Разстройство на процесите на реполяризация в ЕКГ

Ако и ST сегментът, и зъбецът Т са променени (изместени), лекарят регистрира нарушение на реполяризацията на ЕКГ. При здрав човек ST сегментът е изоелектричен и има същия потенциал, както в интервала между зъбците Т и Р.

Промяната на ST сегмента от изолинията може да се дължи на различни фактори, от миокардно увреждане и асинхронност на камерната миокардна деполяризация до реакция на излагане на определени лекарства или електролитни дисбаланси.

Причини Нарушения в реполяризацията на ЕКГ

Реполяризацията е фазата на възстановяване на началния потенциал на покой на нервно-клетъчната бариера след нервно трептене. По време на трептенето структурата на бариерата на молекулярно ниво се променя временно, в резултат на което тя става проходима за йони. Йоните са способни да дифундират обратно, което е необходимо за възстановяване на първоначалния електрически заряд. След това нервът отново показва готовност за по-нататъшни трептения.

Най-честите причини за нарушения на реполяризацията на ЕКГ са:

• Коронарна болест на сърцето;
• Повишено и прекомерно напрежение на вентрикуларната мускулна тъкан;
• Неправилна деполяризационна последователност;
• Нарушаване на водно-електролитното равновесие;
• Реакция към приема на определени лекарства.

Лица от начална училищна възраст и до юношеска възраст често имат доста интензивни нарушения на реполяризацията, които корелират с положителна динамика без специални терапевтични мерки.

Положителна прогноза може да се наблюдава при пациенти с метаболитен (функционален) произход на реполяризационни нарушения. Важно е лицата с такива нарушения да бъдат обстойно изследвани в болнични условия, с последващо участие на подходящи специалисти за комплексни терапевтични мерки. Възможно е предписване на кортикостероидни лекарства, Панангин, Анаприлин, витамини, кокарбоксилаза. Диспансерният контрол е задължителен.

Патогенеза

Механизмът на образуване на нарушения на реполяризацията на ЕКГ не е достатъчно проучен до момента. Предполага се, че нарушенията възникват поради промени в йонния поток на етапа на реполяризация на кардиомиоцитите, включително тези, свързани с дисбаланса на калиеви и натриеви йони. Дисбалансът влияе негативно върху качеството на миокардната проводимост и възбудимост, което се проявява съответно върху електрокардиограмата.

В хода на многобройни експерименти, учените са установили, че редица фактори могат да причинят нарушена реполяризация. Те могат да бъдат разделени на няколко категории:

• Патологични процеси, дължащи се на дисфункция или неправилна функция на невроендокринния апарат, който косвено координира съгласуваността на целия сърдечно-съдов механизъм;
• Сърдечни патологии (коронарна болест на сърцето, хипертрофични промени, нарушения на водно-електролитния баланс);
• Медикаментозни влияния, употребата на определени лекарства, които имат неблагоприятен ефект върху състоянието и работата на сърцето.

Важно е да се вземат предвид възможните неспецифични нарушения на реполяризацията на ЕКГ - особено тези, диагностицирани при юноши. Точните причини за проблема при юношите не са установени до момента. Практикуващите лекари посочват, че този проблем се открива доста често, въпреки че отбелязват, че в много случаи нарушението при юноши изчезва без никаква медицинска намеса.

Електрическата нестабилност на сърдечния мускул се счита за важен прогностичен фактор, отразяващ уязвимостта на миокарда към появата на опасни ритъмни нарушения.

Лекарства, които могат да причинят удължаване на QT интервала

• Антиаритмични лекарства (хинидин, лидокаин, флекаинид, амиодарон, бепридил).
• Сърдечни лекарства (адреналин, винпоцетин).
• Противоалергични лекарства (терфенадин, ебастин).
• Антибактериални лекарства (еритромицин, азитромицин, епирубицин, кларитромицин, олеандомицин фосфатни естери).

Форми

Нарушението на миокардната реполяризация на ЕКГ се диагностицира при приблизително 6-12% от населението. Ранната реполяризация може да има благоприятен ход, ако пациентът няма опасни признаци като нарушено съзнание, гърчовоподобна тахикардия, фамилна анамнеза (фамилна анамнеза за внезапна сърдечна смърт).

В зависимост от промените в ЕКГ, синдромът на ранната реполяризация се разделя на няколко вида:

1. Синдром с благоприятно протичане.
2. Средно-междинен риск.
3. Междинен риск.
4. Синдром с опасен ход.

Полът и етническата принадлежност, съпътстващите сърдечно-съдови заболявания играят прогностична роля. Например, по-възрастните мъже имат по-лоша прогноза.

Междувременно, нарушението на реполяризацията на ЕКГ при възрастни може да бъде вариант на нормата, ако елевацията на ST сегмента е комбинирана с изместване нагоре на точката на отделяне на ST сегмента от QRS комплекса.

В юношеска възраст проблемът е доста често срещан, което може да е свързано както с прекомерно интензивни спортни дейности, така и с органични лезии на сърдечния мускул - пролапс на митралната клапа.

Нарушението на реполяризацията на ЕКГ при жените може да бъде свързано с особености на хормоналната активност. По този начин, женските полови хормони естроген и прогестерон са способни да променят тези процеси. В първата фаза на месечния цикъл се наблюдава удължаване на коригирания Q-Tc интервал по време на инфузия с ибутилид. Предполага се, че благоприятен ефект в периода на менопаузата може да се осигури чрез заместване с прогестини.

Нарушението на реполяризацията на ЕКГ по време на бременност може да бъде вариант на нормата, представлявайки вид реакция на сърдечно-съдовия апарат към ново за него състояние. Въпреки това, всички жени с открит проблем трябва да бъдат цялостно изследвани, за да се изключи сърдечно-съдовата патология.

Нарушението на реполяризацията на ЕКГ при дете далеч не винаги представлява опасност за здравето и живота. Проблемът може да е временен, причинен от скорошна остра респираторна вирусна инфекция, анемия (нисък хемоглобин), недохранване. В такива ситуации често се установява динамично наблюдение с редовни планови посещения при детски кардиолог.

Нарушението на реполяризацията на долната стена на ЕКГ представлява изместване на ST сегмента и зъбеца Т. При здрав човек електрокардиографията разкрива изоелектричен ST сегмент със същия потенциал като пролуката между зъбците Т и Р.

Нарушение на реполяризацията на латералната стена на ЕКГ често се открива при хора с идиопатична камерна тахикардия. Известни са два варианта на скъсен QT интервал:

• Постоянен (няма ефект върху сърдечната честота);
• Преходно (определя се поради забавяне на сърдечната честота).
• Проблемът обикновено е свързан с генетични нарушения, повишена телесна температура, повишени нива на калий и калций в кръвта;
• Повишена ацидоза, промени в тонуса на нервната система.

Самата аномалия на реполяризацията на предната стена на ЕКГ най-често е вродена анатомична особеност, а не заболяване. Ако няма други рискови фактори, като затлъстяване, тютюнопушене, висок холестерол, обикновено няма усложнения. По-значителен риск в тази ситуация е погрешната диагноза, когато леко нарушение на камерната реполяризация на ЕКГ се сбърква с по-сериозни патологични състояния - по-специално миокардит или исхемична болест на сърцето. При погрешна диагноза на пациента се предписва лечение, което всъщност не е необходимо, така че като цяло може да причини непоправими вреди. За да се предотврати това, трябва да се проведе задълбочена диагноза, включваща редица техники и няколко специалисти едновременно.

Дифузното реполяризиращо нарушение на ЕКГ може да означава:

• Вариант на нормата в някои случаи;
• Възпалителен процес в миокарда;
• Неправилни метаболитни процеси в миокарда - например, свързани с промени в хормоналния баланс;
• Развитието на кардиосклероза;
• Нарушения на водно-електролитния метаболизъм - особено в сърдечния мускул.

Важно е да се осъзнае, че интензитетът на дифузните промени може да бъде различен, включително и доста малък. Например, това често се дължи на обикновени възрастови промени в миокарда.

Дифузните реполяризационни нарушения не са самостоятелна диагноза или единична патология. Те са само един от диагностичните маркери, които показват необходимостта от по-задълбочено изследване.

Диагностика Нарушения в реполяризацията на ЕКГ

Диагностичните мерки се основават на резултатите от електрокардиографията. Специалистът обръща внимание на типичните промени - по-специално елевацията на ST-сегмента и J вълната.

Допълнителни техники като ехокардиография, стрес тестове, холтер мониториране, електрофизиологична диагностика често се използват за изясняване на диагнозата и диференциално изследване.

Инструменталната диагностика под формата на ехокардиография (ECHO-CG, сърдечен ултразвук) включва използването на ултразвукови вибрации за визуализиране на структурата на сърцето и изучаване на неговата функция. ECHO-CG позволява да се установят размерът, формата и работата на сърцето, да се оцени състоянието на клапната система, перикарда и сърдечния мускул, да се открият малформации и други патологии. Благодарение на ехокардиографията е възможно да се следи динамиката на лечението на нарушенията на реполяризацията. Методът се счита за безопасен и достъпен, като не изисква специални подготвителни мерки.

Освен това, на пациент с реполяризиращо разстройство се предписват лабораторни изследвания:

• Общи клинични изследвания на кръв и урина;
• Биохимично изследване на кръвта (индекс на кръвната захар, общ холестерол с фракции, соматотропин, катехоламини, ALT, AST);
• Молекулярно-генетично изследване на кръвта;
• Цитанализ на проби от сърдечна биопсия (за оценка на морфоструктурата на сърдечните тъкани).

Диференциална диагноза

Пациенти, които се оплакват от болка в гърдите и едновременно с това имат нарушения в реполяризацията на електрокардиограмата, винаги се нуждаят от диференциална диагноза. Например, ранните нарушения в камерната реполяризация на ЕКГ трябва да се разграничават от преден миокарден инфаркт, при който елевацията на ST сегмента е по-голяма, QT интервалът е по-дълъг, а амплитудата на R във _V4 е по-малка.

• За да се направи ясно разграничение между ранна реполяризация и инфаркт, се използва специално индексиране, базирано на три електрокардиографски параметъра:
• STe - елевация на ST 60 ms след J в отвеждане _V3 (mm);
• QTs - QT интервал, коригиран спрямо сърдечната честота (ms);
• _RV4 е амплитудата на R вълновата форма в отвеждане _V4 (mm).

Посочените параметри се използват във формулата:

Дефиниция на индекса = (1,196 * Ste) + (0,059 * QTc) + (0,326 * _RV4 )

Резултат по-висок от 23,4 в повечето случаи показва остър коронарен синдром с елевация на ST-сегмента поради оклузия на предния интервентрикуларен клон.

Лечение Нарушения в реполяризацията на ЕКГ

Използваната стратегия за лечение зависи от основната причина за нарушението на реполяризацията в ЕКГ. Ако лекарят е успял да идентифицира тази причина, тогава основната насока на терапевтичните мерки трябва да бъде въздействието върху нея, след което се извършва повторна диагноза. Ако причината за нарушението на реполяризацията не е установена, тогава лечението се основава на употребата на следните групи лекарства:

• Мултивитамини (използват се за поддържане на пълната сърдечна функция, осигурявайки приема на важни компоненти в организма);
• Кортикостероидни хормони (на първо място е важно да се приема кортизон, който има благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система);
• Кокарбоксилаза g/x (спомага за оптимизиране на въглехидратния метаболизъм, подобрява трофичните процеси в централната и периферната нервна система);
• Панангин, Анаприлин (група β-блокери, предписвани само в крайни случаи).

Стандартът за лечение на активни ЕКГ реполяризационни нарушения е употребата на β-адренорецепторни блокери в прекомерни дози (при деца - до 2 mg на килограм тегло на ден). Благоприятният ефект на такива лекарства е свързан с блокиране на симпатиковите влияния върху сърдечно-съдовия апарат и намаляване на дисперсията на реполяризацията на мускулната стена на камерите, което позволява предотвратяване на последващи аритмични атаки.

β-адренорецепторните блокери се комбинират успешно с блокери на магнезиеви (магнезиев сулфат), калиеви и натриеви канали (флекаинид, мексилетин).

Ако пациентът на фона на реполяризиращо разстройство има тревожност, фобии, лечението се допълва с кратки курсове на транквиланти (например, диазепам).

Успокоителните се предписват 3 пъти дневно, по-рядко - веднъж дневно (следобед). Препоръчва се приемането на такива лекарства непланирано по време на периоди на вълнение, психоемоционален стрес.

Редовните курсове на седативна фитотерапия често могат да помогнат за избягване на предписването на невролептици и транквиланти.

Растителните адаптогени, способни да стимулират централната нервна система и симпатиковия дял на централната нервна система, са подходящи за пациенти, които се оплакват от чувство на летаргия, летаргия, апатия, постоянна сънливост и спад в работоспособността.

В някои случаи на нарушение на реполяризацията е показано използването на ноотропици - лекарства, които активират централната нервна система. Сред тези лекарства са: Пирацетам (2,4-3,2 г на ден, възможни странични ефекти - замаяност, атаксия), Аминолон, Пикамилон.

При свръхвъзбудимост се предписват ноотропици, които имат седативен ефект: фенибут, пантогам, глицин (3-6 таблетки на ден в три дози) и т.н.

За предотвратяване на дистрофия на сърдечния мускул, стабилизиране на кардиоцеребралните връзки, се използват мембраностабилизиращи средства с енерготропна и антиоксидантна активност. Такива лекарства са:

• Убихинон;
• L-карнитин;
• Мексикор;
• Липоева киселина;
• Витамини от група В.

Коензим Q10 (Убихинон) е жизненоважен клетъчен компонент, който формира енергията - е от голямо значение в процесите на синтез на АТФ. Лекарството стандартно се приема по 30 mg дневно, веднъж дневно, за подобряване на енергийните процеси в организма.

Терапевтичните мерки за реполяризиращо нарушение на ЕКГ включват също компетентна организация на труда и почивката, спазване на дневния режим, редовна физическа активност, масаж, ароматерапия, психотерапия, правилно хранене, акупунктура (когато е показано). Правилният дневен режим, достатъчно време за сън, контрол на телесното тегло, балансирано и качествено хранене и избягване на лоши навици - тези фактори играят първостепенна роля за стабилизиране на биологичните ритми, подобряване на сърдечно-съдовата, парасимпатиковата и симпатоадреналната система.

Терапевтичната физическа подготовка играе специална роля. Основата на физиотерапията при реполяризиращо разстройство трябва да бъде тренировка, която оптимизира цялостната работоспособност, сърдечната и белодробната функция, адаптира сърдечно-съдовия и дихателния апарат към различни физически и психоемоционални натоварвания и повишава издръжливостта на организма. Всяка терапевтична физкултура трябва да бъде предписана и координирана от медицински специалист, в зависимост от общото здравословно състояние на човека, неговата физическа подготовка, клиничната картина на патологията и др.

Ако се диагностицира исхемична болест на сърцето, на пациента се препоръчва дозирана физическа активност, ходене с умерено темпо, дозирано изкачване на стълби. Ако моментите на натоварване са изчислени правилно, пациентът няма да изпитва задух, слабост, болка в гърдите, промени в кръвното налягане, нарушения на сърдечния ритъм.

Терапевтичните упражнения могат да включват разнообразни дихателни упражнения, упражнения за релаксация, баланс и координация. Коригиращи упражнения, тренировки за издръжливост са задължителни. Правилно подбраното натоварване подобрява метаболитните процеси в миокарда, намалява нуждата му от кислород, предотвратява развитието на усложнения (включително тромбоза).

В почти всички случаи на нарушения на реполяризацията на ЕКГ, лекарите препоръчват спа лечение. Противопоказанията могат да бъдат:

• Декомпенсирана циркулаторна недостатъчност;
• Тежка атеросклероза;
• Тежка хипертония с тенденция към вероятна мозъчно-съдова недостатъчност;
• Чести пристъпи на ангина.

На отслабените пациенти се препоръчва почивка в кардиологичен санаториум, включваща щадяща процедурна програма. Водните процедури се ограничават до разтриване, а климатотерапията - до аеротерапия.

Физиотерапевтично лечение

Важна част от комплексното лечение на нарушенията на ЕКГ реполяризацията е немедикаментозната терапия. Тя включва използването на психотерапия, автотренинг, повишаване на устойчивостта на стрес и нормализиране на общото състояние на нервната система.

Препоръчват се курсове на физиотерапия, включително:

• Магнезиева електрофореза;
• Електрофореза с бром върху областта на горния шиен сегмент на гръбначния стълб);
• Хидротерапия, лечебни вани, калолечение;
• Мануална терапия (масаж на гърба, масаж на гърдите).

За оптимизиране на кръвоснабдяването на сърдечния мускул при нарушение на реполяризацията може да се използва:

• Паравертебрална амплипулстерапия в областта _C5 - _D6;
• Дарсонвализация върху рефлексогенни зони на сърдечната област;
• Магнитотерапия върху гръдната област на гръбначния стълб или върху сърдечната област за намаляване на повишената агрегация на тромбоцитите, подобряване на микроциркулацията и оптимизиране на снабдяването на миокарда с кислород;
• Хидробалнеотерапия, дъждовни и кръгови душове, сероводородни, перлени и йодобромни вани;
• Обща аеройонизация;
• Терапевтична физкултура (ходене, разходки, лечебна гимнастика);
• Кислородна терапия.

Физиотерапията не се предписва на пациенти с нестабилна или спонтанна ангина пекторис, тежка циркулаторна недостатъчност, хронична сърдечна аневризма, както и в острия период на миокарден инфаркт, с интензивни аритмии, остра вегето-ендокринна дисфункция.

Билколечение

Умерените симптоматични прояви на реполяризиращо нарушение на ЕКГ често не изискват специфични терапевтични мерки. Лекарят може да препоръча фитотерапия с употребата на билки със седативно действие - по-специално корен от валериана, мащерка. Следната колекция от лечебни растения е ефективна:

• Градински чай;
• Ледум;
• Материна жълта;
• жълт кантарион;
• Глог;
• Валериан.

Такава колекция не само подобрява сърдечната функция, но и има лек дехидратиращ ефект.

За стабилизиране на сърцето се препоръчват различни билкови смеси, в зависимост от спецификата на наличните нарушения:

• Пациентите с тахикардия трябва да пият настойки на базата на корен от валериана, дъвка, шишарки от хмел, семена от анасон, семена от кимион, копър.
• На пациенти с брадикардия са показани отвари и настойки от бял равнец, аралия, елеутерокок.
• При аритмии е полезно да се пият настойки от глог и шипка, листа от малина и ягода, цветове от чаена роза.

При реполяризиращо разстройство, фитотерапията не трябва да се практикува самостоятелно, без съвет от лекар. Лечебните растения също имат противопоказания за употреба:

• Миокарден инфаркт;
• Остро нарушение на мозъчното кръвообращение;
• Остър пристъп на ангина;
• Пароксизмална тахикардия.

Преди да използвате какъвто и да е фитопрепарат, непременно трябва да се консултирате с кардиолог.

Хирургично лечение

Ако медикаментозното лечение не даде положителен ефект, се използва имплантиране на електрически пейсмейкъри. Минималната ефективна честота на стимулация е 70 удара в минута. Възможно е също поставяне на кардиовертер-дефибрилатори с едновременно приложение на β-блокери. Поставянето на пейсмейкър е показано при пациенти с тежка брадикардия в интерикталната фаза.

Пациенти с непоносимост или неефективност на β-блокери, липса на ефект от пейсмейкъри и противопоказания за инсталиране на кардиовертер-дефибрилатор се подлагат на лява цервикално-торакална симпатогангиектомия. Това позволява изравняване на симпатиковия дисбаланс на сърдечната инервация. Симпатектомията се извършва на ниво _T1-T4 и звездообразния ганглий (или долната му трета). Въпреки ефективността на този метод, има информация за възможни последващи рецидиви на нарушение на реполяризацията на ЕКГ в отдалечени периоди.

Дългогодишната практика показва, че здравословният начин на живот, адекватното физическо и стресово натоварване, както и допълнителните методи на спа и физиотерапия могат значително да предотвратят развитието на усложнения при пациенти с реполяризационни промени. Рехабилитация и превантивно лечение се препоръчват, когато много хронични сърдечни заболявания се открият извън стадия на рецидив и на фона на стабилност на общото състояние. Необходимостта от допълнително лечение се преценява от лекаря индивидуално.

Прогноза

Като цяло, нарушението на реполяризацията на ЕКГ има благоприятна прогноза в повечето случаи.