Идиопатична белодробна хемосидероза.

Идиопатичната белодробна хемосидероза е белодробно заболяване, характеризиращо се с повтарящи се кръвоизливи в алвеолите и вълнообразен рецидивиращ ход, хипохромна анемия и вълнообразен рецидивиращ ход.

Етиологията и патогенезата на заболяването не са достатъчно проучени. Предполага се, че има вроден дефицит на еластичните влакна на малките и средните белодробни съдове, което води до тяхното разширяване, застой на кръвта и проникване на еритроцити през съдовата стена. Повечето изследователи считат белодробната хемосидероза за имуноалергично заболяване. В отговор на сенсибилизиращ агент се образуват автоантитела, развива се антиген-антителана реакция, шоковият орган за която са белите дробове, което води до капилярно разширяване, застой и диапедеза на еритроцитите в белодробната тъкан с отлагане на хемосидерин в нея.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Заболяването се среща предимно при деца и млади хора.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини идиопатична белодробна хемосидероза.

Причината е неизвестна. Предполага се, че е налице вродена недостатъчност на еластичните влакна на съдовете на белодробната циркулация, предимно на микроциркулаторното легло, което води до разширяване на белодробните капиляри, изразено забавяне на кръвния поток, диапедеза на еритроцитите в алвеолите, белодробния паренхим с последващо отлагане на хемосидерин в него. Съществува гледна точка за възможната роля на вродена аномалия на съдовите анастомози между бронхиалните артерии и белодробните вени.

Въпреки това, напоследък теорията за имунокомплексния произход на заболяването придоби най-голямо разпространение. Възможно е антитела да се образуват към компоненти на белодробната съдова стена с последващо образуване на антиген-антителни комплекси предимно в микроциркулаторното русло на белите дробове, което води до некроза на съдовата стена с кръвоизливи в алвеолите и паренхима на белите дробове. Не се изключва и основната роля на цитотоксичния ефект на имунните лимфоцити върху съдовата стена.

Следните геоморфологични промени са характерни за идиопатичната белодробна хемосидероза:

• запълване на алвеолите с червени кръвни клетки;
• откриване в алвеолите, алвеоларните канали и респираторните бронхиоли, както и в интерстициалната тъкан на голям брой алвеоларни макрофаги, пълни с частици хемосидерин;
• удебеляване на алвеолите и междуалвеоларните прегради;
• развитие на дифузна пневмосклероза и дегенеративни промени в еластичната тъкан на белия дроб с напредването на заболяването;
• нарушаване на структурата на базалната мембрана на капилярите на междуалвеоларните прегради (според електронно-микроскопски изследвания)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми идиопатична белодробна хемосидероза.

Идиопатичната белодробна хемосидероза може да бъде остра или хронична с повтарящи се обостряния. Острият ход е типичен главно за деца.

Оплакванията на пациентите по време на остро или обостряне на заболяването са доста типични. Пациентите са обезпокоени от кашлица с отделяне на кървави храчки. Хемоптизата е един от основните симптоми на заболяването и може да бъде значително изразена (белодробен кръвоизлив). Случаите без хемоптиза са много редки. Освен това, пациентите се оплакват от задух (особено при натоварване), замаяност, шум в ушите, трептящи мушици пред очите. Тези оплаквания са причинени главно от развитието на анемия, дължаща се на продължителна хемоптиза. Развитието на дифузна пневмосклероза по време на прогресиращия ход на заболяването също е от значение за произхода на задуха. Много пациенти имат болки в гърдите, ставите, корема, повишава се телесната температура, възможна е значителна загуба на тегло.

Когато настъпи ремисия, здравето на пациентите се подобрява значително и те може изобщо да не се оплакват или оплакванията им да са незначителни. Продължителността на ремисията варира, но след всяко обостряне, като правило, тя намалява.

[ 18 ], [ 19 ]

Диагностика идиопатична белодробна хемосидероза.

При преглед на пациентите се обръща внимание на бледността на кожата и видимите лигавици, иктеричната склера и цианозата. Тежестта на бледността зависи от степента на анемия, а цианозата - от степента на дихателна недостатъчност. Перкусия на белите дробове разкрива притъпеност на перкусионния звук (главно в долните части на белите дробове). При обширни кръвоизливи в белодробната тъкан притъпеността на перкусионния звук е много по-изразена и бронхиалното дишане може да се чуе над зоната на притъпения звук. Често такива пациенти, особено при остро или тежко обостряне на заболяването, се диагностицират с двустранна пневмония. Аускултацията на белите дробове разкрива важен признак на идиопатична белодробна хемосидероза - широко разпространена крепитация; могат да се чуят влажни финозъби и сухи хрипове. С развитието на бронхоспастичен синдром броят на сухите хрипове (свирки и бръмчене) рязко се увеличава. По време на аускултация на сърцето се обръща внимание на приглушените тонове; при развитието на хронична белодробна болест на сърцето се определя акцентът на втория тон върху белодробната артерия; При декомпенсация на белодробното сърце, черният дроб се уголемява. При 1/3 от пациентите се наблюдава уголемяване на черния дроб дори при липса на декомпенсирано белодробно сърце. Слезката може да се увеличи.

Идиопатичната белодробна хемосидероза може да бъде усложнена от тежка инфарктна пневмония (тя може да бъде обширна и придружена от тежка дихателна недостатъчност), рецидивиращ пневмоторакс, тежко кървене. Тези усложнения могат да причинят смърт.

Лабораторни данни

1. Общ кръвен анализ - типична е хипохромната анемия. Проявява се с намаляване на нивото на хемоглобина, броя на еритроцитите, цветния индекс, анизоцитоза, пойкилоцитоза. Анемията може да бъде значително изразена. Наблюдава се и ретикулоцитоза.

При тежко обостряне на белодробната хемосидероза, както и при развитие на инфарктна пневмония, се появява тежка левкоцитоза, левкоцитната формула се измества наляво и СУЕ се увеличава. Еозинофилия се среща при 10-15% от пациентите.

2. Общ анализ на урината - няма съществени промени, но понякога се откриват протеин и еритроцити.
3. Биохимичен кръвен тест - съдържанието на билирубин, аланин аминотрансфераза, алфа2- и гама-глобулини се увеличава, съдържанието на желязо намалява, общият желязо-свързващ капацитет на кръвния серум се увеличава.
4. Имунологични изследвания - не се откриват значителни промени. При някои пациенти може да се наблюдава намаляване на броя на Т-лимфоцитите, повишаване на имуноглобулините и поява на циркулиращи имунни комплекси.
5. Анализ на храчки. Откриват се еритроцити и сидерофаги - алвеоларни макрофаги, натоварени с хемосидерин. Анализът на храчките трябва да се извършва често, тъй като еднократно изследване може да бъде неинформативно.
6. Изследване на течност от бронхиален лаваж - сидерофаги се откриват във водите от бронхиален лаваж.
7. Анализът на костен мозък чрез пункция - миелография се характеризира с намаляване на броя на сидеробластите - червени клетки от костен мозък, съдържащи железни бучки. Може да се открие признак на повишена еритропоеза - увеличение на броя на нормобластите (вероятно като проява на компенсаторна реакция към развитието на анемия).

[ 20 ]

Инструментални изследвания

Рентгеново изследване на белите дробове. Рентгеновото изследване може да идентифицира следните стадии на заболяването:

• I етап - намалена прозрачност на белодробната тъкан (воалообразно потъмняване на двата бели дроба), което се причинява от дифузни малки кръвоизливи в белодробната тъкан;
• Стадий II - проявява се с наличието на множество малки кръгли огнища с диаметър от 1-2 мм до 1-2 см, разпръснати дифузно по всички белодробни полета. Тези огнища постепенно отшумяват в рамките на 1-3 седмици. Появата на нови огнища съвпада с фазата на обостряне на заболяването;
• III етап - характеризира се с появата на обширно интензивно потъмняване, което много напомня на инфилтративно потъмняване при пневмония. Появата на такова интензивно потъмняване се дължи на развитието на оток и възпаление около местата на кръвоизлив. Характерна черта на този етап, както и на втория, е сравнително бързото изчезване и повторна поява на инфилтрати в други области на белите дробове, където е възникнал кръвоизливът;
• Стадий IV - открива се интензивна интерстициална фиброза, която се развива в резултат на многократни кръвоизливи и организиране на фибрин в алвеолите.

Посочените рентгенологични промени обикновено са двустранни и са изключително редки, когато са едностранни.

Уголемяването на интраторакалните лимфни възли е рядко срещано, но може да се наблюдава при 10% от пациентите.

С развитието на хронична белодробна хипертония се открива изпъкване на конуса на белодробната артерия и уголемяване на десните секции на сърцето. С развитието на пневмоторакс се определя частичен или пълен колапс на белия дроб.

Перфузионна белодробна сцинтиграфия. Идиопатичната хемосидероза се характеризира с тежки двустранни нарушения на белодробния кръвоток.

Изследване на вентилационния капацитет на белите дробове. С напредването на заболяването се развива рестриктивна дихателна недостатъчност, характеризираща се с намаляване на вентилационния капацитет (VC). Доста често се определя нарушение на бронхиалната проходимост, което се доказва от намаляване на FEV1, индекса Tiffno и показателите на пиковата флоуметрия.

ЕКГ. Прогресивната анемия води до развитие на миокардна дистрофия, която причинява намаляване на амплитудата на Т вълната в много отвеждания, предимно в левите гръдни отвеждания. При значително изразена миокардна дистрофия е възможно намаляване на ST интервала надолу от изолинията, поява на различни видове аритмия (най-често камерна екстрасистолия). С развитието на хронична белодробна хипертония се появяват признаци на миокардна хипертрофия на дясното предсърдие и дясната камера.

Анализ на кръвните газове. С развитието на тежка дихателна недостатъчност се появява тежка артериална хипоксемия.

Хистологично изследване на биопсия на белодробна тъкан. Биопсията на белодробна тъкан (трансбронхиална, отворена белодробна биопсия) се извършва по много ограничен начин, само когато е абсолютно невъзможно да се диагностицира заболяването. Такова максимално стесняване на индикациите за белодробна биопсия е свързано с повишен риск от кръвоизлив.

Хистологичното изследване на биопсии на белодробна тъкан разкрива голям брой хемосидерофаги в алвеолите, както и изразени признаци на интерстициална тъканна фиброза.

Ултразвуково изследване на коремните органи. При продължително съществуване на заболяването често се открива уголемяване на черния дроб и далака.

Диагностични критерии за идиопатична белодробна хемосидероза

Основните диагностични критерии за идиопатична белодробна хемосидероза могат да се считат за следните:

• повтаряща се и дългосрочна хемоптиза;
• задух, постоянно прогресиращ с увеличаване на продължителността на заболяването;
• дифузни аускултаторни прояви с фини мехурчета, хрипове;
• характерна рентгенологична картина е внезапната поява на множество фокални сенки във всички белодробни полета и сравнително бързото им спонтанно изчезване (в рамките на 1-3 седмици), развитието на интерстициална фиброза;
• откриване на сидерофаги в храчки - алвеоларни макрофаги, натоварени с хемосидерин;
• хипохромна анемия, намалено съдържание на желязо в кръвта;
• откриване на сидерофаги и интерстициална фиброза в биопсии на белодробна тъкан;
• отрицателни туберкулинови проби.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Програма за скрининг на идиопатична белодробна хемосидероза

1. Общи изследвания на кръв и урина.
2. Биохимичен кръвен тест: съдържание на общ протеин и протеинови фракции, билирубин, аминотрансферази, серомукоид, фибрин, хаптоглобин, желязо.
3. Имунологични изследвания: съдържание на В- и Т-лимфоцити, субпопулации на Т-лимфоцити, имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси.
4. Изследване на храчки: цитологичен анализ, определяне на Mycobacterium tuberculosis, атипични клетки, сидерофаги.
5. Рентгеново изследване на белите дробове.
6. ЕКГ.
7. Изследване на функцията на външните дихателни пътища - спирография.
8. Ултразвуково изследване на сърцето, черния дроб, далака, бъбреците.
9. Изследване на бронхиална лаважна течност: цитологичен анализ, определяне на сидерофаги.
10. Биопсия на белия дроб.

Пример за формулиране на диагнозата идиопатична белодробна хемосидероза

Идиопатична белодробна хемосидероза, остра фаза, рентгенографски потвърдена във II стадий, дихателна недостатъчност във II стадий. Хронична желязодефицитна анемия с умерена тежест.

[ 24 ], [ 25 ]

Диференциална диагноза

Диференциално-диагностични разлики между идиопатична белодробна хемосидероза и хематогенно дисеминирана туберкулоза

Знаци	Идиопатична белодробна хемосидероза	Хематогенно дисеминирана белодробна туберкулоза
Интензивност на хемоптизата	Най-често се наблюдават кървави следи в храчките, понякога интензивно окървавени храчки, рядко се наблюдава тежък белодробен кръвоизлив.	Кръвни ивици в храчките, много често „кърваво изплюване“, „кървави съсиреци“, много често - тежък белодробен кръвоизлив
Общ анализ на храчките	Откриват се червени кръвни клетки и голям брой сидерофаги - алвеоларни макрофаги, пълни с хемосидерин	Откриват се много еритроцити, сидерофагите не са типични и са много редки.
Mycobacterium tuberculosis в храчки	Не е открито	Откриват се
Динамика на фокалните лезии в белите дробове по време на рентгеново изследване	Характерно е спонтанното обратно развитие	Няма спонтанно обратно развитие
Появата на кухини в белите дробове	Нетипично	Типично
Биопсия на белодробна тъкан	Откриване на голям брой сидерофаги и интерстициална фиброза	Сидерофагите не се откриват
Ефективен метод за лечение	Глюкокортикоидна терапия	Антитуберкулозна терапия

Диференциална диагноза на идиопатична белодробна хемосидероза

1. Хематогенно дисеминирана белодробна туберкулоза

Основните прояви на хематогенно дисеминирана белодробна туберкулоза са описани в статията „ Пневмония “. Трябва да се подчертае, че съществуват големи диференциално-диагностични трудности поради общите характеристики на симптомите на двете заболявания. Хемоптиза, диспнея, слабост, загуба на тегло, фино мехурчести хрипове, крепитации, дисеминирани фокални промени в белите дробове по време на рентгеново изследване се наблюдават както при диопатична хемосидероза, така и при хематогенно дисеминирана белодробна туберкулоза.

2. Рак на белия дроб

Хемоптиза, анемия, нарастваща слабост, загуба на тегло ни принуждават да разграничим идиопатичната белодробна хемосидероза от рак на белия дроб. Основните принципи на диагностиката на рака на белия дроб са описани в статията „ Пневмония “. Следните признаци също трябва да се вземат предвид:

• при рак в храчките се откриват еритроцити и ракови (атипични) клетки; при идиопатична белодробна хемосидероза се откриват еритроцити и сидерофаги;
• при рак на белия дроб никога не се наблюдава спонтанно обръщане на радиологичните признаци на заболяването; при белодробна хемосидероза фокалните сенки спонтанно изчезват с настъпването на ремисия;
• При централен рак на белия дроб се разкрива разширяване и замъгляване на контурите на белодробния корен; за идиопатична хемосидероза разширяването на белодробните корени не е типично.

3. Застойна белодробна хемосидероза

Белодробната хемосидероза може да се развие в резултат на кръвоносна недостатъчност, протичаща със застой в белодробното кръвообращение. В този случай може да се появи и хемоптиза, а при аускултация на белите дробове се откриват крепитации и финозвулканични хрипове, а в храчките могат да се открият сидерофаги. Застойната белодробна хемосидероза се диагностицира съвсем просто въз основа на клиничната картина на основното сърдечно заболяване, довело до застой в белите дробове (сърдечни дефекти, дотационна кардиомиопатия, кардиосклероза и др.) и рентгенографски признаци на застой в белодробното кръвообращение. Обикновено не е необходима белодробна биопсия.

4. Пневмония

Хемоптизата, както и потъмняването в белите дробове под формата на фокална инфилтрация по време на рентгенологично изследване, налагат диференцирането на идиопатичната белодробна хемосидероза от пневмония, включително лобарна пневмония.

5. Синдром на Гудпасчър

Наличието на хемоптиза, диспнея, анемия и подобни аускултаторни прояви налага диференциалната диагноза на белодробната вириопатична хемосидероза и синдрома на Гудпасчър. Това е представено в статията „ Синдром на Гудпасчър “.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Лечение идиопатична белодробна хемосидероза.

Лечението се провежда, както следва.

Предписват се глюкокортикоидни лекарства. Те потискат автоимунните реакции и намаляват съдовата пропускливост. Преднизолон обикновено се използва в дневна доза от 30-50 мг. След подобряване на състоянието, дозата на преднизолон постепенно се намалява (в продължение на 3-4 месеца) до поддържаща доза (5-7,5 мг на ден), която се приема в продължение на няколко месеца.

Съществува метод за комбинирано лечение с масивна плазмафереза в комбинация с цитостатици. С помощта на плазмаферезата произведените антитела се отстраняват от плазмата, а цитостатиците намаляват производството на нови антитела. Обикновено се използват азатиоприн и хлорофосфан. Последният се предписва по 400 mg през ден, курсът на лечение е 8-10 g.

Комбинираното лечение с преднизолон, железни препарати в комбинация с антикоагуланти и антитромбоцитни средства (хепарин, курантил, трентал) е ефективно.

Поради развитието на желязодефицитна анемия, пациентите трябва редовно да приемат лекарства, съдържащи желязо - фероплекс, тардиферон, конферон и др.

При развитието на хронична белодробна болест на сърцето се провежда лечение, насочено към намаляване на белодробната хипертония.