Хипоалдостеронизъм

Хипоалдостеронизмът е един от най-слабо проучените проблеми на клиничната ендокринология. Информация за това заболяване липсва както в ръководствата, така и в учебниците по ендокринология, въпреки факта, че изолираният хипоалдостеронизъм като самостоятелен клиничен синдром е описан преди повече от 30 години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенеза

Съществуват редица хипотези за естеството на изолирания хипоалдостеронизъм, чиято патогенеза може да бъде свързана с дефект в биосинтеза на алдостерон (първичен изолиран хипоалдостеронизъм) или с нарушение на отделни звена в неговата регулация (вторичен изолиран хипоалдостеронизъм).

Първичният изолиран хипоалдостеронизъм най-вероятно се причинява от дефицит на две ензимни системи, които контролират синтеза на алдостерон в последните етапи: 18-хидроксилаза (блокира превръщането на кортикостерон в 18-хидроксикортикостерон, тип I) и/или 18-дехидрогеназа (блокира превръщането на 18-хидроксикортикостерон в алдостерон, тип II). Това нарушение на биосинтеза често е вродено, проявява се при кърмачета или ранна детска възраст. Симптомите се характеризират с различна степен на загуба на сол, понякога нарушения в растежа и липса на сексуална дисфункция. Загубата на сол и съдовата хипотония увеличават производството на алдостерон-ренин (хиперренинемичен хипоалдостеронизъм). Стимулиращите фактори (ортостаза, диуретици и др.) леко увеличават производството на алдостерон. С възрастта тази форма е склонна към спонтанна ремисия.

Подобен клиничен синдром с генерализиран или частичен ензимен дефицит може да се придобие и наблюдава в юношеска възраст и при възрастни. Има наблюдения, при които придобитият 18-дехидрогеназен дефицит с клинични прояви на изолиран хипоалдостеронизъм се комбинира с полиендокринен автоимунен дефицит, включително гуша на Хашимото, идиопатичен хипопаратиреоидизъм.

Дефектът в биосинтеза на алдостерон може да бъде индуциран от редица фармакологични агенти при продължителната им употреба: хепарин, индометацин, препарати от женско биле, съдържащи DOC-подобни вещества, бета-блокери, верошпирон. В този случай действието на последния директно върху гломерулната зона в резултат на повишена екскреция на натрий може да се припокрие с неговия стимулиращ ренин-ангиотензинов ефект. Фармакологична адреналектомия с широк спектър се причинява от елептен, хлодитан, метопирон.

В допълнение към първичния изолиран хипоалдостеронизъм, се наблюдава и вторичен хипоалдостеронизъм, свързан с недостатъчно производство на ренин от бъбреците или освобождаване на неактивен ренин (хипоренинемичен хипоалдостеронизъм). При тази форма производството на ARP и алдостерон се стимулира слабо от ортостатично натоварване, ограничаване на натрия в диетата, диуретици и дори ACTH.

Тази група е хетерогенна и по патогенеза и, наред с независими клинични варианти, хипоренинемичният хипоалдостеронизъм често съпътства и усложнява протичането на заболявания като захарен диабет, хроничен нефрит с бъбречна тубулна ацидоза и умерена бъбречна дисфункция, по-специално намален креатининов клирънс. Универсалните съдови лезии, включително тези на бъбреците, както и кетоацидозата при пациенти със захарен диабет създават редица предпоставки за развитие на хипоалдостеронизъм. Най-важните от тях са: производство на неактивен ренин, инсулинов дефицит, който косвено влияе върху синтеза на алдостерон; намалена адренергична активност и простагландини Е1 и Е2, които стимулират ARP. Нарушената автономна регулация с ниска адренергична активност е в основата на хипоренинемичния хипоалдостеронизъм при болестта на Паркинсон и синдрома на ортостатична хипотония.

Хипоалдостеронизъм, индуциран от дългогодишно понижение на ARP, може да се развие след отстраняване на алдостероном от едната надбъбречна жлеза в резултат на атрофия на zona glomerulosa на другата. Възникнали скоро след операцията, характерните периодични пристъпи на хипоалдостеронизъм постепенно отслабват и изчезват с повишаване на ARP и възстановяване на zona glomerulosa.

Хипоалдостеронизъм в комбинация с недостатъчно производство на кортизол се наблюдава при болестта на Адисон, след двустранна адреналектомия и при вродени нарушения на биосинтеза на кортикостероиди при пациенти с адреногенитален синдром.

Дефицитът на алдостерон насърчава повишена реабсорбция, намалена секреция и екскреция на калий в бъбречните тубули. Задържането му, обикновено преобладаващо над загубата на натрий, води до универсална хиперкалиемия. Хиперкалиемичната хиперхлоремична бъбречна тубулна ацидоза намалява производството и екскрецията на амоний и увеличава склонността към азотемия, особено при първично бъбречно увреждане при пациенти със захарен диабет. Тежестта на метаболитните нарушения определя клиничните симптоми на първичния хипералдостеронизъм и неговата тежест.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми хипоалдостеронизъм

Изолираният хипоренинемичен хипоалдостеронизъм като самостоятелен клиничен синдром е описан за първи път от RV Hudson и др. Това е рядко заболяване, наблюдавано главно при мъжете. Характеризира се с обща и мускулна слабост, хипотония, замаяност, склонност към припадъци, брадикардия, понякога достигаща степен на атриовентрикуларен блок, нарушения на дихателния ритъм, до пристъпи на Адамс-Стокс със замъглено съзнание и конвулсии. Ходът на заболяването е хроничен и вълнообразен. Периодите на обостряне с циркулаторен колапс се редуват със спонтанни ремисии. Предполага се, че възможността за неочаквани подобрения и дългосрочен „изтрит“ ход, отличаващ се само с тенденция към ортостатична хипотония, се определя от компенсаторно увеличение на производството на глюкокортикоиди и катехоламини, частично и временно компенсиращи дефицита на алдостерон.

В случаите, когато при хронична надбъбречна недостатъчност ( болест на Адисон, състояние след двустранна адреналектомия) електролитните нарушения са по-изразени (хиперкалиемия, конвулсии, парестезия, намалена бъбречна филтрация), трябва да се има предвид преобладаването на минералкортикоидния дефицит над глюкокортикоидния дефицит.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Форми

Дефицитът на алдостерон в организма може да бъде:

• изолиран;
• да се комбинира с дефицит на други кортикостероиди;
• причинено от намаляване на рецепторната чувствителност на ефекторните органи към действието на алдостерон, чийто синтез не е нарушен (псевдохипоалдостеронизъм).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика хипоалдостеронизъм

Лабораторната диагностика се основава на ниски нива на алдостерон, хиперкалиемия (6-8 mEq/L), понякога хипонатриемия, повишено съотношение натрий/калий в урината и слюнката, нормални или повишени нива на кортизол, 17-хидроксикортикостероиди и катехоламини в кръвта и урината. ARP зависи от формата на заболяването; псевдохипоалдостеронизмът се характеризира с високи нива както на алдостерон, така и на ARP. ЕКГ показва признаци на хиперкалиемия: удължаване на PQ интервала, брадикардия, различна степен на напречен блок и висока пикова вълна в гръдните отвеждания. Трябва да се подчертае, че хиперкалиемичният синдром с комплекс от сърдечно-съдови нарушения и ортостатична хипотония с неизвестен генезис изискват внимателно внимание както от терапевти, така и от ендокринолози.

[ 16 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на изолирания хипоалдостеронизъм като самостоятелен клиничен синдром се провежда с хипоалдостеронизъм, развит на фона на захарен диабет и хроничен нефрит, вродена хиперплазия на надбъбречната кора с дефект на 11-хидроксилазата; със синдром на ортостатична хипотония, основан на увреждане на автономната нервна система; с хипоалдостеронизъм при синдром на отнемане след продължителна употреба на минералкортикоиди; с хиперкалиемия, дължаща се на хемолиза.

Лечение хипоалдостеронизъм

Повишен прием на натриев хлорид и течности, минералкортикоидни лекарства (0,5% DOXA инжекции по 1 ml 2-3 пъти дневно, триметил ацетат 1 ml веднъж на всеки 2 седмици, флоринеф 0,5-2 mg/ден, кортинеф 0,1 mg, DOXA таблетки 0,005 - 1-3 пъти дневно). Глюкокортикоидите са неефективни дори в много високи дози, особено по време на периоди на обостряне.

Лечението на псевдохипоалдостеронизъм включва само прилагане на натриев хлорид, тъй като бъбреците „избягват“ минералкортикоидното влияние на съответните лекарства.