Хипоплазия на лявата гръбначна артерия

Нарушение на мозъчното кръвообращение, проявяващо се със симптоми на вертебрално-базиларен дефицит, може да е резултат от такова разстройство като хипоплазия на лявата вертебрална артерия. Това е вродена аномалия, която се състои в недоразвитие на вертебралните артериални съдове - членове на артериалната система - т.нар. вилозен кръг, кръвоснабдяващ мозъчните структури. При тази патология съдовият лумен е стеснен в областта, където съдът преминава в костния канал, което причинява нарушение на кръвоснабдяването на мозъка. [ 1 ]

Епидемиология

Хипоплазия на лявата вертебрална артерия означава стесняване на вътрешния ѝ диаметър до по-малко от 2 мм. Въпреки че няма универсално приет показател: някои експерти считат намаляването на диаметъра под 3 мм за признак на хипоплазия, въпреки че това се среща при поне 6% от здравите пациенти.

Измерванията на диаметралния размер стандартно се извършват в V2 сегмента, най-удобната част на вертебралната артерия, което дава минимални грешки при измерване.

Отбелязва се, че най-интензивно развитие на вертебралните артерии се наблюдава при децата в периодите 5-7 и 7-9 годишна възраст. Диаметърът на тези съдове е приблизително стабилен до петгодишна възраст - от 1,1 до 2 мм.

В медицината хипоплазията на вертебралните артерии се счита за един от признаците на недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан. Няма данни за честотата на патологията при пациенти с генетични заболявания на съединителната тъкан.

По време на магнитно-резонансна ангиография с контраст, хипоплазия на дясната и лявата вертебрална артерия е установена при приблизително 3% от хората, а едностранна хипоплазия е установена при повече от 30% от хората.

При ултразвуково дуплексно сканиране на вертебрални артерии, лява хипоплазия е диагностицирана в 8% от случаите.

Проблемът се среща по-често при жените, отколкото при мъжете (67% срещу 33%). Разстройството се среща предимно на възраст над 30 години.

Причини хипоплазия на лявата гръбначна артерия

Вертебралните артерии се разклоняват от подключичните артерии, съединявайки се в черепната кутия. Те кръвоснабдяват всички мозъчни структури, доставяйки хранителни вещества и кислород до тъканите.

Най-интензивното развитие на тези артериални съдове се случва на възраст 6-9 години. Именно на този етап е възможно да се повлияе на факторите, които възпрепятстват адекватното протичане на този процес. Определена роля могат да играят:

• Генетични особености на структурата на кръвоносната система;
• Патологии на съединителната тъкан, възпалителни заболявания;
• Неблагоприятни фактори на околната среда.

Когато вътрешният диаметър на лявата вертебрална артерия се стесни до два милиметра, се говори за развитие на хипоплазия на съда, който става недостатъчно проходим. Често се откриват и патологични съдови изкривявания, водещи до хемодинамични нарушения и нарушена мозъчна продуктивност. [ 2 ]

Рискови фактори

Основният рисков фактор са вътрематочните нарушения, които от своя страна могат да бъдат причинени от:

• Коремна (маточна) травма;
• Лоши навици на бъдещата майка, интоксикация по време на бременност;
• Инфекциозни заболявания по време на бременност;
• Чрез радиоактивно облъчване;
• Генетична предразположеност и др.

Здравословният начин на живот намалява рисковете от хипоплазия на лявата вертебрална артерия, но не ги елиминира напълно: водеща роля играят индивидуалните характеристики на тялото и наследствеността. [ 3 ]

Патогенеза

Вертебралните артерии тръгват от подключичните артерии, като се присъединяват към базиларния артериален съд, след като се отклоняват в задните долни церебеларни артерии. Тези клонове действат като основно кръвоснабдяване на мозъчните структури, включително средния мозък, малкия мозък, продълговатия мозък и моста.

Като цяло, терминът хипоплазия се отнася до недоразвитието на даден орган - в този случай говорим за лявата вертебрална артерия.

Разстройството се формира на етапа на вътрематочно развитие. Сред възможните пътища на развитие:

• Неправилно полагане на първични зародишни клетки;
• Затруднено позициониране на плода;
• Недостиг на околоплодна течност;
• Токсични ефекти върху плода по време на вътрематочно развитие (поради тютюнопушене, употреба на алкохолни напитки или наркотични вещества от бъдещата майка и др.);
• Инфекциозни контакти с плода по време на вътрематочното развитие;
• Физическо увреждане на тъканите;
• Ефектите от облъчваща радиация, прекомерни температури и други стресиращи физически фактори;
• Метаболитни нарушения.

Хипоплазията на участъците на лявата вертебрална артерия провокира появата на нарушения от страна на органите, които тя кръвоснабдява. [ 4 ]

Симптоми хипоплазия на лявата гръбначна артерия

Непосредствените фактори, които определят клиничната симптоматика при хипоплазия на лявата вертебрална артерия, са повишено кръвно налягане и дефицит на мозъчното кръвообращение, както и функционално разстройство на малкия мозък. Степента и широчината на клиничната картина пряко зависят от степента на стесняване (недоразвитие) на съда.

Сред основните и най-често срещани симптоми са:

• Редовно замаяност, припадъци;
• Постоянна или честа болка в задната част на главата, париеталната област;
• Усещане за изтръпване на ръцете и/или краката, слабост в крайниците;
• Треперещи пръсти, ръце;
• Скокове в показанията на кръвното налягане;
• Координационни нарушения, вестибуларни нарушения;
• Нарушена работоспособност, нестабилен емоционален фон.

Някои пациенти се оплакват от обща слабост, шум в ушите или звънене, влошаване на слуховата функция, задух, повишена умора.

Клиничната картина не се проявява веднага, но постоянната тенденция към постепенна прогресия и периодичност на проявите привлича вниманието.

В някои случаи патологията се проявява рязко, без предходни аномалии: пациентът развива остро нарушение на мозъчното кръвообращение или други лезии на мозъчната тъкан. [ 5 ], [ 6 ]

Хипоплазия на лявата вертебрална артерия при дете

Хипоплазия на вертебралната артерия се диагностицира при около 3% от децата под 17-годишна възраст: установява се намален диаметър на съда от 2 до 1,5 мм с компенсаторна дилатация на вертебралната артерия от противоположната страна.

При децата се наблюдава намаляване на кръвния поток в стеснената артерия под възрастовата норма, както и увеличаване на скоростта на оттичане през вертебралната венозна мрежа от страната на засегнатия съд. Могат да се диагностицират вертебрална недостатъчност, деформации на други съдове (по-специално вътрешни каротидни артерии), други аномалии (дефекти на междупредсърдната преграда, отворени междупредсърдни комуникации и др.).

Някои деца се оплакват от периодично замаяност, главоболие, припадъци, но най-често проблемът е асимптоматичен и се открива случайно. Може да се комбинира със сърдечни дефекти.

Хипоплазия, открита в детска възраст, може да е следствие от наследствен вариант на лезии на съединителната тъкан или от въздействието на негативни фактори във вътрематочния период, водещи до нарушено образуване на рамка от съединителна тъкан в съдовата стена.

Етапи

В зависимост от степента на недостиг на артериално кръвоснабдяване на засегнатата област се разграничават следните етапи на нарушение на кръвообращението:

1. Функционална компенсация.
2. Субкомпенсаторен етап.
3. Стадий на декомпенсация.

Вероятността за преход на патологията към един или друг етап зависи пряко от качеството и навременността на диагностицирането на хипоплазия.

На етапа на функционална компенсация е важно да се осигури редовно динамично наблюдение с помощта на образни техники.

Форми

При поставяне на диагноза се взема предвид локализацията на засегнатия артериален сегмент. По този начин се разграничават следните сегменти на вертебралната артерия:

• Предно-заден дял (V1);
• Цервикална (V2);
• Атлантида (V3);
• Вътрекраниален (V4).

Първите три локализации на патологията са хипоплазия на екстракраниалния участък на лявата вертебрална артерия, когато тя има екстракраниално местоположение.

Хипоплазията на вътречерепния сегмент на лявата вертебрална артерия се намира в черепната кухина. Друго наименование за това заболяване е хипоплазия на v4 сегмента на лявата вертебрална артерия. Тези понятия са диагностично еквивалентни.

Преди дясната и лявата вертебрална артерия да образуват базиларната артерия, те се разклоняват надолу и медиално, за да образуват предния спинален артериален ствол. Хипоплазията на лявата задна вертебрална артерия може да започва от задната долна церебеларна артерия.

Усложнения и последствия

Мозъчните структури на фона на хипоплазия на лявата вертебрална артерия ще се опитат да се адаптират към едностранното нарушаване на кръвоснабдяването. Адаптацията се осъществява за сметка на друга, нормално развита дясна вертебрална артерия. По този начин се компенсира снабдяването с кислород на жизненоважните стволови центрове, активира се тяхната защита от кислороден дефицит. Този механизъм за адаптация обаче може да бъде нарушен - например, през годините поради атеросклеротични съдови промени, в резултат на дистрофични дегенеративни патологии на гръбначния стълб, травми на главата и черепа и др. В резултат на това при човек се откриват първите признаци на патологичния процес:

• Нарушено съзнание;
• Вестибуларни нарушения (особено в сутрешните часове);
• Проблеми със зрението (главно при завъртане на главата).

Много пациенти се оплакват от силни постоянни окципитални главоболия, с ирадиация към очите, лицето. Има шум в главата, звънене в ушите. Клиничната картина постепенно се влошава. Хроничният кислороден дефицит влияе неблагоприятно на общото благосъстояние, появяват се тревожност, фобии, налудности, качеството на живот спада.

При хипоплазия на лявата вертебрална артерия кръвообращението в цялата вертебрално-базиларна система е нарушено. Мозъкът е подложен на високи хемодинамични натоварвания, което води до повишен риск от инсулт - остро нарушение на кръвообращението на мозъка. Допълнителни рискове възникват, ако хипоплазията се комбинира с церебрална форма на атеросклероза. [ 7 ]

Диагностика хипоплазия на лявата гръбначна артерия

Оценката на клиничните симптоми, неврологичният преглед и палпацията на точките на лявата вертебрална артерия в субокципиталната област между напречните израстъци на I и II шийни прешлени са задължителни процедури като част от предварителната диагноза.

По време на ултразвуково изследване на съдовата мрежа, лекарят може да подозира артериална хипоплазия. За да изясни важни моменти, лекарят може допълнително да предпише магнитно-резонансна ангиография - широко разпространен и информативен диагностичен метод, който, за разлика от компютърната томография, няма облъчващ ефект върху тъканите.

Магнитно-резонансната ангиография помага за обстойно изследване на състоянието на съдовете, откриване на стеснение и оценка на степента му. Специалистът има възможност да използва триизмерно изображение с добра детайлност, което позволява да се види вертебралната артерия по цялата ѝ дължина, да се определят местата на изкривяванията, промените в диаметъра, степента на проходимост, компенсаторните възможности и др.

Изследванията включват общи кръвни и уринни изследвания, кръвна химия (липидограма със стойности на холестерол, тиглицериди, HDL и LDL) и ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA).

Инструменталната диагностика може да бъде разширена с рентгенография на шийния отдел на гръбначния стълб с функционални тестове, както и спирална компютърна томография на мозъка и шийния отдел на гръбначния стълб. При индивидуални показания може да се предпише дуплексно сканиране на брахиоцефалните артерии с функционални тестове със завъртане, разгъване и навеждане на главата, както и дуплексно сканиране на шийните вени. [ 8 ]

Ото-неврологичната диагноза се основава на компютъризирани изследвания, които дават представа за състоянието на структурите на мозъчния ствол.

Качеството на вестибуларно-координационния апарат се проверява чрез извършване на стабилометрия.

Диференциална диагноза

Хипоплазията на лявата вертебрална артерия често е асимптоматична, ако другите съдове не са увредени и изпълняват нормално функцията си. В такава ситуация качеството на кръвния поток се компенсира от другата вертебрална артерия и големите каротидни артерии.

Ако компенсацията е нарушена и недостатъчна и при пациентите се установи специфична симптоматика, е необходимо да се осъзнае, че тя е неспецифична и може да бъде причинена от различни други патологии. По-специално, е необходимо да се изключат:

• Атеросклероза;
• МС;
• Туморни процеси;
• Други съдови нарушения.

Диагнозата трябва да включва невролог, онколог, хематолог, офталмолог, оториноларинголог, ако е показано - лекари от други специалности.

Лечение хипоплазия на лявата гръбначна артерия

Нарушаването на кръвния поток в лявата вертебрална артерия е съпроводено с неврологични симптоми и нарушен венозен отток. Това от своя страна може да причини развитие на застой, така че лечението започва с терапия, която улеснява кръвообращението, подобрява адаптацията на мозъчните структури, елиминира свързаните с това възпалителни и оточни процеси.

Основни лекарства, които оптимизират венозния отток:

• Detralex, Flebodia (диосмин полусинтетичен) 600-1200 mg на ден;
• Троксерутин 600-900 мг на ден;
• Лекарства, добавки с гинко билоба;
• L-лизин есцинат 100-200 мг на ден.

Нестероидни противовъзпалителни лекарства (за болка и възпаление):

• Нимезил 100-200 мг на ден;
• Лорноксикам 8-16 мг на ден.

Хемодинамични нарушения при артериална хипоплазия се откриват при почти всички пациенти. При това са засегнати не само вертебробазиларните съдове, но и мрежата на каротидния басейн.

За подобряване на кръвния поток в вертебралната артерия се предписва:

• Пуринови производни ( пентоксифилин 300-900 mg дневно);
• Препарати от зеленика (винкамин 60 mg дневно, винпоцетин 15-30 mg дневно);
• Цинаризин 75-150 mg дневно, Нимодипин 240 mg дневно;
• α-адреноблокери (ницерголин 30-60 mg дневно).

Задължително е да се свържат невропротектори, което е особено важно за пациенти с висок риск от остри нарушения на мозъчното кръвообращение, страдащи от преходни исхемични атаки, дроп атаки. Най-ефективното приложение на:

• Цитиколин, който подобрява метаболизма и кръвообращението в мозъка;
• Актовегин, който оптимизира микроциркулаторните и трофичните процеси, повишавайки адаптацията на мозъчната тъкан към кислороден дефицит.

Освен това могат да се предписват и холинергични средства като Церетон (800 mg дневно) или Цитиколин (500 mg дневно):

• Церебролизин 10-50 мл на ден;
• Пирацетам 1200 или 2400 mg на ден;
• Милдронат 500 мг на ден;
• Триметазидин 60 мг на ден.

Като част от симптоматичното лечение се използват миорелаксанти (тизанидин), спазмолитици (но-шпа), антимигренозни лекарства (суматриптан) и витамини от група В.

Ефективността на терапията се повишава, ако допълнително се прилагат процедури като масаж на областта на шийката, акупунктура, апаратни въздействия, лечебна физкултура. [ 9 ]

Хирургично лечение

Много пациенти с декомпенсирано кръвоснабдяване на мозъчните структури се нуждаят от хирургическа намеса. Това може да бъде сложна микрохирургична интервенция като артериален байпас, балонна ангиопластика или стентиране.

Извършва се байпасна интервенция, за да се пренасочи кръвният поток, за да се заобиколи сегментът с хипоплазия. Анастомозата се образува от части от собствените съдове на пациента.

Операцията се извършва под обща анестезия и продължава няколко часа. Извършва се контактна доплерова диагностика на засегнатите съдове, за да се провери качеството на анастомозата преди завършване на интервенцията. След операцията се извършват многократно контролна доплерография и магнитно-резонансна томография.

Балонната ангиопластика е разширяване на съдовия лумен със специален балон, вкаран с катетър през пункция в периферен артериален съд. Процесът се наблюдава от лекар с помощта на флуороскопия.

За да се създаде стабилен и адекватен артериален лумен, ангиопластиката може да се комбинира с процедура за стентиране. Използва се специална интраваскуларна мрежеста конструкция.

За хирургично лечение на артериална хипоплазия се използват съвременна невроендоскопска и микрохирургична апаратура, рентгенологични методи за образна диагностика, невронавигационни устройства и интраоперативен контрол върху функционалността на нервната система.

Предотвратяване

Хипоплазията на лявата вертебрална артерия е дефект, който се образува във вътрематочния период. Той може да бъде свързан с генетични, екологични, токсични или инфекциозни фактори.

Появата на това разстройство може да се предотврати, ако жената е правилно подготвена за бременност, своевременно посещава лекари и лекува нововъзникващи заболявания, имунизира се предварително, храни се рационално, приема препоръчани от лекар комплексни витаминни и минерални препарати, фолиева киселина, йод и др.

По време на бременност бъдещата майка не трябва да допуска контакт с вредни вещества (тежки метали, нитрати и др.), да не приема никакви лекарства без предварителна консултация с лекар, да не пие алкохол и да не пуши.

Още преди зачеването на дете, двойката трябва да води здравословен начин на живот. След настъпването на бременността, жената трябва своевременно да се регистрира при гинеколог и да направи рутинен ултразвуков преглед.

Храненето по време на носене на бебе трябва да бъде балансирано, така че плодът да получава достатъчно витамини и микроелементи за правилното развитие на органите.

Прогноза

Хипоплазията на лявата вертебрална артерия сама по себе си не представлява непосредствена заплаха за живота, но значително нарушава качеството му.

След провеждане на необходимите диагностични мерки, на пациентите се предписва комплексно лечение за подобряване на кръвоснабдяването на мозъка и нормализиране на кръвообращението. Такива лекарства обаче трябва да се приемат почти постоянно, така че пациентите често изпитват определени странични ефекти: учестен пулс, повишено изпотяване, задух, нарушения на съня и др. За да се намали вероятността от странични симптоми, лечението се предписва на курсове, с минимални възможни прекъсвания и замяна на групи лекарства (ако е необходимо).

С развитието на критична ситуация - например, ако хипоплазията на лявата вертебрална артерия може да бъде усложнена от остра мозъчно-съдова недостатъчност - на пациента се предписва хирургично лечение (ангиопластика), за да се осигури пълен кръвен поток през стеснения съд.

Хипоплазия на лявата вертебрална артерия и армията

Хипоплазията на лявата вертебрална артерия често се открива случайно, например по време на рутинна диагностика. Тъй като нарушението е неоткриваемо за доста дълго време, патологичното стесняване на артерията в ранна възраст може да се възприема като нормално.

Ако новобранецът има неврологични симптоми, показващи нарушено мозъчно кръвообращение, може да се наложи допълнителна диагностика и лечение. Поради това подозрение се поражда от симптоми като:

• Редовни главоболия и световъртеж;
• Редовни прекъсвания на тока;
• Промени в чувствителността на крайниците;
• Колебания на кръвното налягане.

В сложни случаи е възможно да се открият хронични нарушения на мозъчното кръвообращение, както и дисциркулаторна енцефалопатия.

Практикуващите отбелязват, че в ранна възраст подобни усложнения са рядкост, така че асимптоматичната или умерена хипоплазия на лявата вертебрална артерия в по-голямата част от случаите не се превръща в пречка за военна служба. Признаването за ограничено или негодно за военна служба е възможно, ако се открият сериозни дисфункции и усложнения.