Тахикардия

Тахикардията е повишаване на сърдечната честота над 100 в минута. Негативният ефект на тахикардията върху миокарда се обяснява с факта, че коронарният кръвен поток се осъществява главно по време на диастола. При прекомерно висока сърдечна честота продължителността на диастолата е критично намалена, което води до намаляване на коронарния кръвен поток и миокардна исхемия. Ритъмната честота, при която са възможни подобни нарушения, е повече от 200 в 1 минута при тахикардия с тесни комплекси и повече от 150 в 1 минута при тахикардия с широки комплекси. Това обяснява защо тахикардията с широки комплекси се понася по-лошо.

Симптоми тахикардии

Ако на електрокардиограмата или ЕКГ мониторинга се регистрира тахикардия, но няма пулсация над артериите, тогава това състояние се оценява като сърдечен арест, а не като периарестна аритмия. Лечението на такива пациенти се провежда съгласно универсалния алгоритъм за реанимационни мерки. Изключение от това правило е случаят, когато е налице тахикардия с тесни QRST комплекси с много висока сърдечна честота (над 250 в минута). Съществуват два вида периарестна тахикардия:

• тахикардия с тесни QRS комплекси;
• тахикардия с широки QRS комплекси.

Обикновено тахикардията с тесни QRS комплекси причинява по-малко смущения в сърдечно-съдовата система, отколкото тахикардията с широки QRS комплекси.

Ако се открие пулсация в артериите, тогава трябва да се оцени наличието или отсъствието на следните неблагоприятни прогностични признаци при пациента:

• Кръвно налягане под 90 mmHg;
• Сърдечна честота над 150 удара в минута;
• болка в гърдите;
• сърдечна недостатъчност;
• нарушения на съзнанието.

Форми

Тахикардия с широк QRS комплекс

Общият принцип на лечение на тахикардия с широк QRS комплекс в периарестния период е, че такава тахикардия трябва да се разглежда предимно като камерна. Съществува вероятност подобна електрокардиографска картина да е причинена от суправентрикуларна тахикардия с аберантна проводимост (т.е. развита на фона на блок на бедрения сноп), но е по-добре суправентрикуларната тахикардия да се третира като камерна, отколкото обратното. Особено при пациент, който току-що е претърпял сърдечен арест. Въпреки това се препоръчва да се спазват определени правила за интерпретиране на подобни електрокардиографски промени, за да се определи с най-голяма вероятност видът на сърдечното нарушение и да се избере най-рационалната тактика на лечение.

Преди всичко е необходимо да се определи дали пациентът има редовен ритъм на тахикардия с широки QRS комплекси. Обикновено редовността на камерния ритъм се определя от RR интервалите. Ако зъбите R следват един след друг с равни интервали, тогава определено можем да кажем, че ритъмът е редовен. Ако интервалите се различават един от друг, трябва да се направи заключение за нередовност на ритъма. При тахиаритмии с удължен QRS комплекс понякога има трудности при идентифицирането на отделните зъби, така че ритъмът може да се прецени по редовността на интервалите между QRS комплексите.

Тахикардия с широки QRS комплекси и редовен ритъм

При липса на артериална хипотония, болка в гърдите, сърдечна недостатъчност и нарушено съзнание, на пациента трябва да се прилагат 300 mg кордарон в 5% разтвор на глюкоза интравенозно (в продължение на 10-20 минути), последвано от поддържаща инфузия (900 mg кордарон в продължение на 24 часа).

Необходимо е внимателно наблюдение на състоянието на пациента, необходима е консултация с кардиолог и човек трябва да е готов да извърши електрическа кардиоверсия, ако състоянието на пациента се влоши или ако пристъпът на тахикардия е продължителен (ако пристъпът продължи няколко часа).

Ако има убедителни доказателства, че широкият QRS комплекс се дължи на блок на бедрения сноп и е налице надкамерна тахикардия, тогава трябва да се следва алгоритъмът за лечение на тахикардия с тесен QRS комплекс. В случай на несигурност или съмнение, такава тахикардия трябва да се третира като камерна.

Винаги трябва да се помни, че в острата фаза на миокарден инфаркт и при пациенти с установена диагноза коронарна болест на сърцето, най-вероятно е да се развие камерна тахикардия.

Наложително е да се вземе предвид основното заболяване, причинило сърдечната аритмия. При всички пациенти е важна корекцията на хипоксията, хиперкапнията, киселинно-алкалния и водно-електролитния дисбаланс. Възможно е да се спре тахикардията с широк QRS комплекс и редовен ритъм, като се използва езофагеална конкурентна честа стимулация.

Тахикардия с широки QRS комплекси и неправилен ритъм

Тахикардия с широк QRS комплекс и неправилен ритъм може да бъде причинена от:

• предсърдно мъждене (ПМ) със съпътстваща блокада на един от клоновете на снопа на Хис;
• предсърдно мъждене с преждевременно камерно възбуждане (синдром на Волф-Паркинсон-Уайт);
• полиморфна камерна тахикардия (вероятността за нейното развитие без значителни нарушения на системната хемодинамика е изключително ниска).

Всички пациенти трябва да бъдат консултирани от кардиолог и специалист по функционална терапия. След поставяне на диагнозата, лечението на предсърдно мъждене със съпътстващ бедрен блок се провежда съгласно алгоритъма за лечение на предсърдно мъждене. При пациенти с предсърдно мъждене и синдром на Волф-Паркинсон-Уайт не трябва да се използват зленозин, дигоксин, верапамил или дилтиазем. Тези лекарства причиняват атриовентрикуларен възлов блок и могат да влошат съществуващите нарушения. Оптималното лечение за такива пациенти е електрическа кардиоверсия.

Лечението на полиморфната камерна тахикардия трябва да започне с прекратяване на приема на всички лекарства, които удължават QT интервала. Трябва да се извърши корекция на съществуващи електролитни дисбаланси (особено хипокалиемия). Показан е магнезиев сулфат в доза 2 g (интравенозно в продължение на 10 минути). При развитие на усложнения е показана незабавна синхронизирана електрическа кардиоверсия. Ако пациентът няма артериална пулсация, незабавно трябва да се извърши електрическа дефибрилация и да се използва универсален алгоритъм за реанимация.

Тахикардия с тесен QRS комплекс

Варианти на тахикардия с тесен QRS комплекс и редовен ритъм:

• синусова тахикардия;
• предсърдна тахикардия;
• атриовентрикуларна тахикардия;
• предсърдно трептене с редовна атриовентрикуларна проводимост (обикновено 2:1).

Най-честите причини за тахикардия с тесен QRS комплекс и неправилен ритъм са предсърдно мъждене или предсърдно трептене с различна атриовентрикуларна проводимост.

Тахикардия с тесен QRS комплекс и редовен ритъм

Синусовата тахикардия е увеличение на броя на сърдечните удари, произхождащи от синусовия възел. Тя може да бъде причинена от повишени симпатикови или потиснати парасимпатикови влияния върху синусовия възел. Може да се появи като нормална реакция на физическо натоварване, като компенсаторна реакция на миокардно увреждане, хипоксични състояния, хормонални промени (тиреотоксикоза), болка, треска, кръвозагуба и др.

Електрокардиограмата за синусова тахикардия се характеризира със скъсяване на RR, PQ, QT интервала, уголемена и леко изострена P вълна. Синусовата тахикардия може да се прояви под формата на пароксизми, но се различава от пароксизмалната тахикардия по постепенното (не внезапно) нормализиране на ритъма. Лечението трябва да е насочено към причината за това състояние (облекчаване на болката, понижаване на температурата, попълване на обема на циркулиращата кръв и др.).

Пароксизмална суправентрикуларна тахикардия

В клиничната практика често се наблюдават надкамерни пароксизмални тахикардии (предсърдните и атриовентрикуларните пароксизмални тахикардии са обединени в тази група).

Сърдечната честота е от 140 до 260 в минута. Суправентрикуларната тахикардия е по-малко опасна по отношение на развитието на камерно мъждене в сравнение с камерната тахикардия. Формата на камерните комплекси на електрокардиограмата при суправентрикуларна аритмия се различава малко от тази при нормален ритъм. P вълната обикновено е трудна за разграничаване. Ако ектопичният фокус е локализиран в горните предсърдия, тогава на електрокардиограмата се наблюдават положителни деформирани P вълни; ако ектопичният фокус е в долните предсърдия, тогава се наблюдават отрицателни P вълни в отвеждания II, III и aVF. Ако пароксизмът произхожда от атриовентрикуларния преход, P вълните на електрокардиограмата са отрицателни, те могат да се слеят с непроменения QRS комплекс или да го следват.

Пароксизмалните суправентрикуларни тахиаритмии, подобно на камерните, подлежат на прекъсване, особено ако водят до нарушения на вентралната хемодинамика.

Предсърдно мъждене

При предсърдно трептене, фокусните импулси на трептене (270-350 в минута) „прекъсват“ честотата на генериране на синусови импулси (60-100 в минута). Следователно, липсата на синусов ритъм (липса на P вълни) е признак на трептене.

Електрокардиограмата регистрира „трептящи вълни“ – равномерни, назъбени (подобни на трионни зъби), с постепенно покачване и рязко спадане, нискоамплитудни (не повече от 0,2 mV) зъби. Те се определят най-добре при отвеждане aVF. Честотата на тези „трептящи вълни“ е в рамките на 250-370 в минута, а атриовентрикуларният преход не е в състояние да предаде всички импулси към камерите, така че някои от тях се пропускат. Ако предсърдното трептене се случва с честота 350 в минута и само всеки пети импулс преминава към камерите, тогава говорим за функционален атриовентрикуларен блок 5:1 (честотата на възбуждане на камерите ще бъде равна на 70 в минута, RR интервалът ще бъде същият).

Тъй като импулсите на трептене достигат до камерите по обичайния начин (чрез камерната проводителна система), формата на камерния QRS комплекс не се променя или разширява (не надвишава 0,12 s).

Най-често срещаната честота на „трептяща вълна“ е 300 удара в минута и функционален блок 2:1. Това води до тахикардия с камерна честота от 150 удара в минута. По-бърз ритъм (170 или повече) не е характерен за предсърдно трептене с блок 2:1.

В някои случаи функционалният атриовентрикуларен блок се променя бързо, като става 5:1, след това 4:1, след това 3:1 и т.н. В тази ситуация вълните на предсърдното трептене ще преодолеят атриовентрикуларния преход аритмично и интервалът между камерните QRS комплекси ще бъде различен. Този вариант се нарича неправилно предсърдно трептене. Комбинацията от предсърдно трептене с блок на клона на снопа води до появата на електрокардиографска картина, която е трудно да се разграничи от камерна тахикардия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечение тахикардии

Успоредно с първоначалния преглед, пациентът трябва:

• установяване на снабдяването с кислород;
• осигуряване на надежден интравенозен достъп;
• запишете 12-канална електрокардиограма.

В сравнение с електрическата кардиоверсия, антиаритмичните лекарства действат по-бавно и превръщат тахикардията в синусов ритъм по-малко ефективно, когато се използват. Следователно, лекарствената терапия се използва при пациенти със стабилно състояние без нежелани симптоми, а електрическата кардиоверсия е по-предпочитана при пациенти с нестабилно състояние и нежелани симптоми.

Ако пациентът има хемодинамична нестабилност с прогресивно влошаване на състоянието в периарестния период (наличие на заплашителни признаци, систолично кръвно налягане под 90 mm Hg, камерна честота над 150 за 1 минута, сърдечна недостатъчност или други признаци на шок), причинени от тежка тахикардия, тогава спешно трябва да се извърши синхронизирана кардиоверсия. Ако тя е неефективна, трябва да се приложи интравенозно 300 mg кордарон (в продължение на 10-20 минути) и опит за кардиоверсия да се повтори. Впоследствие е показана поддържаща инфузия от 900 mg кордарон в продължение на 24 часа.

Схема на електроимпулсна терапия:

• кислородна терапия;
• премедикация (фентанил 0,05 mg или промедол 10 mg интравенозно);
• седация (диазепам 5 mg интравенозно и 2 mg на всеки 1-2 минути до заспиване);
• контрол на сърдечната честота;
• синхронизиране на електрическия разряд с R вълната на ЕКГ;
• кардиоверсия с препоръчителната доза (при тахикардия с широки QRS комплекси или предсърдно мъждене, началният шок е 200 J монофазен или 120-150 J бифазен; при предсърдно трептене и тахикардия с правилни тесни QRS комплекси, началният шок е 100 J монофазен или 70-120 J бифазен);
• ако няма ефект, трябва да се приложи антиаритмично лекарство, показано за тази аритмия;
• ако няма ефект, кардиоверсията трябва да се повтори, като се увеличи енергията на разряда;
• Ако няма ефект, EIT трябва да се повтори с разряд с максимална мощност.

За спешно възстановяване на синусовия ритъм се препоръчват следните начални енергии на разреждане:

• камерно мъждене и полиморфна камерна тахикардия - 200 J;
• мономорфна камерна тахикардия - 50-100 J;
• предсърдно мъждене - 200 J;
• предсърдно трептене и пароксизмална суправентрикуларна тахикардия - 50-100 J.

Ако тахиаритмията не е съпроводена със значителни хемодинамични нарушения, тогава, на първо място, е необходимо да се определи дали има разширяване на QRS комплекса (обикновено ширината на QRS комплекса е по-малка от 0,12 секунди).

Лечение на тахикардия с тесен QRS и редовен ритъм

Ако пациентът има нестабилна хемодинамика и прогресивно влошаване на състоянието, е показана незабавна синхронизирана електрическа кардиоверсия. Докато тече подготовката за тази процедура, аденозин може да се приложи интравенозно чрез болус (аденозинът е антиаритмично лекарство, което е високоефективно при пароксизмални суправентрикуларни тахикардии; предлага се като инжекционен разтвор, съдържащ 6 mg във флакони от 2 ml). Кардиоверсията не трябва да се отлага; няма незабавен ефект след приложението на лекарството (синусовият ритъм не се възстановява).

Ако състоянието на пациента е стабилно, терапевтичните мерки трябва да започнат с рефлекторно въздействие върху блуждаещия нерв (напрягане на пациента на височината на дълбоко вдишване, масаж на каротидния синус, натиск върху очната ябълка). Ако тахикардията персистира и предсърдното мъждене е изключено, е показано интравенозно болусно приложение на 6 mg аденозин. Препоръчително е да се запише електрокардиограма по време на приложението на лекарството и да се следят промените в нея. Ако ритъмът на камерните контракции се забави за кратко време, но след това отново се увеличи, трябва да се обмисли предсърдно мъждене или друга предсърдна тахикардия. Ако приложението няма никакъв ефект, тогава 12 mg аденозин трябва да се приложи като болус (след това 12 mg трябва да се прилагат отново, ако няма ефект). Според насоките на AHA от 2010 г., аденозинът вече може да се използва за първоначална оценка и лечение на стабилна, недиференцирана, редовна мономорфна тахикардия с широки комплекси при наличие на редовен сърдечен ритъм. Важно е да се отбележи, че аденозинът не трябва да се използва при неправилна тахикардия с широки комплекси, тъй като може да предизвика камерно мъждене.

Успешното прекратяване на тахикардията чрез вагусови тестове или аденозин показва нейния предсърден или атриовентрикуларен произход (обикновено прекратяването настъпва за секунди). Ако има противопоказания за прилагането на аденозин или се установи предсърдно трептене, трябва да се приложи следното:

• верапамил интравенозен болус 2,5-5 mg (за 2 минути), или
• дилтиазем интравенозен болус 15-20 mg (за 2 минути).

Лечение на тахикардия с тесен QRS и неправилен ритъм

Тахикардията с тесен QRS комплекс и неправилен ритъм най-вероятно се дължи на предсърдно мъждене или предсърдно трептене с различна степен на атриовентрикуларна проводимост. За идентифициране на ритъма е необходима 12-канална електрокардиограма.

Ако пациентът има нестабилна хемодинамика и прогресивно влошаване на състоянието, е показана незабавна синхронизирана електрическа кардиоверсия. Ако състоянието на пациента е стабилно, са налични следните възможности за лечение:

• лекарствена терапия за регулиране на сърдечната честота;
• извършване на медикаментозно индуцирана (химична) кардиоверсия;
• възстановяване на ритъма чрез електрическа кардиоверсия;
• предотвратяване на усложнения (антикоагулантна терапия и др.).

Тактиката на лечение зависи от продължителността на предсърдното мъждене, тъй като колкото по-дълго трае, толкова по-голяма е вероятността от образуване на тромб в дясното предсърдие. Химична или електрическа кардиоверсия не трябва да се извършва, ако предсърдното мъждене съществува повече от 48 часа, докато не бъде приложена антикоагулантна терапия или не бъде доказано отсъствието на тромб в дясното предсърдие (с помощта на трансезофагеална ехокардиография).

За постигане и поддържане на приемлива камерна честота (забавяне до 70-90 удара/мин) обикновено се използват бета-блокери, сърдечни гликозиди (дигоксин), калциеви антагонисти (дилтиазем) или комбинации от тези лекарства:

• Верапамил 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) интравенозно в продължение на 2 минути.
• Дилтиазем 20 mg (0,25 mg/kg) интравенозно в продължение на 2 минути (непрекъсната инфузия - 5-15 mg/h).
• Метопролол 5,0 mg интравенозно в продължение на 2-5 минути (могат да се прилагат до 3 дози от 5,0 mg през 5-минутни интервали).
• Пропранолол 5-10 mg (до 0,15 mg/kg) интравенозно в продължение на 5 минути.
• Есмолол 0,5 mg/kg интравенозно в продължение на 1 минута (непрекъсната инфузия - 0,05-0,2 mg/kg/min).
• Дигоксин 0,25-0,5 mg интравенозно, след което за бързо насищане може да се прилага 0,25 mg интравенозно на всеки 4 часа до обща доза не повече от 1,5 mg.
• Кордарон 300 mg интравенозно в продължение на 10 минути, след това интравенозна инфузия със скорост 1 mg/min в продължение на 6 часа, след което инфузията продължава със скорост 0,5 mg/min.
• Калциевите антагонисти (верапамил, дилтиазем) и бета-блокерите са лекарства от първа линия за спешно намаляване на сърдечната честота. Трайно забавяне на камерната честота с приложение на дигоксин се постига в рамките на 2-4 часа.

В случай на намалена контрактилна функция на лявата камера се препоръчва забавяне на сърдечната честота със сърдечни гликозиди или кордарон. Ако продължителността на пароксизма на предсърдно мъждене е по-малка от 48 часа, за спирането му може да се използва кордарон в доза от 300 mg (за 10-20 минути), последвано от поддържаща инфузия (900 mg кордарон за 24 часа).