора могат да изпитат припадък и променено психическо състояние (поради намалена мозъчна перфузия), задух, дискомфорт в гърдите и болка в гърдите с изразена синусова аритмия.

В кардиологията се разграничават три степени на блокада на синоатриалния възел.

Синоатриалният блок от 1-ва степен се състои от забавяне между генерирането на импулс и предаването му към атриума. Този ритъм не се разпознава на повърхностната ЕКГ и това състояние е асимптоматично (с леко понижение на сърдечната честота).

Съществуват два вида синоатриален блок от втора степен. Тип I - блокада на Венкебах с постепенно удължаване на времето за провеждане на електрическия импулс от CA-възела към предсърдията, в резултат на което ритъмът на сърдечните контракции става неравномерен и се забавя. При тип II има загуба на контракции на всички сърдечни отдели без периодично забавяне на напредването на импулса от CA-възела; на ЕКГ това се фиксира чрез загуба на P зъби по време на синусов ритъм.

Синоатриален и атриовентрикуларен блок (AV блокада) с неговите видове Mobitz 1 и Mobitz 2 могат да се появят едновременно.

Когато нито един от синусовите импулси не се провежда към дясното предсърдие, синоатриалният блок от степен 3 или пълният синоатриален блок се определя като липса на предсърдна или камерна активност поради невъзможност за генериране на импулси и арест на синусовия възел, което най-често е резултат от тежка клетъчна хипоксия, свързана с исхемия. При пълен блок се наблюдава предсърдна асистолия и може да има арест на пейсмейкъра.

Не е необичайно блокът на синусовия възел да е интермитентен и това е преходна или транзиторна синоатриална блокада, при която нормалният синусов ритъм може да се запази в продължение на дни или седмици между епизодите. Синусовата пауза или арест се определя като временно отсъствие на синусови Р вълни на ЕКГ, продължаващо от няколко секунди до няколко минути.

Прочетете също:

• Нарушение на сърдечния ритъм и проводимост: симптоми и диагноза
• Симптоми и диагноза на синдрома на слабост на синусовия възел

Усложнения и последствия

Основните усложнения и последици от блокада на синусовия атриален възел включват допълнителни ритъмни нарушения, включително AV блок, суправентрикуларна или надкамерна тахикардия, брадисистолично предсърдно трептене (предсърдно мъждене).

Тежките блокажи от втора степен II могат да развият опасно усложнение, свързано с драматично нарушена хемодинамика - синдром на Моргани-Адамс-Стокс.

Брадикардия - ниска сърдечна честота, особено под 40 удара в минута - може да доведе до спиране на сърдечната дейност.

Диагностика синоатриална блокада

При диагностициране на всякакви ритъмни и проводимостни нарушения на сърцето се извършва измерване на пулса и аускултация на сърцето.

Лабораторните изследвания включват: общи и биохимични кръвни изследвания, нива на калий в кръвта, хемоглобин, креатинин, холестерол и LDL; клиничен анализ на урината.

За пълно изследване на сърцето е необходима инструментална диагностика: електрокардиография (ЕКГ в 12 отвеждания), ехокардиография (сърдечен ултразвук), рентгенография на гръдния кош, Холтер кардиомониторинг (ЕКГ запис на сърдечния ритъм в продължение на 24-48 часа).

Диференциалната диагноза е задължителна, по-специално, с атриовентрикуларен блок, синдром на каротидния синус (със синусова брадикардия), синдром на хипервентилация и др.

Лечение синоатриална блокада

Стандартното лечение на пациенти със синоатриален възлов блок започва с лечение на заболяването, което го е причинило, и медицинско овладяване на симптомите на нарушение на сърдечния ритъм, като се използват лекарства за предотвратяване и коригиране на сърдечна недостатъчност, както и лекарства за аритмия.

Прочетете повече в публикацията - лечение на синдром на слабост на синусовия възел

Спешното лечение се състои от интравенозен атропин сулфат (който повишава сърдечната честота) или външна (перкутанна) сърдечна стимулация.

Изопреналин хидрохлорид (Изопротеренол, Изадрин) и други бета-адреномиметици също се прилагат чрез интравенозно капково вливане.

Възстановяването на нормалния синусов ритъм може да изисква операция за поставяне на пейсмейкър - медицинско устройство, което генерира електрически импулси.

Предотвратяване

Няма специфични мерки за предотвратяване на синоатриална блокада и освен воденето на здравословен начин на живот, лекарите препоръчват своевременно лечение на сърдечно-съдови и системни заболявания.

Прогноза

При дисфункция на синусовия атриален възел прогнозата е неясна; без лечение смъртността е около 2% годишно.

Синоатриална блокада и армията. Въпросът за негодност за военна служба се решава от специалисти на военномедицинската комисия след преглед. Асимптоматичната блокада от 1-ва степен не е пречка за военна служба.

Литература

• Shlyakhto, EV Кардиология: национално ръководство / под редакцията на EV Shlyakhto. - 2-ро издание, преработка и допълнение - Москва: GEOTAR-Media, 2021.
• Кардиология според Хърст. Томове 1, 2, 3. GEOTAR-Media, 2023.