Гематурия

Хематурия - наличието на кръв в урината. Различават макро и микро хематурия.

В урината на здрав човек не се откриват повече от 1-2 еритроцити в зрителното поле, или 10 ⁴ -10 ^{5 от} тези клетки в част от урината, събрана в рамките на 12 часа.Присъствието на 3-5 или повече еритроцити в зрителното поле се нарича хематурия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини здравеопазване

Обикновено хематурия се наблюдава изключително рядко. Сравнително доброкачествено състояние, придружено от микрогематурия, се счита за заболяване на тънката базална мембрана на гломерулите. По правило при такива пациенти е възможно да се идентифицират случаи на това заболяване при роднини; изолирана е микрогематурия и не се развива бъбречна недостатъчност.

Микрогематурия се случва след дълга разходка или бягане, например, бегачи на дълги разстояния или войници, които предприемат дълги походи. Като правило, червените кръвни клетки изчезват след преустановяване на физическата активност. Механизмът на развитие на маркерния микрогематурия не е установен. Резултатите от дългосрочно проспективно наблюдение на хора с мартенски микрогематурия предполагат, че присъствието му не увеличава вероятността от развитие на хронично прогресивно бъбречно заболяване.

В здравите хора никога не се среща брутна хематурия. Като правило, наличието на груба хематурия показва тежестта на увреждане на бъбречната тъкан и / или пикочните пътища.

Не-бъбречната хематурия най-често се причинява от нарушение на целостта на лигавицата на пикочните пътища, дължащо се на възпалително, неопластично увреждане, както и на увреждания, често съпроводени с язви. Една от най-честите причини за не-бъбречна хематурия е образуването на камъни или преминаването през камъни през уретерите, пикочния мехур и уретрата. Кървенето от лигавицата на пикочните пътища може да бъде причинено от предозиране на антикоагуланти.

Бъбречната хематурия се свързва с деструктивни процеси в бъбречната тъкан, нарушен венозен отток и некротизиращ васкулит. Гломеруларната хематурия се основава, като правило, на имунното възпалително увреждане на гломерулната базална мембрана (BMC) или нейните вродени аномалии. Освен това се наблюдава бъбречна хематурия с токсични и възпалителни лезии на тубулоинтерстиций и тубули, както и с повишена бъбречна интраваскуларна коагулация [синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), антифосфолипиден синдром].

[11], [12], [13], [14], [15]

Причините за не-бъбречна хематурия

Причина	Източник на хематурия
Камъни	Пикочен мехур
Туморите	Уринарни пътища Аденокарцином на простатата Доброкачествена хиперплазия на простатата
Инфекции и паразитни инвазии	Остър цистит, простатит, уретрит, причинен от бактерии, или  Chlamydia trachomatis  Tuberculosis, shistosomiasis на пикочните пътища
Медицина	Циклофосфамид (хеморагичен цистит) Натриев хепарин Варфарин
Наранявания	Уринарен тракт чуждо тяло Урината на пикочните пътища Непрекъснато ходене / бягане

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Причини за гломерулна хематурия

Група

Примери за заболявания

Първични лезии на бъбречните гломерули Вторични лезии (със системни заболявания) Наследствено / семейно

IgA-нефропатия Остър постинфекционен гломерулонефрит Мезангиокапиларен гломерулонефрит Бърз прогресиращ гломерулонефрит Фибриларен гломерулонефрит Нефропатия с минимални промени Фокално-сегментна гломерулосклероза Purpura Schönlein-Henoch Системна лупус еритематозус Синдром на Goodpasture Системни васкулити (особено свързани с ANCA) Субакутен инфекциозен ендокардит Съществена и свързана с HCV смесена криоглобулинемия Тромботична тромбоцитопенична пурпура (TTP) Хемолитичен уремичен синдром Синдром на Алпорт Заболяване на тънките мембрани в основата на бъбречните гломерули ("доброкачествена" фамилна хематурия) Болест на Фабри Наследствена онкохартроза

[23], [24], [25], [26], [27]

Причини за не-плитка хематурия

Група	Примери за заболявания
Туморите	Бъбречно-клетъчен карцином
	Тумор на Wilms (нефробластома)
	Множественная миелома
	Ангиомиолипома (туберозна склероза)
Съдов	Бъбречен инфаркт
	Тромбоза на бъбречната вена
	Артериовенозни малформации
	Злокачествена артериална хипертония
Метаболитен	Хиперкалциурия
	Гипероксалурия
	Гипеурикозурия
	Цистинурия
Некроза на бъбречните папили	Приемане на аналгетици
	Бъбречна туберкулоза
	Обструктивна уропатия
	Серповидно-клетъчна анемия
	Злоупотреба с алкохол
Медицина	Остър лекарствен тубуло-интерстициален нефрит
Хидронефроза	Всеки произход
Кистозна бъбречна болест	Автозомно доминантно поликистозно бъбречно заболяване
	Медуларна кистозна болест / фамилна ювенилна нефронофтаиаза
	Медуларен порест бъбрек
Нараняване	Контузия или смачкване на бъбреците
	Дълга разходка / бягане

Във всички варианти на хематурия е необходимо да се търсят причините за това. При пациенти с вече диагностицирани хронични заболявания на бъбреците и / или пикочните пътища, хематурия, особено брутна хематурия, винаги показва повишаване на активността или обостряне на заболяването.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Патогенетични фактори на хематурия

Внезапното появяване на необичайно кърваво петно на урината, понякога сред пълно здраве, при липса на други болезнени прояви, със сигурност плаши пациента, подканяйки го да потърси спешна помощ. Въпреки това, не винаги визуално интензивно оцветяване на урината с кръв показва масово кървене. Изключение прави артериалното кървене от бъбреците и пикочните пътища без предварително увреждане или операция. Повечето кръвоизливи, които проявяват хематурия, обикновено са венозни. Най-често те възникват от тънкостопния сплит, обграждащ дъгите на чашката на бъбреците или разширени подмукозни вени на чашково-тазовата система, уретерите, пикочния мехур или уретрата.

Интензивното кървене се индикира от наличието на съсиреци в урината, оцветени с кръв, в особено тежки случаи тяхното образуване в очите на пациента и лекаря веднага след уринирането е признак на масивно кървене, което заплашва живота на пациента. Когато хематурия поради урологично заболяване, има протеинурия, която, като правило, е с фалшив характер и се свързва предимно с наличието на хемоглобин в урината, както и плазмените протеини. Нивото на фалшива протеинурия от 0.015 g и повече на фона на брутната хематурия характеризира тежко, животозастрашаващо кървене и изисква спешни диагностични и терапевтични мерки.

В случаи на масивно кървене от бъбреците и горните пикочни пътища при травми и неоплазми, както и подуване на пикочния мехур и простатната жлеза, пикочният мехур може да се препълни с урина с голямо количество кръв и съсиреци, които изтръгват шията на мехура и вътрешния отвор на уретрата, и елементите на мускулната стена. Прекомерно пренапрегнати, което прави невъзможно намаляването на детрузора и отварянето на шията. Има остра задържане на урина поради тампонада на пикочния мехур. Такива пациенти се нуждаят от спешна урологична интервенция.

[37], [38], [39], [40], [41]

Симптоми здравеопазване

Хематурия, заедно с оток и тежка артериална хипертония, се счита за съществен компонент на острия нефрит. Характерно за острия гломерулонефрит, включително пост-стрептококов, или за повишаване на активността на хроничния гломерулонефрит. За синдрома на остър нефрит, брутната хематурия е по-характерна.

Синдром на остър нефрит при остър гломерулонефрит понякога се комбинира с признаци на остра бъбречна недостатъчност - повишаване на концентрацията на серумния креатинин и олиго- или анурия. Хиперволемията причинява тежестта на артериалната хипертония. Дилатацията на областите с предимно ляво сърце с признаци на стагнация в белодробната циркулация често се развива бързо. Синдром на остър нефрит при остър гломерулонефрит в повечето случаи е напълно обратим, имуносупресивна терапия, като правило, не се изисква.

Значително повишаване на отделянето на протеини в урината не е характерно за остър пост-стрептококов гломерулонефрит и по-скоро показва обостряне на хроничния гломерулонефрит. Изчезването на бруталната хематурия при пациенти с хроничен гломерулонефрит показва постигането на ремисия, въпреки че микрогематурията може да продължи дълго време. Наличието на хематурия при хроничен гломерулонефрит винаги показва активността на бъбречното увреждане.

Хематурия се наблюдава при различни варианти на хроничен гломерулонефрит (IgA-нефропатия), включително в рамките на системни заболявания (пурпура на Schönlein-Genoch). Комбинация от хематурия с глухота и анамнеза за бъбречно заболяване показва синдром на Алпорт (наследствен нефрит с глухота).

Честотата на хематурия при различни варианти на хроничен гломерулонит при възрастни и деца не е същата. Микрогематурия се наблюдава при 15-20% от децата, страдащи от нефропатия с минимални промени; нефротичен синдром в тях, като правило, е чувствителен към лечение с кортикостероиди. При възрастни пациенти с нефропатия с минимални промени микрогематурията се наблюдава много по-рядко.

Микрогематурия е характерен признак на тубулоинтерстициалната нефропатия, включително и на заменяемата природа (хиперкалциурия, хиперурикозурия). Тази характеристика може да съществува дълго време изолирано или да се комбинира с умерено намаляване на относителната плътност на урината.

За хемолитично-уремичния синдром са характерни хематурия и бързо нарастваща бъбречна недостатъчност, придружена от кървава диария. Освен това при тези пациенти се откриват хемолитична анемия и клинични признаци на хипохидратация.

Хематурия се причинява и от инфекции на пикочните пътища и нефролитиаза. При пациенти в старческа възраст с изолирана микрогематурия, особено в комбинация с треска или субфебрилно състояние, трябва да се изключат тумори на пикочните пътища, включително рак на бъбреците.

Асимптоматичната тотална хематурия с интензивно оцветяване на урината, придружена от освобождаване на съсиреци, е много сериозен симптом на тумори на бъбреците и пикочния мехур. Често хематурията отсъства дълго време или е интермитентна. Това не трябва да успокоява лекаря или пациента. Необходимо е да се проведе пълен набор от специални проучвания, потвърждаващи или изключващи заболявания, причиняващи хематурия. Ако резултатите от ултразвука и други обективни методи не дават информация за причината за хематурия, тогава трябва да се извърши цистоскопско изследване на височината на хематурия, за да се установи източникът на кървене. В допълнение към изследването на кухината на пикочния мехур, трябва да откриете естеството и цвета на урината, отделяна от устата на двата уретера. Тази проста техника ще ви позволи да установите не само степента на хематурия, но и нейния единичен или двустранен произход.

Трябва да се анализират различни клинични симптоми. Комбинацията от няколко признака, времето на тяхното появяване позволява на лекаря с голяма вероятност да направи предположение за възможната етиология на хематурия. Определението за локална диагноза допринася за анализа на взаимозависимостта на появата на болка и хематурия. При уролитиаза болката винаги се предшества от последната, а интензивността на кървенето най-често е ниска. В същото време, с интензивна хематурия със съсиреци, причинена от разрушителния процес, болката се появява след нея поради нарушаване на изтичането на урина от получения кръвен съсирек. Болезнено често уриниране със съпътстваща хематурия показва патологичен процес (подуване, камък, възпаление) в пикочния мехур.

С камъни в пикочния мехур, хематурия се появява след интензивно ходене, нестабилно шофиране в транспорта и е придружено от често уриниране. Често болката излъчва главата на пениса.

Хематурия е много важен симптом на урологичните заболявания. Всеки пациент, който има хематурия поне веднъж (ако не е свързан с остър цистит), се нуждае от спешно урологично изследване.

При асимптоматична хематурия, ако няма абсолютна увереност в локализацията на патологичния процес, е препоръчително да се извърши цистоскопия. Трябва да се помни, че погрешната тактика на лекаря при хематурия може да причини късно диагностициране на туморния процес.

Диагностика здравеопазване

Брутна хематурия в прясно изолирана урина се определя визуално. В същото време, цветът на урината варира от “месо” до червено, понякога се описва от пациентите като “черешов цвят”, “свежа кръв”. Брутна хематурия във всички случаи, придружена от микрогематурия.

Микрогематурия (еритроцитурия) се определя чрез микроскопско изследване на утайката от урина. По време на външния преглед на кръвта в урината може да липсва. От голямо значение е състоянието на клетъчната стена на еритроцитите, например, техните излужени форми се срещат по-често при гломерулонефрит. Колкото по-отдалечен е източникът на хематурия в пикочните пътища, толкова по-малки са морфологичните промени, които еритроцитите претърпяват уринен утайка. Наличието на кръв в урината е сериозен признак за различни заболявания на урогениталната система (например, туморния процес в бъбреците, горните пикочни пътища, пикочния мехур, уретрата).

При тумори на горните и долните пикочни пътища хематурията може да бъде единственият симптом на заболяването или да се комбинира с други признаци.

Източникът на хематурия често може да бъде установен при оценката на анамнестични данни и макроскопско изследване на урината. Нейната инспекция се извършва с помощта на dvuhstakannoy проби. На пациента се предлага да уринира в два съда, без да прекъсва потока от урина, така че около една трета от общия обем се освобождава в първата и останалите две трети във втората.

Ако кръвта се открива само в първата част, тогава става дума за първоначалната (начална) форма на хематурия. По правило се наблюдава, когато патологичният процес е локализиран в уретрата (неоплазми, хемангиоми и възпалителни заболявания на уретрата). Първоначалната хематурия трябва да се различава от уретрорагия. В този случай кръвта се освобождава неволно от уретрата, извън акта на уриниране. Най-често уретрорагия се наблюдава при увреждане на уретрата.

При някои заболявания (например при остър цистит, заден уретрит, аденом и рак на простатата, тумор на пикочния мехур в шията) в края на уринирането се освобождава кръв (често под формата на капки). В тези случаи те говорят за терминална (крайна) хематурия. Единно съдържание на кръв във всички части на урината - тотална хематурия. Наблюдава се при заболявания на бъбречния паренхим, горните пикочни пътища (чашката, таза, уретера) и долните пикочни пътища (пикочния мехур). Понякога тоталната хематурия се появява в резултат на травматизация на голям брой венозни плексуси в областта на уголемената простата (например при аденом).

Тотална хематурия може да бъде с различна интензивност: от цвета на "месото" до цвета на сока от червени боровинки и зрялата череша. Тоталната хематурия е най-честият, прогностично значим симптом, основният и не винаги първият признак на такива сериозни заболявания като тумори на бъбречния паренхим, таз, уретер, пикочен мехур. Нещо повече, в момента хематурия с посочените нозологични форми се счита за късен клиничен знак, показващ неблагоприятна прогноза. В допълнение, тоталната хематурия може да бъде симптом на други деструктивни процеси: бъбречна туберкулоза, папиларна некроза, язва на пикочния мехур, уролитиаза, остър цистит. Трябва да се има предвид, че при редица пациенти тоталната хематурия може да е признак на хематурична форма на гломерулонефрит, висцералната форма на аденомиоза (ендометриоза), редица паразитни заболявания на пикочния мехур (шистосомоза, билиарциаза). Интензивността на тоталната хематурия може да се прецени по наличието на съсиреци в избраната част от урината. Те могат да означават разрушаване на повече или по-малко големи съдове в резултат на деструктивен процес в бъбреците и пикочните пътища.

Източникът на кървене може да се прецени и по формата на съсиреци. Дължината на съсиреците с форма на червеи се образува, ако източникът на кървене е локализиран в бъбреците и / или горните пикочни пътища. След уретера се образуват кръвни съсиреци под формата на земни червеи или пиявици. Обаче, съсирекът може да се образува и в пикочния мехур, като в същото време той придобива безформен вид. Такива съсиреци се описват като "парчета от черния дроб." По този начин безформените съсиреци могат да бъдат резултат от кървене от горните пикочни пътища и пикочния мехур. Трябва да се подчертае, че лекарят по време на събирането на анамнезата трябва да изясни не само естеството и възможния източник на хематурия, но и формата на разпределените съсиреци.

Съсиреците под формата на филми, описани от пациенти, фрагменти с дебелина от хартиен лист, са фибринови филми, вмъкнати с еритроцити. Също така трябва да се отбележи, че съсиреците с форма на червеи не се откриват само когато източникът на хематурия е разположен над вътрешния уретрален сфинктер. В случай на неинтензивна уретрадрагия (особено при външна компресия на уретрата с цел хемостаза), освобождаването на пикочния мехур може да бъде предшествано от освобождаването на кръвоносната форма на червей.

Така че, с макроскопска хематурия, е необходимо да се вземе предвид неговия тип (начален, краен или общ), интензивност, присъствие и форма на съсиреци.

[42], [43], [44], [45], [46]

Преглед и физически преглед

Връзката на хематурия с хроничен гломерулонефрит се потвърждава от артериална хипертония, оток. Наличието на кожен обрив (предимно пурпура), артрит показва увреждане на бъбреците в рамките на системни заболявания.

При туморна лезия се наблюдават достъпна палпация и увеличен бъбрек.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Лабораторна диагностика на хематурия

Специални тестове се отличават с хематурия, хемоглобинурия и миоглобинурия. Най-често използваната проба е амониев сулфат: към 5 ml урина се прибавят 2,8 g амониев сулфат. Хемоглобинът се утаява и след филтриране или центрофугиране се утаява върху филтъра; Миоглобинът се съхранява в разтворена форма, а урината остава оцветена.

Като скрининг се използват тест-ленти, които откриват хемоглобин пероксидазна активност: червените кръвни клетки се хемолизират върху индикаторна хартия, а хемоглобинът, причиняващ окисление на органичния пероксид, нанесен върху тест-лентата, променя цвета си. Ако има голямо количество пероксиди или масивна бактериурия в урината, е възможна фалшива положителна реакция.

Наличието на хематурия трябва да се потвърди чрез микроскопия на уринарния седимент.

Откриване на непроменени и модифицирани червени кръвни клетки, съдържащи се в урината. Непроменените червени кръвни клетки са кръгли, ядрено-свободни клетки с жълто-оранжев цвят. Модифицираните еритроцити имат формата на единични или двуконтурни тела (сенки на еритроцити), обикновено почти безцветни, или дискове с назъбени ръбове.

Откриването на акантоцити в урината - еритроцити с неравна повърхност, наподобяваща кленов лист - се счита за един от надеждните признаци на гломерулна хематурия.

Количествените методи се използват и за определяне на микрогематурия. Един от най-често използваните методи е Нечипоренко, основаващ се на преброяване броя на корпускулите (еритроцити, левкоцити, цилиндри) в 1 ml урина; в нормално, съдържанието на еритроцити в 1 ml урина не надвишава 2000.

Лабораторната диагностика позволява да се потвърди предимно бъбречният произход на хематурия.

Лабораторни методи за изследване, използвани при диференциалната диагноза на хематурия

Изследване на урината	Биохимичен кръвен тест	Имунологичен кръвен тест
Протеинурия Цилиндри Левкоцитурия Бактериурия Кристали (урати, оксалати)	Гиперкреатининемия Гиперкалиемия Хиперкалциемия Гиперурикемия Повишена алкална фосфатазна активност	Гипокомплементемия Повишено IgA Криоглобулини Антинуклеарни антитела ANCA Антитела към гломерулната базална мембрана Антитела към кардиолипин Маркери на HBV-, HCV инфекции

[54], [55], [56]

Инструментална диагностика на хематурия

Диагностика на  хематурия използва инструментална, включително визуализиращи изследователски методи:

• ултразвуково изследване на корема и бъбреците;
• ултразвуково изследване на пикочния мехур и простатната жлеза;
• компютърна томография на коремната кухина и малък таз;
• МРТ;
• екскреторна урография;
• цистоскопия.

Комбинацията от хематурия със значителна протеинурия и / или прогресивно увреждане на бъбречната функция се счита за индикация за бъбречна биопсия.

Бъбречната хематурия се разделя на гломерулна и не гломерулна. За да се разграничат тези варианти, се използва фазова контрастна микроскопия.

При микрогематурия светлинната микроскопия на утайката от урина позволява откриване както на свежи, така и на излужени червени кръвни клетки, които са непряк признак за леко кървене от бъбреците и горните пикочни пътища. Методът на фазово-контрастната микроскопия, предложен в Клиниката по терапия и професионални заболявания на Московската медицинска академия на името на М.А. IM Сеченов.

Функционален тест за упражнение с комбинация от микрогематурия и протеинурия също помага при диагностичното търсене. Повишаването на количеството на протеините и непроменените еритроцити на фона на физическото натоварване е по-характерно за урологичните причини за микрогематурия (малък зъбен камък, „форнично“ кървене). Увеличаването на количеството протеин с рязко нарастване на броя на променените еритроцити е индиректен признак за нарушен отток на венозна кръв от бъбреците, докато рязкото повишаване на протеинурията с леко повишаване на титъра на формираните елементи в седимента е по-характерно за нефрологичните пациенти.

Детайлно разглеждане на причините за хематурия се дължи на диагностични и тактически грешки, които могат да се наблюдават в амбулаторната и клиничната практика на нефролога. Най-трагични са ситуации, свързани с късната диагностика на онкологични заболявания - тумори на бъбречния паренхим, чашечно-тазовата система и уретера, пикочния мехур и др. Особено важно е рационалната диагностика и лечебната тактика за внезапно пълна безболезнена хематурия. Тя трябва да се счита за спешна, изискваща спешни диагностични и терапевтични мерки, които трябва да се извършват от уролог.

При наличие на клинични данни за остър възпалителен процес (остър цистит при жени, остър уретрит и простатит при мъжете) причината за хематурия може да се разбере вече въз основа на клинични данни. В други случаи е необходима спешна процедура за провеждане на 2-стъклен тест, който ще помогне да се потвърди наличието на брутна хематурия по време на инспекцията, приблизително (на око) за оценка на неговата интензивност, наличие и форма на кръвни съсиреци. Червеят има съсиреци, които показват кървене от бъбреците и горните пикочни пътища; безформен, най-вероятно се образува в пикочния мехур. Визуалната оценка на получените 2 порции урина позволява да се изясни естеството на хематурия (начална, обща или терминална). Последващо спешно лабораторно изследване ще позволи диференциране на хематурия от хемоглобинурия и приблизителна оценка на интензивността на кървене от нивото на фалшивия протеин и броя на формираните елементи. Разширената брутална хематурия изисква спешна уретроскопия и уретрография, а други видове изискват ултразвук и уретроцистоскопия, за да се изясни източникът на кървене. При уретроцистоскопията, това може да бъде засегнатата уретра и пикочния мехур, устата на десния или левия уретер или двата уретерални отвора.

Двустранната екскреция на урината, оцветена с кръв, е по-характерна за нарушения на кръвосъсирващата система и дифузни възпалителни заболявания на бъбреците. Урологични заболявания, като правило, се проявяват едностранно кървене. За да се установи надеждно източникът на кървене, е необходимо да се идентифицира последователно повтарящ се ритмичен поток от уринни части, подчертано оцветени с кръв от съответния уретерален отвор, или с характерен визуален модел на патологичния процес върху лигавицата на пикочния мехур (тумор, възпаление, язва, камък, разширени вени и др.). Необходимо е да се подчертае, че за по-голяма надеждност и превенция на субективността при оценката на цистоскопската картина, в такова спешно изследване трябва да бъдат включени поне двама лекари, а с подходящи технически средства е желателно да се извърши видеозапис.

Съвременните възможности за изследване (ако е необходимо на фона на медицинската полиурия), използващи не само коремни, но и ректални и вагинални сензори, правят ултразвуковото изследване особено показателно, необходимо и информативно, въпреки това патологичния процес в бъбреците и пикочния мехур или не трябва да е причина за отказ на спешно цистоскопско изследване за остра обща брутна хематурия, тъй като пациентът може да не страда от две или повече болести. Така, в тумора на бъбреците е възможен тумор на пикочния мехур, а при простатна хиперплазия, в допълнение към тумора на пикочния мехур, могат да се появят патологични процеси в бъбреците и горните пикочни пътища и др.

Появявайки се внезапно, хематурията може да бъде краткотрайна и да спре сама. Липсата на забележими клинични прояви (болка, дизурия) може да успокои пациента и лекаря, да ги убеди, че няма нужда от подробен преглед. Следващият епизод на хематурия, появата на други симптоми на заболяването, докато прогресира, може да показват късна диагноза; в този случай прогнозата е много по-лоша.

Тактиката на задълбочено изследване за изясняване на причината за хематурия зависи от цялостна оценка на клиничните симптоми, данни от физически, лабораторни, ултразвукови, ендоскопски и други изследвания. Принципите на такова изследване трябва да бъдат избора на оптимални методи за получаване на максимална информация, необходима за установяване на правилна диагноза и определяне на рационална терапия, предотвратяване на неоправдано лечение за неадекватна или погрешна диагностика и използване на целия необходим арсенал от диагностични средства, особено за откриване или изключване на хирургични заболявания.

Диференциална диагностика на бъбречната хематурия чрез фазово-контрастен микроскоп

Гематурия	Резултати от микроскопията
гломерулна	Повече от 80% от еритроцитите се различават рязко по размер и форма (дисморфизъм), техните мембрани са частично счупени, контурите им неравни.
Neglomerulyarnaya	Повече от 80% от червените кръвни клетки с еднаква форма и размер (изоморфизъм), малко се променят
Смесен	Няма явно преобладаване на дисморфични или изоморфни еритроцити

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Диференциална диагноза

Преди да се използват специални инструментални методи за изследване, препоръчително е да се проведе тест с три чаши. При кървене от пикочния мехур уретера и бъбречната таза често образуват кръвни съсиреци.

Тълкуване на триизмерния тест

Вид хематурия	Промени в анализа на урината	Причини
Първоначална хематурия Терминална хематурия Тотална хематурия	Кръв в първата част Кръв в третата част Кръв във всички части	Възпаление, язва, травма, подуване на началната част на уретрата Възпаление, подуване на простатната жлеза, цервикален мехур Увреждане на пикочния мехур (хеморагичен цистит), уретери, бъбречна таза, паренхим на бъбреците

Диференциалната диагноза на хематурия преследва целта - установяването на нейния бъбречен или небъбречен произход. Необходимо е също да се прави разлика между гломерулна и не-гломерулна хематурия.

Анализ на хода на заболяването и оплакванията ви позволява да зададете продължителността на хематурия, пароксизмален или постоянен характер. В допълнение, хематурия понякога се комбинира с различни болкови синдроми (например, болки в долната част на гърба, коремна болка) и уринарни нарушения (полъкиурия, полиурия). При интервюиране е необходимо да се обърне внимание на медикаментите, връзката на хематурия с физическата активност, общата склонност към кървене, наличието на бъбречно заболяване в семейната история. Комбинацията от хематурия с дизурия показва неговия екстрареален произход.

Трябва да се вземат под внимание общи фактори, по-специално пол и възраст. Хематурия, която се появява за възрастни хора, често има не гломеруларен произход; необходимо е да се изключат заболявания на пикочните пътища (пикочен мехур, простатна жлеза), включително тумори, както и рак на бъбреците. В допълнение, сега е необходимо да се изключи бъбречната туберкулоза. Ако резултатите от повечето от наличните методи за изследване не са много информативни при пациент с перманентна (6-12 месеца) хематурия, трябва да се обсъди бъбречна биопсия.

От хематурия трябва да се разграничи хемоглобинурия, при която в урината се намират свободни червени кръвни клетки, но свободен хемоглобин и фрагменти от неговите молекули, както и уретрорагия - отделянето на кръв от външния отвор на уретрата извън действието на уринирането. Трябва да се помни, че цветът, подобен на кръвта, урината може да придобие на фона на консумацията на определени храни (цвекло), както и приемането на лекарството (малък екстракт). Употребата на фенолфталеин в алкална урина може да предизвика розов и дори пурпурен цвят. Ето защо хематурия като симптом, характеризиращ хеморагия от бъбреците (бъбреците) и пикочните пътища, се посочва единствено чрез откриване на червени кръвни клетки в уринен седимент чрез микроскопия.

Смесването на кръвта може да се появи в урината, когато тя се погълне от женските полови органи, от препуциалния сак - при мъжете, и също се въвежда умишлено (артефактуална хематурия).

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Прогноза

Устойчивата хематурия в комбинация с „голяма” протеинурия и тежка артериална хипертония е маркер на неблагоприятна бъбречна прогноза.

[73], [74], [75], [76]