Микседем при възрастни и деца: претибиален, първичен, идиопатичен

В ендокринологията микседемът се счита за най-тежката форма на дисфункция на щитовидната жлеза и тежък хипотиреоидизъм с критично ниско ниво на синтез на тиреоидни хормони или пълното му спиране.

Микседемът е също състояние, свързано със задебеляване и подуване на кожата, което се причинява от метаболитни нарушения, дължащи се на дългосрочен дефицит на тиреоидни хормони.

Според МКБ-10, тази патология се отнася до неопределен хипотиреоидизъм и има код E03.9.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиология

Субклинични форми на хипертиреоидизъм се наблюдават при 6-8% от жените (включително 2,5% от бременните жени) и 3% от мъжете. В същото време, микседемът, както показва статистиката на Европейската асоциация по щитовидната жлеза, е по-често срещан при жени със заболявания на щитовидната жлеза (2%), отколкото при мъже (0,2%).

Честотата на хипотиреоидизъм се увеличава с възрастта и е най-често срещана при хора над 50 години. Ниски нива на TSH се наблюдават при 3% от населението над 80 години.

Най-честата причина за тази патология в световен мащаб е йодният дефицит. А в региони, където няма проблем с неговия дефицит, по-често се диагностицират автоимунният и ятрогенният хипотиреоидизъм. На първо място по автоимунно увреждане на щитовидната жлеза са жителите на Япония.

Претибиалният микседем се диагностицира при максимум 5% от пациентите с болестта на Грейвс в сравнително напреднала възраст. А усложнението на микседема под формата на микседематозна кома в две трети от случаите се развива при жени, чиято средна възраст е 70-75 години. При европейците честотата на коматозните състояния, дължащи се на тежки патологии на щитовидната жлеза, не надвишава 0,22 души на милион жители годишно, докато в Япония тази цифра е пет пъти по-висока.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини микседем

Това състояние е свързано с други симптоми на ниска функция на щитовидната жлеза, а основните причини за микседем са пряко свързани с първичен или вторичен хипотиреоидизъм, тоест недостатъчно производство на тиреоидни хормони - тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3).

Първичен хипотиреоидизъм, който може да доведе до микседем, се среща в случаи на тиреоидектомия (отстраняване на щитовидната жлеза); облъчване (включително терапия с радиоизотопи на йод); генетично обусловен автоимунен тиреоидит (тиреоидит на Хашимото). Тиреоидна недостатъчност се наблюдава при дефицит или излишък на йод, както и при наличие на наследствени ензимопатии (най-често дефицит на периферния тъканен металоензим тироксин-5-дейодиназа, което води до намаляване на отговора на тъканните рецептори към тироксин и трийодтиронин).

Дългосрочната употреба на литий, рекомбинантен алфа интерферон, ацетилсалицилова киселина, системни кортикостероиди, антиаритмични лекарства (амиодарон или кординил) и някои противотуморни цитостатични лекарства (инхибиращи киназните ензими) може да доведе до инхибиране на синтеза и освобождаването на тиреоидни хормони – ятрогенен хипотиреоидизъм.

При вторичен (хипофизен) хипотиреоидизъм причините за развитие на микседем са свързани с частична дисфункция на хипофизната жлеза и нарушаване на процеса на производство на тиреостимулиращ хормон (тиреотропин или TSH) от предния ѝ лоб. Това могат да бъдат както вродени форми на дефицит на хипофизни хормони (с генетични мутации), така и последици от наранявания, хирургични интервенции, повишени дози радиация, следродилна исхемична некроза на хипофизната жлеза ( синдром на Шийън ), мозъчни тумори ( хипофизни аденоми ).

Проблемът може да е и недостатъчен синтез на хормона тиролиберин от хипоталамуса – освобождаващ фактор, който стимулира синтеза на хипофизния тиреостимулиращ хормон.

Известна е връзката между микседема и болестта на Грейвс ( дифузна токсична гуша с повишени нива на тиреоидни хормони - хипертиреоидизъм), една от отличителните черти на която е екзофталмът, както и такава форма на тиреоидна дермопатия като претибиален микседем (микседем на долните крайници).

Етиологично, микседемът при децата е свързан и с потискане или дисфункция на щитовидната жлеза, вижте повече подробности - Хипотиреоидизъм при деца

Въпреки това, при наличие на тежък вроден хипотиреоидизъм, който се развива в случаи на пренатална аплазия или хиперплазия на щитовидната жлеза, както и поради майчин хипотиреоидизъм или вътрематочна сенсибилизация на TSH рецепторите, плодът, новороденото и детето през първите години от живота развиват кретинизъм - състояние на тежко изоставане във физическото и психическото развитие.

Идиопатичният микседем може да е резултат от идиопатична атрофия на щитовидната жлеза или спорадичен хипотиреоидизъм.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Рискови фактори

По същество основните рискови фактори за развитието на микседем са наличието на хипотиреоидизъм (първичен или вторичен) при пациента, тъй като етиологичната и патогенетичната корелация на микседем и хипотиреоидизъм, както и на микседем и болестта на Грейвс, е очевидна.

Както отбелязват ендокринолозите, състоянието на микседем често се причинява от липсата на лечение на хипотиреоидизъм и се влошава от инфекции, екстремна хипотермия на тялото, други ендокринни и хормонални патологии (особено при жените), травматични мозъчни увреждания и употребата на определени лекарства.

Рисковите фактори включват дефицит на аминокиселини (тирозин, треонин, триптофан, фенилаланин), които са необходими за синтеза на тироксин и трийодтиронин.

Жените, хората над 50 години, пациентите с автоимунни заболявания и тези, на които липсва цинк и селен в организма, са изложени на риск от хипотиреоидизъм – и съответно микседем. Известно е, че цинковите и селеновите йони са необходими за превръщането на тироксина в активен трийодтиронин и тази биохимична реакция е слабо изразена по време на вътрематочното развитие на плода, при кърмачета и при хора над 70-годишна възраст.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Патогенеза

В контекста на екстратиреоидните прояви на дисфункция на тиреоидните хормони и липсата на тяхното участие в регулирането на общия метаболизъм, патогенезата на микседема - под формата на дерматологична лезия на щитовидната жлеза - се състои в отлагането и натрупването в кожата на сулфатирани и несулфатирани гликозаминогликани (хиалуронова киселина, хондроитин сулфат), произвеждани от клетки на съединителната тъкан. Комплексът от тези хидрофилни съединения свързва водата в междуклетъчната матрица, причинявайки оток с различна локализация при микседем.

Смята се, че освобождаването на антиген от клетките на функционално неактивната щитовидна жлеза, който индуцира производството на антитела към рецепторите на хипофизния тиротропин, води до активиране на фибробластите и повишен синтез на гликозилирани протеогликани. А при болестта на Грейвс имунокомпетентните лимфоцити реагират на тироидстимулиращите рецептори на щитовидната жлеза и тиреоглобулина, инфилтрирайки тъканите ѝ - с фиброзни промени и натрупване на гликозаминогликани.

[ 24 ], [ 25 ]

Симптоми микседем

При пациенти с тежък хипотиреоидизъм, достигнал стадий на микседем, се появяват първите признаци:

• бледост, сухота и грапавост на кожата (особено в областта на стъпалата, коленете, дланите и лактите);
• силно подуване на тъканите около очите (подутите клепачи стесняват отвора си) и в областта на врата над ключиците;
• подпухналост на цялото лице.

Осмотичният оток засяга езика (причинявайки неговото удебеляване) и лигавиците на ларинкса, което заедно води до дрезгавост, затруднено артикулиране и неясен говор.

Доста рядка, локално ограничена форма на автоимунен тиреоидит или болест на Грейвс - претибиален микседем (тиреоидна дермопатия или локализиран микседем) - представлява плътен оток на пищялите. Отоците изглеждат като заоблени, различни по размер и издигнати над кожата образувания, разположени фронтално и странично по кожата и в подкожните тъкани под коленете (по-близо до глезените). Лезиите обикновено са светли, но са възможни тяхната хиперпигментация (до жълто-оранжев цвят) и повишена кератинизация; увредената кожа е уплътнена и върху нея се виждат космени фоликули и ясен модел на кожна текстура. Площта на такива отоци постепенно се увеличава, краката под коленете се удебеляват, кожата става цианотична. Възможно е възпаление на кожата в оточните области.

Друг вид кожна проява на хипотиреоидизъм (в редки случаи на хипертиреоидизъм) е дифузният туберозен микседем. Той се проявява като восъчни възли на фона на подута кожа на лицето и шията, горните крайници, гърдите, гърба и гениталната област.

Клиничните симптоми на микседем (дефиниран като общо състояние на тежък дефицит на тироксин, трийодтиронин или тиротропин) включват:

• изтъняване на косата и косопад (особено забележимо по веждите);
• запек;
• понижаване на телесната температура сутрин (поради липса на тироксин, скоростта на термогенеза се забавя) и повишена студенина;
• намаляване на сърдечната честота;
• затруднено дишане, сънна апнея;
• натрупване на течност в коремната кухина ( асцит ), в белите дробове (плеврален излив) и в гръдната кухина близо до сърцето (перикарден излив);
• мускулни болки, парестезия и крампи;
• липса на изпотяване;
• повишена умора, забавени умствени реакции, нарушения на паметта, депресия (при пациенти в напреднала възраст тези симптоми наподобяват болестта на Алцхаймер ).

Микседемът при деца (инфантилен микседем) се появява след раждането и се характеризира с бавно развитие и растеж в ранна детска възраст. Освен това може да се появи восъчен оток на кожата, който води до подуване на устните и носа на бебето. Това състояние се нарича още инфантилизъм на Брисот.

Усложнения и последствия

Микседемът, който сам по себе си е сложна форма на хипотиреоидизъм, води до тежки усложнения.

Това е развитието на исхемична болест на сърцето и сърдечно-съдова недостатъчност, психоза, остеопороза, както и повишена уязвимост към инфекции. При жените микседемът е изпълнен с безплодие, спонтанни аборти, мъртвораждане или раждане на дете с вродени дефекти.

Рядка, но най-сериозна и животозастрашаваща последица от това състояние при възрастни е микседем или хипотиреоидна кома (код E03.5 според МКБ-10) – с пълна загуба на съзнание, хипоксия, хиперкапния, хиповентилация, спадане на кръвното налягане и хипотермия. Смъртността поради спиране на сърдечната дейност при микседемна кома е най-малко 20%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диагностика микседем

Диагнозата на микседем, извършвана от ендокринолози, се основава на цялостен преглед, включващ преглед на пациента и лабораторни кръвни изследвания за:

• нива на хормоните Т4, Т3 и TSH;
• тиреоглобулин;
• Антитела към TSH рецептора;
• нивата на глюкоза, креатин киназа и пролактин.

Използват се инструментална диагностика: ултразвук, сцинтиграфия и ЯМР на щитовидната жлеза, рентгенография на гръдния кош (за визуализиране на плеврални и перикардни изливи). При съмнение за вторичен хипотиреоидизъм е необходим ЯМР на мозъка.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на това състояние е изключително важна, за да се разграничи от други нарушения: надбъбречна, чернодробна или бъбречна недостатъчност; инсулт, сепсис или синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (ADH).

Лечение микседем

Както при хипотиреоидизъм, микседемът се лекува с хормонозаместителна терапия (доживотна за повечето пациенти).

Лекарства, използвани за микседем:

• Левотироксин натрий (други търговски наименования: L-тироксин, Левоксил, Еутирокс, Еферокс) - дозировката се определя от лекаря въз основа на резултатите от изследванията за нивата на тиреоидни хормони;
• Тиреоидин (Тиреоидин, Тираной, Тиротан) – дневна доза от 50 до 200 мг (дозировката се изчислява въз основа на телесното тегло);
• Тибон (трийодотиронин, лиотиронин, цитомел).

Изброените лекарства се приемат перорално в подходящи дози, което помага да се спре прогресията на патологията.

За облекчаване на симптомите на заболяването, по-специално на тиреоидната дермопатия (претибиален микседем), се използват локални кортикостероиди под формата на мехлеми, кремове и гелове - под оклузивна превръзка (в продължение на няколко седмици). В засегнатите области се инжектира и хиалуронидаза, която разгражда гликозаминогликановите отлагания в кожата и подкожната тъкан. Препоръчва се носенето на компресионен чорапогащник за намаляване на отока на краката.

Народни средства

Ендокринолозите смятат народното лечение на хипотиреоидизъм и микседем за проблематично. Всъщност състоянието на микседем не е подходящо за експерименти със самолечение.

Но някои пациенти се повлияват добре от билкови лечения като жълта тинтява (запарка от корен); сърцелистна брошка (отвара от коренища намалява отока); ехинацея (препоръчва се при болест на Грейвс и тиреоидит на Хашимото); европейски ликопус; бяла тинтява. Елеутерокок, който има адаптогенен ефект върху организма, се препоръчва при всички патологии на щитовидната жлеза, въпреки че не осигурява специфичен терапевтичен ефект.

Преди да използвате тези билки, трябва да се консултирате с ендокринолог, защото употребата им не е полезна за всички и може само да влоши състоянието. Така, кафявите водорасли (Ascophyllum nodosum), съдържащи йод, не могат да заместят приема на тиреоидни хормони, но в случаи на лека дисфункция на щитовидната жлеза (към която микседемът не се отнася), те могат да стимулират синтеза на ендогенни тиреоидни хормони. Не забравяйте, че водораслите са противопоказани за хора с хипертиреоидизъм, бременни и кърмещи жени.

Повече информация в материала - Лечение на заболявания на щитовидната жлеза с народни средства

Хомеопатията предлага лекарството Lymphomyosot - многокомпонентни капки, съдържащи алкохол, които се препоръчват за прием (по 10 капки три пъти дневно) за подобряване на оттока на лимфа в краката.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Предотвратяване

Най-добрият начин за справяне с всяко заболяване е да се предотврати появата му, но проблемът е, че няма специфични начини за предотвратяване на прогресията на хипотиреоидизма до микседем. Следователно, пациентите с хипотиреоидизъм трябва редовно да посещават лекаря си, за да си правят кръвни изследвания и да се уверят, че дозата на заместващото лекарство е подходяща и заболяването не прогресира.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Прогноза

Ако хипотиреоидизмът не се лекува, прогнозата на ендокринолозите е разочароваща: в късните стадии на това заболяване се развива микседем, който може да причини остри симптоми и да има фатални последици.

Въпреки това, ако нивата на тиреоидните хормони са правилно регулирани, интензивността на всички симптоми на микседем може да бъде намалена и някои симптоми могат да бъдат напълно излекувани.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]