Езофагеални варици

Вариците на хранопровода се намират в дисталния хранопровод или проксималния стомах и са причинени от повишено налягане в порталната венозна система, което е характерно за чернодробна цироза. Вариците могат да бъдат усложнени от масивно кървене без предварителни симптоми. Диагнозата се поставя чрез ендоскопия, а лечението включва предимно ендоскопско зашиване и интравенозен октреатид. Понякога е необходимо трансюгуларно интрахепатално портосистемно (портокавално) шунтиране.

Причини за езофагеални варици

Основният симптом на всяко съдово заболяване на хранопровода почти винаги е симптом на езофагеално кървене. Тези кръвоизливи могат да възникнат при нараняване на хранопровода и голям съд, разположен наблизо, например при фиксиране на голямо чуждо тяло с остри и режещи ръбове в хранопровода; когато тумор на хранопровода прораства в голям съд на медиастинума и пробие например в низходящата аорта. Най-често кървене се наблюдава от съдовете на самия хранопровод, когато стената му е увредена от ригиден езофагоскоп, остро чуждо тяло, ерозия на съда от улцерозен процес или разпадащ се тумор; при вродени или придобити разширени вени на хранопровода. Придобитите разширени вени на хранопровода са много по-чести от вродените и понякога достигат значителни размери. Кървенето от тези сакуларни венозни образувания може да възникне както спонтанно, така и дори при много внимателна фиброезофагоскопия.

Причината за езофагеалните варици в долната част на хранопровода е застой в системата на чернодробната портална вена, който се наблюдава при чернодробна цироза и тромбоза v. portae. В горната част езофагеалните варици се появяват при злокачествена гуша. Сред другите причини е необходимо да се отбележи ангиомът на хранопровода и съдовите промени при болестта на Рендю-Ослер.

Кървенето може да възникне спонтанно, при напъване, повдигане на тежки предмети, при повишено кръвно налягане, често срещани стомашно-чревни заболявания и трескави състояния. То може да се повтаря, да протича без никакви симптоми сред „перфектно здраве“ и, ако стане обилно, да доведе до смърт. Предвестник на такова кървене може да бъде появата на леко гъделичкане в гърлото, специфичен солено-кисел вкус в устата, а след това внезапно повръщане на алена, а понякога и кръв, наподобяваща кафеена утайка. При значителна кръвозагуба се появяват тревожност, слабост, потъмняване пред очите с фотопсии, замаяност и други признаци на нарастваща кръвозагуба.

Вариците на хранопровода са доста често срещани в сравнение с други причини за езофагеално кървене, особено при хора с чернодробна цироза.

Чернодробната цироза е хронично заболяване, характеризиращо се с нарушаване на структурата на черния дроб поради пролиферация на съединителната тъкан и патологична регенерация на паренхима, проявяващо се с изразени признаци на множествена чернодробна недостатъчност и портална хипертония. Най-честите причини за чернодробна цироза при възрастни са хроничният алкохолизъм и вирусният хепатит, главно хепатит B. Развитието на чернодробна цироза може да бъде причинено от прием на определени лекарства (метотрексат, изониазид и др.), излагане на редица хепатотоксични агенти, по-рядко се наблюдават при някои наследствени заболявания - галактоземия, бета1-антитрипсинов дефицит, хепатоцеребрална дистрофия, хемохроматоза и др. Чернодробната цироза, причинена от венозен застой в черния дроб (застойна чернодробна цироза), се наблюдава при продължителна сърдечна недостатъчност, заболяване на чернодробните вени и долната куха вена. Чернодробната цироза при деца може да се наблюдава още в неонаталния период поради увреждане на черния дроб в антенаталния период (фетален хепатит). Причината могат да бъдат вирусни инфекции, претърпени от майката (хепатит, цитомегаловирус, рубеола, херпесна инфекция), при които вирусът се предава на плода през плацентата.

Причината и патогенезата на разширените вени на хранопровода се определят от анатомичната връзка на вените на хранопровода с венозната система на порталната вена и вените на далака, както и с други органи на коремната кухина, чиито заболявания водят до запушване на венозните им мрежи и развитие на венозни колатерали, аневризми и разширени вени на хранопровода. Развитието на тези патологични образувания в областта на езофагеалните вени може да бъде причинено от компресия на порталната вена, както и при заболявания като тумори, перитонит, аденопатия, тромбоза на порталната вена, нейните ангиоми, спленомегалия и др. Нарушенията на кръвообращението във венозната система на далака могат да бъдат причинени от заболявания като синдром на Банти (вторичен спленогенен спленохепатомегален симптомокомплекс - анемия, тромбоцитопения, левкопения, застойна спленомегалия, портална цироза на черния дроб със симптоми на портална хипертония; по-често се наблюдава при жени под 35-годишна възраст; заболяването, според съвременните схващания, е полиетиологично по природа; този синдром може да се развие в резултат на интоксикация и различни инфекции, особено малария, сифилис, бруцелоза, лайшманиоза и др.), атрофична цироза на Лаеннек, хронична лимфоцитна левкемия и др. Други причини, които могат да причинят езофагеални варици, включват някои заболявания на стомаха и панкреаса, както и хемодинамични нарушения в горната празна вена. Възрастта не е от значение за развитието на езофагеални варици. Целият процес се определя от възникващото състояние, което предотвратява нормалния кръвен поток в системата на порталната вена.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми на езофагеални варици

Симптомите на езофагеалните варици и клиничният ход се определят от причината за това стомашно-чревно заболяване. Най-често еволюцията на заболяването се характеризира с прогресивно развитие. Най-често началният период на заболяването е асимптоматичен до появата на кървене от хранопровода. Кървенето може да бъде от незначително до обилно с фатален изход. Хроничната кръвозагуба дори на малки количества кръв води до хипохромна анемия, общо отслабване на организма, адинамия, задух, бледност и измършавяване. Често се наблюдава мелена.

Еволюцията на заболяването може да протича много бавно или да се развие много бързо. При бавно развитие на разширени вени на хранопровода, пациентите дълго време не знаят за развитието на ужасно заболяване, в други случаи, при бързо развитие на разширения процес в хранопровода, няколко дни преди кървене, пациентите изпитват усещане за притискане в гърдите. Понякога усещането за тежест и притискане в гърдите може да бъде предвестник на фатално кървене. Данните на някои чуждестранни изследователи показват висока степен на закономерност при кървене с разширени вени на хранопровода, средно 4 фатални случая на 5 пациенти. Оттук и значението на ранната диагностика на това заболяване.

Диагностика на езофагеални варици

Диагностицирането на езофагеалните варици се извършва чрез фиброезофагоскопия, която установява причините за кървене, наличието или отсъствието на екстраезофагеални фактори, определя степента на разширяване на вените и състоянието на техните стени, и прогнозира руптура на друга аневризма. В случай на продължаващо кървене, често е трудно да се установи причината му поради невъзможността за ефективно извършване на езофагоскопия. Много други причини могат да бъдат замесени в хиоидната кост, информация за които е дадена в следващите раздели за езофагеалните заболявания. Определена информация за естеството на езофагеалните варици може да се получи от рентгеново изследване на хранопровода с контраст.

Тъй като разширените вени често са свързани с тежко чернодробно заболяване, оценката за евентуална коагулопатия е важна. Лабораторните изследвания включват пълна кръвна картина с брой натромбоцитите, протромбиново време, активирано парциално тромбопластиново време и чернодробни функционални тестове. Пациентите с кървене трябва да имат кръвна група, Rh фактор и кръстосано съвпадение на 6 единици еритроцитна маса.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечение на езофагеални варици

Лечението на езофагеалните варици е насочено към компенсиране на хиповолемията и хеморагичния шок. Пациенти с нарушения на коагулацията (напр. повишено INR) се нуждаят от интравенозно преливане на 1-2 единици прясно замразена плазма и 2,5-10 mg витамин К интрамускулно (или интравенозно при тежко кървене).

Тъй като езофагеалните варици първоначално се диагностицират чрез ендоскопия, първичното лечение включва ендоскопска хемостаза. Ендоскопското зашиване на вените е за предпочитане пред инжекционната склеротерапия. Едновременно с това трябва да се приложи интравенозно октреотид (синтетичен аналог на соматостатин). Октреотидът повишава висцералното съдово съпротивление чрез инхибиране на освобождаването на висцерални вазодилататорни хормони (напр. глюкагон и вазоактивен чревен пептид). Обичайната доза е 50 mcg интравенозно, последвана от инфузия от 50 mcg/час. Октреотидът е за предпочитане пред други лекарства като вазопресин и терлипресин, тъй като това лекарство има по-малко странични ефекти.

Ако въпреки лечението, кървенето продължи или се повтори, спешните методи за шунтиране (изхвърляне) на кръв от порталната система в долната празна вена могат да намалят порталното налягане и да намалят кървенето. Трансюгуларното интрахепатално портосистемно шунтиране (TIPS) е спешната интервенция по избор: методът е инвазивна ендоваскуларна процедура под радиологичен контрол, при която метален водач от празната вена прониква през чернодробния паренхим в порталния кръвен поток. Получената анастомоза се разширява с балонен катетър и се инсталира метален стент, създавайки шунт между порталния кръвен поток и чернодробните вени. Размерът на стента е от основно значение: ако е твърде широк, се развива чернодробна енцефалопатия поради изхвърлянето на твърде много портална кръв от черния дроб в системния кръвен поток. От друга страна, малките стентове са склонни да се запушват. Хирургичното портокавално шунтиране, като дисталната спленоренална анастомоза, има подобен механизъм, но е по-рисково и носи по-висока смъртност.

В случай на силно кървене се използват гумени надуваеми сонди за спиране на кървенето чрез натискане на кървящия съд, например сондата Sengstaken-Blakemore. В момента за тази цел има гофрирани обтураторни сонди, които се използват за спиране на кървене от разширени вени на хранопровода и при кървяща стомашна язва.

Чрез сонда, поставена под бифуркацията, хранопроводът може да се промие с гореща вода (40-45°C), което понякога спира кървенето. Повтарящото се кървене изисква прилагането на всички същите мерки, както при всяко продължително кървене (венозно приложение на 10-20 ml 10% разтвор на калциев хлорид, интрамускулно - викасол). Не прилагайте средства, които повишават кръвното налягане, докато кървенето не спре напълно, поради риск от повишаване на последното.

При масивна кръвозагуба се извършва интравенозно приложение на кръв, плазма, кръвозаместващи течности, питуитрин, тромбоцитна маса и др.

В случай на повторно кървене може да се наложи интервенция върху съдовете на системата на чернодробната портална вена. Ако са увредени много големи съдове, пациентите умират бързо.

Прогноза

При приблизително 80% от пациентите, кървенето от разширени вени спира спонтанно. Въпреки това, езофагеалните варици имат висока смъртност, често по-висока от 50%. Смъртността зависи предимно от тежестта на основното чернодробно заболяване, а не от тежестта на кървенето; кървенето често е фатално при пациенти с тежка хепатоцелуларна недостатъчност (напр. напреднала цироза), докато пациентите с добра чернодробна функция обикновено се възстановяват.

При пациенти, които преживяват с висок риск от кървене от разширени вени, повторно кървене обикновено се наблюдава в 50-75% от случаите в рамките на следващите 1-2 години. Хроничното ендоскопско и медикаментозно лечение на езофагеални варици значително намалява този риск, но като цяло ефектът върху дългосрочната преживяемост остава много нисък, главно поради основното чернодробно заболяване.

[ 6 ]