Остра пневмония при деца

Острата пневмония при деца е остро възпалително заболяване на белите дробове с реакция на съдовата система в интерстициалната тъкан и нарушения в микроциркулаторното русло, с локални физикални симптоми, с фокални или инфилтративни промени на рентгенографията, имащо бактериална етиология, характеризиращо се с инфилтрация и запълване на алвеолите с ексудат, съдържащ предимно полинуклеарни неутрофили, и проявяващо се с обща реакция към инфекция.

Честотата на пневмония е около 15-20 на 1000 деца през първата година от живота и около 5-6 на 1000 деца над 3-годишна възраст годишно.

Пневмонията може да се появи като първично заболяване или вторично, усложнявайки други заболявания.

Според приетата класификация (1995 г.), според морфологичните форми се разграничават фокална, сегментна, фокално-сливаща се, крупозна и интерстициална пневмония. Интерстициалната пневмония е рядка форма при пневмоцистоза, сепсис и някои други заболявания. Разпределението на морфологичните форми има определена прогностична стойност и може да повлияе на избора на начална терапия.

Характерът на патогена и неговата лекарствена чувствителност до голяма степен зависят от условията, при които е възникнала инфекцията. Това прави уместно да се разграничат следните основни групи пневмонии. Всяка група съдържа най-вероятните патогени:

• Обществено придобита пневмония: пневмококи, Haemophilus influenzae, стафилококи, стрептококи, микоплазми, хламидии, легионела, вируси;
• болнична пневмония: стафилокок, Е. коли, клебсиела, протеус, псевдомонас, вируси;
• в случай на перинатална инфекция: хламидия, уреаплазма, цитомегаловирус, вируси;
• при пациенти с имунодефицит: различни бактерии, пневмоцистна инфекция, гъбички, цитомегаловирус, микобактерии, вируси.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за остра пневмония при деца

Типични бактериални причинители на придобита в обществото пневмония при деца са Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и по-рядко Staphylococcus aureus; известно значение имат така наречените атипични патогени, Mycoplasma pneumoniae и Legionella pneumophila. При децата през първите месеци от живота пневмонията най-често се причинява от Haemophilus influenzae, Staphylococcus, Proteus и по-рядко от Streptococcus pneumoniae. Вирусните пневмонии са много по-рядко срещани; респираторно-синцитиални вируси, грипни вируси и аденовируси могат да играят роля в етиологията. Респираторният вирус причинява разрушаване на ресничките и ресничестия епител, нарушаване на мукоцилиарния клирънс, оток на интерстициума и междуалвеоларните прегради, десквамация на алвеолите, нарушения на хемодинамиката и лимфообращението, нарушаване на съдовата пропускливост, т.е. има „ецващ“ ефект върху лигавиците на долните дихателни пътища. Известен е и имуносупресивният ефект на вирусите.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Рискови фактори за пневмония

Вътрематочни инфекции и вътрематочно забавяне на растежа, перинатална патология, вродени дефекти на белите дробове и сърцето, недоносеност, имунодефицити, рахит и дистрофия, полихиповитаминоза, наличие на хронични огнища на инфекция, алергична и лимфатикохипопластична диатеза, неблагоприятни социално-битови условия, контакти при посещение на предучилищни заведения, особено при деца под 3-годишна възраст.

Причини за остра пневмония през лятото

Симптоми на остра пневмония при деца

Основният път на проникване на инфекцията в белите дробове е бронхогенен с разпространение на инфекцията по дихателните пътища до дихателния отдел. Хематогенният път е възможен при септична (метастатична) и вътрематочна пневмония. Лимфогенният път е рядък, но процесът преминава от белодробното огнище до плеврата през лимфните пътища.

ОРИ играят важна роля в патогенезата на бактериалната пневмония. Вирусната инфекция увеличава производството на слуз в горните дихателни пътища и намалява бактерицидните му свойства; нарушава мукоцилиарния апарат, разрушава епителните клетки, намалява локалната имунологична защита, което улеснява проникването на бактериалната флора в долните дихателни пътища и насърчава развитието на възпалителни промени в белите дробове.

Симптомите на пневмония зависят от възрастта, морфологичната форма, патогена и преморбидния фон на детето.

При малките деца по-често се среща фокална пневмония, придобита в обществото, причинена от Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. Пневмонията при малки деца често се развива в периода на остри респираторни вирусни инфекции и в повечето случаи през първата седмица на вирусното заболяване.

Симптомите на пневмония се характеризират с появата и засилването на интоксикационни явления: летаргия, адинамия, тахикардия, която не съответства на треска, бледа кожа, неспокоен сън, загуба на апетит, може да се появи и повръщане. Фебрилна температура се появява за повече от 3-4 дни (след 1-2 дни понижаване поради остра респираторна вирусна инфекция), цианоза в назолабиалния триъгълник (ранен симптом), кашлицата става дълбока и влажна. Важен диагностичен признак на пневмония при малки деца е промяната в съотношението на дихателната честота към пулса (от 1:2,5 до 1:1,5 при норма 1:3), като същевременно спомагателните мускули участват в акта на дишане - раздуване на крилата на носа, прибиране на междуребрените пространства на югуларната ямка при липса на бронхообструктивен синдром. При тежки състояния дишането става стенещо, хриптящо.

Симптоми на остра пневмония

Лечение на остра пневмония при дете

Основните принципи на антибактериалната терапия са следните:

• етиотропна терапия, ако диагнозата е установена или ако пациентът е в тежко състояние, се започва незабавно; ако има съмнение относно диагнозата при несериозен пациент, решението се взема след рентгенова снимка;
• Показания за преминаване към алтернативни лекарства са липсата на клиничен ефект от лекарството на първи избор в рамките на 36-48 часа при лека пневмония и 72 часа при тежка пневмония; развитието на нежелани странични ефекти от лекарството на първи избор;
• пневмококите са резистентни на гентамицин и други аминогликозиди, следователно лечението на придобита в обществото пневмония с антибиотици от тази група е неприемливо;
• при неусложнена лека пневмония трябва да се даде предимство на предписването на лекарства per os, като се заменят с парентерално приложение, ако са неефективни; ако терапията е започната парентерално, след като температурата е понижена, е необходимо да се премине към прием на антибиотик per os;
• След курс на антибактериална терапия е препоръчително да се предписват биопрепарати.

Други лечения за пневмония

Препоръчва се почивка на легло за целия фебрилен период. Храненето трябва да е съобразено с възрастта и да е пълноценно.

• Дневният обем течност за деца под една година, като се вземе предвид кърмата или млечните формули, е 140-150 мл/кг тегло. Препоръчително е 1/3 от дневния обем течност да се дава под формата на глюкозо-солеви разтвори (рехидрон, оралит), което позволява на 80-90% от пациентите да откажат инфузионна терапия.
• При необходимост (ексикоза, колапс, нарушение на микроциркулацията, риск от DIC синдром), 1/3 от дневния обем се инжектира във вената. Прекомерната инфузия на кристалоиди може да доведе до белодробен оток.
• В стаята, където се намира детето, трябва да има хладен (18-19 °C), овлажнен въздух, което спомага за забавяне и задълбочаване на дишането, а също така намалява загубата на вода.
• Антипиретици не се предписват, тъй като това може да затрудни оценката на ефективността на антибактериалната терапия. Изключение правят деца с преморбидни показания за понижаване на телесната температура.
• Показано е използването на микровълнова терапия в острия период (10-12 сеанса), индуктотермия и електрофореза с 3% разтвор на калиев йодид.
• Масажът и лечебната терапия са необходими веднага след като температурата се нормализира.
• В болницата децата се настаняват в отделен бокс. Детето може да бъде изписано от болницата веднага след постигане на клиничен ефект, за да се избегне кръстосана инфекция. Персистирането на повишена СУЕ, хрипове в белите дробове или остатъчни рентгенографски промени не е противопоказание за изписване.

Лечение на остра пневмония

• Пневмония - режим на лечение и хранене
• Антибактериални лекарства за лечение на пневмония
• Патогенетично лечение на пневмония
• Симптоматично лечение на пневмония
• Борба с усложненията на острата пневмония
• Физиотерапия, ЛФК, дихателни упражнения за пневмония
• Санаторно и курортно лечение и рехабилитация за пневмония

Лечение на усложнения от пневмония при дете

В случай на дихателна недостатъчност, кислородната терапия се прилага чрез назални канюли. Оптималният метод за кислородна терапия е спонтанна вентилация с обогатена с кислород газова смес с положително налягане в края на издишването. Предпоставка за успешна кислородна терапия е освобождаването на дихателните пътища след употреба на муколитични средства, стимулиране на кашлицата и/или отстраняване на храчки чрез аспирация.

Белодробният оток обикновено се развива при прекомерна кристалоидна инфузия, така че спирането на инфузията е предпоставка за лечението ѝ. В тежки случаи се извършва механична вентилация в режим на положително експираторно налягане.

Интрапулмоналните кухини и абсцеси след спонтанно изпразване или хирургична интервенция обикновено се повлияват добре от консервативно лечение. Напрегнатите кухини се дренират или се извършва бронхоскопска оклузия на аферентния бронх.

Сърдечна недостатъчност. В спешни случаи, сърдечните средства включват интравенозно приложение на строфантин (0,1 ml 0,05% разтвор на година живот) или коргликон (0,1-0,15 ml 0,06% разтвор на година живот). При енергийно-динамична сърдечна недостатъчност, панангин е показан в терапията, кортикостероидите се използват като средство за борба с шок, мозъчен оток, кардиопатия, белодробен оток и нарушения на микроциркулацията. Целенасочена имунотерапия се използва при тежка пневмония с определена етиология (например стафилококова).

ДИК синдромът е индикация за прилагане на прясно замразена плазма, хепарин (100-250 U/kg/ден в зависимост от стадия).

Железните препарати не се предписват при понижен хемоглобин в острия период, тъй като инфекциозната анемия е адаптивна по природа и обикновено отшумява спонтанно през 3-та-4-та седмица от заболяването.

Кръвопреливания се извършват само по жизненоважни показания при гноен деструктивен процес при деца с хемоглобин под 65 g/l, както и при септични пациенти.

Рехабилитацията на деца, прекарали пневмония, се провежда най-добре в санаториум. Препоръчва се постепенно увеличаване на физическата активност, лечебна терапия в комбинация с дихателни упражнения.

Превенцията се състои от:

• набор от социални и хигиенни мерки;
• рационално хранене, втвърдяване, подобряване на екологията на дома;
• профилактика на остри респираторни вирусни инфекции, ваксинация срещу пневмония (конюгирана ваксина срещу H. influenzae, пневмококи, ваксинация срещу грип);
• превенция на болнична пневмония (хоспитализация в изолационни отделения).