Еклампсия

Еклампсията е известно усложнение на прееклампсията по време на бременност и е свързана със заболеваемост и смъртност както при майката, така и при плода, ако не е правилно диагностицирана. Прееклампсията и еклампсията принадлежат към четири категории хипертонични нарушения на бременността. [ 1 ] Другите три категории включват хронична хипертония, гестационна хипертония и прееклампсия, наслагвана върху хронична хипертония.

Прееклампсията, предшественик на еклампсия, е предефинирана през последните години. Първоначалното определение за прееклампсия включва протеинурия като диагностичен критерий, но това вече не е така, тъй като някои пациенти вече са имали напреднало заболяване, преди да бъде открита протеинурия. Прееклампсията се определя като нововъзникнала хипертония със систолично кръвно налягане по-голямо или равно на 140 mmHg и/или диастолично кръвно налягане по-голямо или равно на 90 mmHg след 20 гестационни седмици с протеинурия и/или дисфункция на органите-мишени ( бъбречна недостатъчност, чернодробна дисфункция, аномалии на централната нервна система, белодробен оток и тромбоцитопения ). [ 2 ]

Еклампсията се определя като нововъзникнали генерализирани тонично-клонични припадъци при жена с прееклампсия. Екламптичните припадъци могат да се появят преди раждането, след 20-та седмица от бременността, по време на раждането и след раждането. Припадъците преди 20-та седмица са редки, но са съобщавани при гестационна трофобластна болест.[ 3 ]

Епидемиология

Най-често (91%), еклампсията се появява след 28-та седмица от бременността. По-рядко се наблюдава между 21-ва и 27-ма (7,5%) или преди 20-та седмица от бременността (1,5%). В същото време, еклампсията се среща по време на бременност в 38-53%, по време на раждане - в 18-36% и в следродилния период - в 11-44% от случаите, като това може да се случи както през първите 48 часа, така и в рамките на 28 дни след раждането, което се нарича късна еклампсия.

Хипертоничните разстройства, включително хронична хипертония, гестационна хипертония, прееклампсия, еклампсия и хронична хипертония, наслагвана върху прееклампсия, засягат до 10% от всички бременности в световен мащаб и са отговорни за приблизително 10% от всички смъртни случаи при майките в Съединените щати. Честотата на прееклампсия се е увеличила през последните няколко десетилетия, което води до повишена заболеваемост и смъртност сред майките и новородените. В Съединените щати афроамериканските жени са по-склонни да имат прееклампсия и имат три пъти по-висока майчина смъртност от тези при белите си жени. Допълнителни рискови фактори, свързани с прееклампсия, включват възраст на майката над 40 години, предходна прееклампсия, многоплодна бременност, затлъстяване, хронична хипертония, прегестационен диабет, бъбречно заболяване, антифосфолипиден синдром, тромбофилия, лупус и ин витро оплождане.

Причини еклампсия

Точната етиология на еклампсията остава неясна въпреки напредъка в разбирането на прееклампсията. Предполага се, че пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера се увеличава при гестоза, причинявайки промени в мозъчния кръвен поток поради нарушена авторегулация.[ 4 ]

Патогенеза

Предложени са два патофизиологични механизма на еклампсия, и двата свързани с първоначалния болестен процес - прееклампсия. Патогенезата на прееклампсията е свързана с анормална плацентация. При нормална бременност феталните цитотрофобласти мигрират в матката на майката и индуцират ремоделиране на ендометриалната васкулатура, за да снабдяват плацентата. При прееклампсия настъпва неадекватна инвазия на цитотрофобласти, което води до лошо ремоделиране на спиралните артерии, което намалява кръвоснабдяването на плацентата. Нарушеното кръвоснабдяване води до повишено маточно артериално съпротивление и вазоконстрикция, което в крайна сметка води до плацентна исхемия и оксидативен стрес. Свободни радикали и цитокини като съдов ендотелен растежен фактор 1 или VEGF се освобождават в резултат на оксидативен стрес, което води до ендотелно увреждане. [ 5 ] Освен това, ангиогенните или провъзпалителните протеини влияят негативно върху ендотелната функция на майката. [ 6 ] Ендотелното разрушаване се случва не само в маточната област, но и в мозъчния ендотел, което води до неврологични разстройства, включително еклампсия. Друг предложен механизъм е, че повишеното кръвно налягане в резултат на прееклампсия причинява дисфункция на авторегулацията на мозъчната васкулатура, което води до хипоперфузия, ендотелно увреждане или оток.

Симптоми еклампсия

Еклампсията е болестен процес, свързан предимно с диагнозата прееклампсия, който може да се появи преди раждането, по време на раждането и в продължение на 6 седмици след раждането. Жените с еклампсия обикновено се обръщат към лекар след 20-та седмица от бременността, като повечето случаи се появяват след 28-та седмица от бременността. Отличителният белег на еклампсията при физически преглед са генерализирани тонично-клонични припадъци, които обикновено продължават от 60 до 90 секунди. Постиктално състояние често следва припадъчната активност. Преди началото на припадъчната активност пациентите могат да изпитат предупредителни симптоми като главоболие, промени в зрението, коремна болка и повишено кръвно налягане.

Усложнения и последствия

Еклампсията може да доведе до редица усложнения. Пациентът може да се нуждае от интубация след пристъпа поради намалено ниво на съзнание. Когато пациентът се нуждае от интубация, контролът на кръвното налягане е от решаващо значение, тъй като ларингоскопията причинява хипертоничен отговор и може да доведе до вътречерепен кръвоизлив. Пациентите с прееклампсия също са изложени на риск от дихателна недостатъчност под формата на синдром на остър респираторен дистрес, както и белодробен оток. Освен това, жените могат да получат бъбречна и чернодробна недостатъчност при тежки форми на прееклампсия. Синдромът на задната обратима енцефалопатия (PRES), неврологично състояние, е друго усложнение, което може да доведе до еклампсия при пациентите. Пациентите с PRES могат да проявят различни симптоми, включително главоболие, гърчове, промени в психичното състояние, кортикална слепота и други зрителни нарушения.[ 7 ] Повечето случаи на PRES отшумяват в рамките на няколко седмици, ако кръвното налягане и други провокиращи фактори са контролирани; Въпреки това, винаги съществува риск пациентът да развие мозъчен оток и други фатални усложнения. Пациентите с прееклампсия и еклампсия също имат повишен риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания по-късно в живота.[ 8 ]

Диагностика еклампсия

Пациентите с еклампсия се представят с генерализирани тонично-клонични гърчове. Оценката на еклампсия се фокусира върху диагнозата прееклампсия, тъй като тя е известно животозастрашаващо усложнение на това заболяване. Диагнозата прееклампсия се основава предимно на кръвното налягане, тъй като пациентът развива хипертония за първи път след 20-та гестационна седмица. Пациентите със систолично кръвно налягане по-голямо или равно на 140 mmHg и/или диастолично кръвно налягане по-голямо или равно на 90 mmHg отговарят на критериите за нововъзникнала хипертония. В допълнение към повишеното кръвно налягане, пациентите имат и едно от следните: протеинурия, бъбречна дисфункция, чернодробна дисфункция, симптоми на централната нервна система, белодробен оток и тромбоцитопения. Протеинурията вече не е съществен фактор при диагностицирането на прееклампсия; този критерий обаче често все още е включен в текущата диагноза. Протеинурията се определя като най-малко 300 mg протеин в 24-часова проба от урина или съотношение протеин/креатинин в урината от 0,3 или по-голямо. Други важни лабораторни изследвания включват чернодробен панел за оценка на чернодробната функция, пълна кръвна картина за оценка на тромбоцитната функция и основен метаболитен профил за оценка на eGFR и бъбречната функция. Нивата на трансаминазите, по-високи от два пъти горната граница на нормата, със или без болка в горния десен квадрант или епигастриума, са съвместими с прееклампсия. Нивата на тромбоцитите над 100 000 също са включени в диагнозата прееклампсия. Наличието на белодробен оток на рентгенография на гръдния кош или физикален преглед, заедно с повишено кръвно налягане, предполага развитие на прееклампсия. Симптомите на централната нервна система, свързани с диагноза прееклампсия, включват главоболие и зрителни нарушения.

Акушерското ултразвуково изследване с Доплер е полезно за оценка на въздействието на прееклампсията върху плода, като например вътрематочно забавяне на растежа. Ултразвукът е полезен и за наблюдение на допълнителни усложнения, като например отлепване на плацентата. Трябва да се извърши нестресово фетално тестване, за да се оцени благосъстоянието на плода в пренаталния период.

Диференциална диагноза

Списъкът с диференциални диагнози трябва да се основава на анамнезата и физикалния преглед на пациента. Диференциалните диагнози, които трябва да се вземат предвид, включват електролитни нарушения, токсини, инфекции, травма на главата, руптурирана аневризма и злокачествени мозъчни тумори. Ако пациентът има персистиращи неврологични симптоми, трябва да се имат предвид инсулт и вътречерепен кръвоизлив.

• Хронична хипертония.
• Хронично бъбречно заболяване.
• Първични гърчови разстройства.
• Заболявания на жлъчния мехур.
• Антифосфолипиден синдром.
• Хемолитично-уремичен синдром.
• Панкреатично заболяване.
• Имунна тромбоцитопенична пурпура.
• Тромботична тромбоцитопенична пурпура.
• Токсини.
• Разкъсване на аневризма.
• Мозъчен тумор.
• Вътрекраниален кръвоизлив.

Лечение еклампсия

Екламптичните припадъци са спешно медицинско състояние и изискват незабавно лечение, за да се предотврати смъртността както на майката, така и на плода. При пациенти с активни припадъци, дихателните пътища трябва да бъдат осигурени, за да се избегне аспирация. Пациентът трябва да се постави в лява странична позиция и да се приложи аспирация, за да се отстранят секретите от устната кухина. Други помощни средства за дихателни пътища също трябва да са лесно достъпни, в случай че състоянието на пациента се влоши и се наложи интубация. Магнезиев сулфат трябва да се прилага за контрол на припадъците и е лекарство от първа линия при екламптични припадъци. Натоварваща доза от 4 до 6 грама трябва да се прилага интравенозно в продължение на 15 до 20 минути. След това трябва да се прилага поддържаща доза от 2 грама на час. Терапията с магнезий трябва да продължи поне 24 часа след последния припадък на пациента. Трябва да се внимава при прилагането на това лекарство, тъй като то може да бъде токсично и да причини респираторна парализа, потискане на централната нервна система и сърдечен арест. При използване на магнезий е важно да се следят рефлексите, креатининовата функция и отделянето на урина. Други антиепилептични лекарства включват диазепам или фенитоин. Бензодиазепините и барбитуратите се използват за рефракторни гърчове, които не реагират на магнезий. Леветирацетам или валпроева киселина са алтернативи за пациенти с миастения гравис и еклампсия, тъй като магнезият и фенитоинът причиняват повишена мускулна слабост, което може да доведе до миастенична криза. [ 9 ] В крайна сметка е необходима незабавна акушерска консултация. Жени с тежка прееклампсия, които са бременни повече от 34 седмици и са нестабилни както от майчина, така и от фетална гледна точка, трябва да родят веднага щом състоянието на майката се стабилизира. [ 10 ] Кортикостероиди трябва да се дават на жени, бременни по-малко от 34 седмици, ако времето и обстоятелствата позволяват, за да се ускори съзряването на белите дробове. Раждането не трябва да се забавя поради употреба на стероиди. В крайна сметка, окончателното лечение за прееклампсия/еклампсия е раждането на плода. Пътят на раждане и времето зависят от майчините и феталните фактори.

Пациентките с тежка прееклампсия трябва да получават профилактично магнезиев сулфат, за да се предотвратят екламптични припадъци. Освен това, контролът на кръвното налягане е важен при бременни жени с прееклампсия. Американският колеж по акушерство и гинекология препоръчва започване на антихипертензивно лечение при жени със систолично кръвно налягане над 160 mmHg или диастолично кръвно налягане над 110 mmHg или повече, в два случая с интервал от поне 4 часа (ако антихипертензивната терапия все още не е започната). Фармакологичното лечение на хипертония по време на бременност от първа линия включва лабеталол, нифедипин и хидралазин. Началната доза лабеталол е 20 mg интравенозно. Тази доза може да се удвои до 40 mg, след което да се увеличи до 80 mg на интервали от 10 минути, докато се постигне целевото кръвно налягане. Хидралазин се прилага от 5 до 10 mg интравенозно в продължение на две минути. Допълнителни 10 mg интравенозно могат да се прилагат след двадесет минути, ако систоличното кръвно налягане надвишава 160 mmHg или диастоличното кръвно налягане надвишава 110 mmHg. Нифедипин се прилага перорално в начална доза от 10 mg. Ако след тридесет минути систоличното кръвно налягане надвиши 160 mmHg или диастоличното кръвно налягане надвиши 110, могат да се дадат допълнителни 20 mg нифедипин. Втора доза нифедипин от 20 mg може да се приложи след още 30 минути.

Проследяването на кръвното налягане е от решаващо значение и в следродилния период, тъй като рискът от еклампсия е най-висок в рамките на 48 часа след раждането. Систоличното кръвно налягане трябва да бъде по-малко от 150 mmHg, а диастоличното кръвно налягане трябва да бъде по-малко от 100 mmHg при две измервания през поне четири часа. Лечението трябва да се започне и ако систоличното кръвно налягане надвиши 160 mmHg или диастоличното кръвно налягане надвиши 110 mmHg след един час. Приемът на магнезиев сулфат трябва да продължи 12 до 24 часа след раждането.

Прогноза

Хипертоничните разстройства, включително прееклампсия и еклампсия, се срещат при 10% от бременностите в Съединените щати и по света. Въпреки напредъка в медицинското лечение, те остават водеща причина за майчина и перинатална заболеваемост и смъртност в световен мащаб. [ 11 ] Въпреки че честотата на еклампсията е намаляла, тя остава много сериозно усложнение на бременността.

Източници

1. Уилкерсън Р.Г., Огунбодеде А.К. Хипертонични разстройства по време на бременност. Emerg Med Clin North Am. 2019 май;37(2):301-316.
2. Сътън АЛМ, Харпър ЛМ, Тита АТН. Хипертонични разстройства по време на бременност. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 юни;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Хипертонични разстройства по време на бременност. Am Fam Physician. 2016 януари 15;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Изследване на промените в майчиния мозък при прееклампсия: необходимостта от мултидисциплинарни усилия. Curr Hypertens Rep. 2019 Aug 02;21(9):72.
5. Узан Дж., Карбонел М., Пиконе О., Асмар Р., Аюби Дж. М. Прееклампсия: патофизиология, диагностика и лечение. Vasc Health Risk Management. 2011;7:467-74.
6. Бъртън Г. Дж., Редман К. У., Робъртс Дж. М., Мофет А. Прееклампсия: патофизиология и клинични последици. BMJ. 15 юли 2019 г.;366:l2381.
7. Waters J. Лечение на миастения гравис по време на бременност. Neurol Clin. 2019 февруари;37(1):113-120.
8. Хипертония по време на бременност. Доклад на работната група на Американския колеж по акушерство и гинекология относно хипертонията по време на бременност. Obstet Gynecol. 2013 ноември;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Тежка прееклампсия и хипертонични кризи. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 декември;27(6):877-84.
10. Сесар А, Кавар И, Сесар АП, Сесар И. Преходна кортикална слепота при синдром на задна обратима енцефалопатия след следродилна еклампсия. Taiwan J Ophthalmol. 2018 април-юни;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Прееклампсия: дългосрочни последици за съдовото здраве. Vasc Health Risk Management. 2015;11:403-15.
12. Айламазян, Е. К. Акушерство. Национално лидерство. Кратко издание / ред. Е. К. Айламазян, В. Н. Серов, В. Е. Радзински, Г. М. Савельева. - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.