Хеморагичен цистит

Каква е разликата между хеморагичен цистит и обикновено възпаление на пикочния мехур? Основната разлика е хематурията - появата на кръв в урината по време на уриниране. А това показва значителна дълбочина на увреждане на многослойния епител (уротелиум) на лигавицата на вътрешните стени на пикочния мехур, както и разпространението на разрушителния процес върху ендотела на капилярите на неговото микроциркулаторно русло.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Инфекциите на пикочния мехур и пикочните пътища засягат приблизително 150 милиона души всяка година.

Според изследвания, инфекциозният хеморагичен цистит се среща много по-често при жените, отколкото при мъжете. Особено при жените по време на менопаузата, тъй като защитните свойства на вагиналната флора са намалени поради намаляване на нивата на естроген.

В две трети от случаите хеморагичният цистит при новородени е свързан с наличието на нелекувани урогенитални инфекции при майката.

Хеморагичен цистит се развива и при почти 6% от пациентите, претърпели трансплантация на костен мозък и получаващи високи дози циклофосфамид или ифосфамид.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини хеморагичен цистит

Днес причините за хеморагичен цистит, които определят неговите видове, се разделят на инфекциозни и неинфекциозни.

В повечето случаи бактериалният остър хеморагичен цистит възниква поради инфекция на пикочния мехур с уропатогенни щамове на Escherichia coli (UPEC), Proteus vulgaris, опортюнистични бактерии Klebsiella oxytoca и сапрофитен стафилокок (Staphylococcus saprophyticus).

Патогенезата на UPEC лезиите е свързана със способността на Escherichia coli (представляваща синантропна чревна флора, но срещаща се в пикочните пътища) да действа като опортюнистични вътреклетъчни патогени. Използвайки адхезивни органели, бактериите проникват в клетките и колонизират лигавицата на уретрата и пикочния мехур; тук те се хранят с железни съединения, извлечени от клетките, и произвеждат токсини - хемолизин, който разрушава еритроцитите, и цитотоксичен некротизиращ фактор 1 (CNF1), който катализира рецептор-медиирана ендоцитоза, предизвикваща отговор на уротелните ефекторни клетки и възпалителни реакции.

Инфекциозният хеморагичен цистит при жените често се провокира от уреаплазма, микоплазма, хламидия, гарднерела, гонококи, трихомонади. Но първичният гъбичен цистит е рядък и като правило е свързан с лечението на бактериален цистит: потискането на коменсалната вагинална микрофлора с антибиотици позволява на гъбичките Candida и лактобацилите да се размножават безпрепятствено.

На фона на възпаление на простатната жлеза, при по-възрастни мъже може да се развие хеморагичен цистит. Често се провокира от неуспешна катетеризация на пикочния мехур и последваща инфекция.

Вирусният хеморагичен цистит при деца, както и хеморагичният цистит при новородени, най-често се свързва с аденовирус - серотипове 11 и 21 подгрупа B. Въпреки че това заболяване може да е резултат от активиране на латентния полиомавирус BK (човешки полиомавирус 1). Според последното издание на Virus Taxonomy, вирусът BK заразява повечето хора, а в детска възраст той инициира респираторни заболявания и остър цистит. Между другото, този вирус персистира в латентна форма през целия живот (в тъканите на пикочно-половите органи и фарингеалните сливици).

Реактивирането на „спящия“ полиомавирус BK се случва поради една или друга форма на имуносупресия: в напреднала възраст, при вродена имунна недостатъчност при деца, синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) при възрастни, при жени - по време на бременност, което може да бъде свързано с хеморагичен цистит по време на бременност. Вирусът се активира и по време на трансплантация на костен мозък и алогенни стволови клетки, когато се използват лекарства за потискане на имунната система. Проучванията показват, че след трансплантация на костен мозък, вирусно индуцираният хеморагичен цистит при деца и юноши е най-честото усложнение.

Неинфекциозни причини за хеморагичен цистит

Според уролозите, хроничният хеморагичен цистит с небактериална етиология може да се развие поради наличието на камъни в пикочния мехур - особено уратни камъни при пикочнокиселинна диатеза - когато лигавицата на пикочния мехур е наранена, а увреждането се задълбочава под влиянието на прекомерно киселинна урина. Много местни специалисти наричат този хеморагичен цистит улцерозен.

Също така, не са свързани с инфекция такива видове хеморагичен цистит като радиация (облъчване) или химически индуциран цистит. Радиационно хеморагично възпаление на лигавицата на пикочния мехур се развива след лечение на злокачествени новообразувания, локализирани в малкия таз. В този случай патогенезата се дължи на факта, че радиацията причинява прекъсвания на ДНК веригите, което води до активиране на гени за поправка на увреждания на ДНК и апоптоза. Освен това, радиацията прониква в по-дълбоките слоеве на мускулите на пикочния мехур, което намалява непропускливостта на стените на съдовете.

Химически индуцираният хеморагичен цистит е резултат от интравенозно приложение на противоракови цитостатични лекарства, по-специално Ифосфамид (Холоксан), Циклофосфамид (Цитофорсфан, Ендоксан, Клафен и др.) и в по-малка степен Блеомицин и Доксорубицин.

По този начин, метаболизмът на циклофосфамид в черния дроб води до образуването на акролеин, който е токсин и разрушава тъканите на стената на пикочния мехур. Тежкото възпаление на пикочния мехур, което се появява като усложнение от химиотерапията при онкоболни, се нарича рефрактерен (трудно лечим) хеморагичен цистит.

Хеморагичният цистит при жените – по-специално химичният – може да се развие, когато интравагинални агенти попаднат в пикочния мехур през уретрата. Това се случва при промиване на вагината с антисептичното метилвиолетово (генцианвиолетово) за лечение на вагинална кандидоза или спермицидни агенти, като например ноноксинол.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Рискови фактори

Основните рискови фактори за развитието на хеморагичен цистит са свързани с намаляване на имунната защита на организма; наличие на латентни урогенитални инфекции и онкологични заболявания; застой на урината и уролитиаза; тромбоцитопения (ниски нива на тромбоцити в кръвта); лоша хигиена на пикочно-половите органи и неспазване на асептичните стандарти по време на гинекологични и урологични манипулации.

Рискът от инфекция на пикочните пътища и пикочния мехур при деца е свързан с везикоуретерален рефлукс (ненормално движение на урината) и запек.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми хеморагичен цистит

Обикновено първите признаци на хеморагичен цистит се проявяват с полакиурия - по-често уриниране с едновременно намаляване на обема на отделената урина. Почти едновременно се добавя и такъв характерен признак на началния стадий на възпалението, като множество фалшиви позиви за изпразване на пикочния мехур (включително през нощта), както и парене и остра болка в края на уринирането.

Освен това се отбелязват следните клинични симптоми на хеморагичен цистит: дискомфорт в срамната област; болка в таза, разпространяваща се към долната част на гърба и слабините; помътняване на отделената урина, промяна в цвета ѝ (от розово до всички нюанси на червено) и миризмата ѝ. Често се губи контрол върху пикочния мехур (може да има уринарна инконтиненция).

Общото състояние се влошава - със слабост, загуба на апетит, повишена температура и треска.

Ако в определен етап от заболяването пациентът изпитва затруднения с уринирането, това показва, че изходът на пикочния мехур е блокиран от кръвни съсиреци (тампонада).

[ 22 ], [ 23 ]

Усложнения и последствия

Основните последици и усложнения от хеморагичен цистит от всяка етиология включват:

• запушването на оттичането на урината (поради гореспоменатата тампонада от кръвен съсирек) може да доведе до уросепсия, руптура на пикочния мехур и бъбречна недостатъчност;
• нарушаването на целостта на съдовете на микроциркулаторното легло на пикочния мехур заплашва със загуба на кръв и развитие на желязодефицитна анемия, особено ако пациентите имат хроничен хеморагичен цистит;
• увредените области на уротелиума могат да се превърнат в „входни точки“ за инфекции и да осигурят навлизането на бактерии в системния кръвен поток;
• Отворените язви по вътрешните повърхности на пикочния мехур често водят до трайно образуване на белези по лигавицата му и склеротични промени в стените - с намаляване на размера и деформация на формата на пикочния мехур.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диагностика хеморагичен цистит

Диагнозата на хеморагичния цистит се извършва от уролози, но участието на гинеколози може да се изисква, когато хеморагичен цистит се появи при жени.

Необходими са следните тестове:

• общ анализ на урината;
• микробиологичен анализ на урината (с помощта на PCR секвениране на урината – за идентифициране на вида на инфекциозния агент и неговата резистентност към антибактериални лекарства);
• клиничен кръвен тест;
• кръвен тест за полово предавани болести;
• вагинална и цервикална намазка (за жени);
• уринарно намазване (за мъже);

Използват се инструментална диагностика: ултразвук на пикочния мехур и всички тазови органи, цистоскопия, уретроскопия.

За да се изясни функционалното състояние на мускулния слой на пикочния мехур при хроничен хеморагичен цистит, специалистите могат да изследват уродинамиката, използвайки урофлоуметрия или електромиография на пикочния мехур.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза има за цел да разграничи хеморагичния цистит от хематурията, която може да съпътства възпаление на уретрата (уретрит); тумори на пикочния мехур или пикочните пътища; аденом на простатата (при мъжете) или ендометриоза (при жените); пиелонефрит, фокален пролиферативен гломерулонефрит, поликистозна бъбречна болест и др.

Лечение хеморагичен цистит

Комплексното лечение на хеморагичен цистит е насочено към причините за заболяването, както и към облекчаване на неговите симптоми.

Ако заболяването е с бактериален произход, при хеморагичен цистит задължително се предписват антибиотици. Най-активни са флуорохинолоните, например Норфлоксацин (други търговски наименования: Нолицин, Бактинор, Норбактин, Нормакс, Уробацил) и Ципрофлоксацин (Ципробай, Циплокс, Ципринол, Ципроксин, Ципролет и др.).

Норфлоксацин (таблетки от 400 mg) се препоръчва да се приема по една таблетка два пъти дневно в продължение на една до две седмици. Лекарството може да причини гадене, загуба на апетит, диария и обща слабост. Норфлоксацин е противопоказан при бъбречни проблеми, епилепсия, деца под 15 години и бременни жени.

Бактерицидното действие на Ципрофлоксацин (в таблетки от 0,25-0,5 g и под формата на инфузионен разтвор) е по-силно. Препоръчителната доза е 0,25-0,5 g два пъти дневно (в тежки случаи лекарството се прилага парентерално). Ципрофлоксацин има подобни противопоказания, а страничните му ефекти включват кожни алергии, коремна болка, диспепсия, намаляване на левкоцитите и тромбоцитите и повишена чувствителност на кожата към UV лъчи.

Фосфомицин антибиотик, съдържащ фосфомицин трометамол и неговите синоними Фосфорал, Фосмицин, Урофосцин, Урофосфабол, Екофомурал или Монурал, също са ефективни при хеморагичен цистит поради преобладаващата им концентрация в бъбречната тъкан. Лекарството се предписва по 300 mg веднъж дневно (гранулите се разтварят в 100 ml вода) - два часа преди хранене. Фосфомицин може да се използва при деца след пет години: една доза от 200 mg. Страничните ефекти могат да бъдат под формата на уртикария, киселини, гадене и диария.

Вижте също - Таблетки за цистит

Най-важният компонент от лечението на хеморагичен цистит е отстраняването на кръвния съсирек от пикочния мехур. Той се отстранява чрез поставяне на катетър в пикочния мехур и непрекъснато вливане (напояване) на кухината на пикочния мехур със стерилна вода или физиологичен разтвор (уролозите отбелязват, че водата е за предпочитане пред разтвора на натриев хлорид, тъй като тя разтваря съсиреците по-добре).

Ако хематурията продължава след отстраняване на съсирека, може да се извърши промиване с разтвор на Карбопрост или сребърен нитрат. В тежки случаи може да се използва интравезикално 3-4% разтвор на формалин (който се прилага под анестезия и цистоскопски контрол), последвано от обилно промиване на кухината на пикочния мехур.

За лечение на хеморагичен цистит се използват хемостатични лекарства: аминокапронова и транексамилова киселина, Дицинон (перорално), Етамзилат (парентерално). Задължително се предписват витамини - аскорбинова киселина (С) и филохинон (К).

Приемливо физиотерапевтично лечение за радиационен хеморагичен цистит е хипербарната оксигенация (кислородна терапия), която стимулира клетъчния имунитет, активира ангиогенезата и регенерацията на тъканите, покриващи пикочния мехур; причинява вазоконстрикция и спомага за намаляване на кървенето.

Хирургично лечение

Когато не е възможно да се вкара катетър в кухината на пикочния мехур, се използва ендоскопско отстраняване на кръвния съсирек (цистоскопия) - под анестезия, последвано от употреба на антибиотици. Едновременно с това може да се извърши каутеризация на хеморагични участъци (електрокоагулация или аргонова коагулация) - за спиране на кървенето.

Хирургично лечение най-често се налага при рефрактерен хеморагичен цистит. В допълнение към цистоскопията с електрокоагулация е възможна селективна емболизация на хипогастралния клон на артерията. В крайни случаи (с обширно белези на стените на пикочния мехур и неговата деформация) е показана цистектомия (отстраняване на пикочния мехур) с оттичане на урината през илеума (близо до илеоцекалната клапа), сигмоидното дебело черво или чрез перкутанна уретеростомия.

Според експерти, цистектомията носи значителен риск от следоперативни усложнения и смъртност, тъй като пациентите вече са преминали през лъчетерапия или химиотерапия.

Народни средства

Ограниченото народно лечение на хеморагичен цистит (който в повечето случаи изисква хоспитализация) се отнася до бактериалната форма на това заболяване.

Това е лечение с билки, които насърчават диурезата и облекчават възпалението. Препоръчва се прием на отвари от диуретични лечебни растения: триделен биденс, полски хвощ, ливаден брашно, полски ряпа, червена детелина, пълзяща житна трева, коприва, мечо грозде, царевична свила. Отварите се приготвят в размер на една и половина супени лъжици суха трева на 500 мл вода (варят се 10-12 минути); отварата се приема по 100 мл 3-4 пъти на ден.

Сред противовъзпалителните лечебни растения в урологията най-често използваните са хвойнови плодове, мечо грозде, листа от червена боровинка и бяла мъртва коприва. Можете да смесите всички растения в равни пропорции и да запарите една супена лъжица от сместа с три чаши вряла вода, за да направите лечебен билков чай. Препоръчително е да се приема по 200 мл три пъти дневно в продължение на 8-10 дни.

Диета при хеморагичен цистит - вижте публикацията Диета при цистит

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Предотвратяване

Превенцията на урогениталните инфекции и навременното откриване и лечение на латентни урогенитални инфекции, укрепването на имунната система и избягването на лоши навици ще помогнат за предпазване от хеморагичен цистит, но не гарантират 100% защита и няма да предпазят от заболявания с неинфекциозен произход.

Възможно е да се предотврати развитието на хеморагичен цистит по време на химиотерапия на рака, като се използва Месна преди началото на лечението. Месна обаче няма да преодолее вече започналия рефрактерен хеморагичен цистит. Токсичността на противотуморните лекарства, изброени в статията, може да бъде сведена до минимум и чрез едновременната употреба на Амифостин (Етиол).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Прогноза

Прогнозата за изхода от възпаление на пикочния мехур, придружено от хематурия, зависи от причината му, правилната диагноза, адекватното лечение и общото състояние на организма.

[ 44 ]