Ларингоскопия

Ларингоскопията е основният вид изследване на ларинкса. Трудността на този метод е, че надлъжната ос на ларинкса е разположена под прав ъгъл спрямо оста на устната кухина, поради което ларинксът не може да бъде изследван по обичайния начин.

Изследването на ларинкса може да се извърши или с помощта на ларингеално огледало (индиректна ларингоскопия), при което ларингоскопското изображение се отразява огледално, или с помощта на специални директоскопи, предназначени за директна ларингоскопия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Индиректна ларингоскопия

През 1854 г. испанският певец Гарсия (син) Мануел Патрисио Родригес (1805-1906) изобретява ларингоскоп за индиректна ларингоскопия. За това изобретение той е удостоен със степента доктор по медицина през 1855 г. Трябва да се отбележи обаче, че методът на индиректна ларингоскопия е бил известен от по-ранни публикации, започващи през 1743 г. (глотоскопът на акушер-гинеколог Леверт). След това Доцини (Франкфурт, 1807 г.), Сем (Женева, 1827 г.) и Бабинстън (Лондон, 1829 г.) съобщават за подобни устройства, които работят на принципа на перископа и позволяват огледално изследване на вътрешността на ларинкса. През 1836 г. и 1838 г. лионският хирург Баумс демонстрира ларингеално огледало, което точно съответства на съвременното. След това, през 1840 г., Листън използва огледало, подобно на зъболекарско огледало, което използва за изследване на ларинкса при заболяване, причиняващо неговото подуване. Широкото въвеждане на ларингоскопа „Гарсия“ в медицинската практика се дължи на невролога от виенската болница Л. Турк (1856 г.). През 1858 г. професорът по физиология от Пеща (Унгария) Шротер за първи път използва изкуствено осветление и кръгло вдлъбнато огледало с отвор в средата (рефлектор на Шрьотер) за индиректна ларингоскопия с пригодена към него твърда вертикална глава на Крамер. Преди това слънчевата светлина, отразена от огледало, се е използвала за осветяване на ларинкса и фаринкса.

Съвременните техники на индиректна ларингоскопия не се различават от тези, използвани преди 150 години.

Използват се плоски ларингеални огледала с различен диаметър, прикрепени към тясна пръчка, поставена в специална дръжка с винтова ключалка. За да се избегне замъгляване на огледалото, то обикновено се нагрява на спиртна лампа с огледалната повърхност към пламъка или в гореща вода. Преди поставяне на огледалото в устната кухина, температурата му се проверява чрез докосване на задната метална повърхност до кожата на гърба на ръката. Индиректната ларингоскопия обикновено се извършва в седнало положение, като тялото на пациента е леко наклонено напред, а главата леко наклонена назад. Ако има подвижни протези, те се отстраняват. Техниката на индиректната ларингоскопия изисква определени умения и подходящо обучение. Същността на техниката е следната. Лекарят хваща дръжката с фиксираното в нея огледало с дясната си ръка, подобно на пишеща писалка, така че огледалната повърхност да е насочена под ъгъл надолу. Пациентът отваря широко устата си и изпъчва езика си максимално. Лекарят хваща езика, увит в марлена салфетка, с първия и третия пръст на лявата си ръка и го държи в изпъкнало положение, като едновременно с това с втория пръст на същата ръка повдига горната устна за по-добър оглед на фарингеалната област, насочва светлинен лъч в устната кухина и вкарва в нея нагрято огледало. Задната повърхност на огледалото се притиска към мекото небце, като го движи назад и нагоре. За да се избегне отражението на езика на мекото небце в огледалото, което пречи на оглед на ларинкса, то трябва да бъде изцяло покрито с огледало. При вкарване на огледалото в устната кухина не докосвайте корена на езика и задната стена на фаринкса, за да не се предизвика фарингеален рефлекс. Дръжката и стеблото на огледалото се опират в левия ъгъл на устата, а повърхността му трябва да е ориентирана така, че да образува ъгъл от 45° с оста на устната кухина. Светлинният поток, насочен към огледалото и отразен от него в ларинкса, осветява него и съответните анатомични структури. За да се изследват всички структури на ларинкса, ъгълът на огледалото се променя чрез манипулиране на дръжката, така че последователно да се изследват интераритеноидното пространство, аритеноидите, вестибуларните гънки, гласните гънки, пириформните синуси и др. Понякога е възможно да се изследват субглотичното пространство и задната повърхност на два или три трахеални пръстена. Ларинксът се изследва по време на спокойно и принудително дишане на изследваното лице, след това по време на фонация на звуците "и" и "е". Когато тези звуци се произнесат, мускулите на мекото небце се свиват, а изпъването на езика помага за повдигане на епиглотиса и отваряне на супраглотичното пространство за изследване. Едновременно с това се получава фонаторно затваряне на гласните гънки. Изследването на ларинкса не трябва да продължава повече от 5-10 секунди, като след кратка пауза се извършва повторно изследване.

Понякога изследването на ларинкса чрез индиректна ларингоскопия причинява значителни трудности. Затрудняващите фактори включват инфантилен, леко подвижен епиглотис, блокиращ входа на ларинкса; изразен (неконтролируем) повръщащ рефлекс, най-често наблюдаван при пушачи, алкохолици, невропати; дебел, "непокорен" език и къс френулум; коматозно или сопорозно състояние на изследваното лице и редица други причини. Пречка за изследване на ларинкса е контрактурата на темпоромандибуларната става, която се среща при перитонзиларен абсцес или неговия артрозен артрит, както и при паротит, флегмон на устната кухина, фрактура на долната челюст или тризм, причинени от някои заболявания на централната нервна система. Най-честата пречка за индиректната ларингоскопия е изразеният фарингеален рефлекс. Съществуват някои техники за потискането му. Например, от изследваното лице се иска мислено да брои двуцифрени числа назад като разсейване, или да стисне ръцете си със свити пръсти и да ги издърпа с всички сили, или от изследваното лице се иска да си държи езика. Тази техника е необходима и когато лекарят трябва да има и двете си ръце свободни, за да извършва определени манипулации вътре в ларинкса, като например премахване на фибром на гласната гънка.

В случай на неконтролируем повръщащ рефлекс се използва апликационна анестезия на корена на езика, мекото небце и задната стена на фаринкса. Трябва да се даде предимство на лубрикацията, а не на аерозолното пръскане на анестетика, тъй като последният причинява анестезия, която се разпространява върху лигавицата на устната кухина и ларинкса, което може да причини спазъм на последния. Индиректната ларингоскопия е почти невъзможна при малки деца, следователно, ако е необходимо задължително изследване на ларинкса (например при неговата папиломатоза), се използва директна ларингоскопия под анестезия.

Снимка на ларинкса по време на индиректна ларингоскопия

Картината на ларинкса по време на индиректна ларингоскопия е много характерна и тъй като е резултат от огледален образ на истинската картина, а огледалото е разположено под ъгъл от 45° спрямо хоризонталната равнина (принцип на перископа), изображението е разположено във вертикалната равнина. При това разположение на показаната ендоскопска картина, предните отдели на ларинкса са видими в горната част на огледалото, често покрити при комисурата от епиглотиса; задните отдели, включително аритеноидите и интераритеноидното пространство, се показват в долната част на огледалото.

Тъй като индиректната ларингоскопия позволява изследване на ларинкса само с лявото око, т.е. монокуларно (което може лесно да се провери чрез затварянето му), всички елементи на ларинкса се виждат в една равнина, въпреки че гласните гънки са разположени на 3-4 см под ръба на епиглотиса. Страничните стени на ларинкса се визуализират като рязко скъсени и сякаш в профил. Отгоре, т.е. всъщност отпред, се вижда част от корена на езика с езиковата сливица, след това бледорозовият епиглотис, чийто свободен ръб се издига по време на фонация на звука "и", освобождавайки кухината на ларинкса за гледане. Непосредствено под епиглотиса в центъра на ръба му понякога може да се види малък туберкул - tuberculum cpiglotticum, образуван от крачето на епиглотиса. Под и зад епиглотиса, отклонявайки се от ъгъла на щитовидния хрущял и комисура към аритеноидните хрущяли, се намират гласните гънки с белезникаво-перлен цвят, лесно разпознаваеми по характерните им треперещи движения, чувствително реагиращи дори на лек опит за фонация. По време на спокойно дишане луменът на ларинкса има формата на равнобедрен триъгълник, чиито странични страни са представени от гласните гънки, върхът сякаш се опира на епиглотиса и често е покрит от него. Епиглотисът е пречка за изследване на предната стена на ларинкса. За да се преодолее тази пречка, се използва позицията на Тюрк, при която изследваният човек отмята глава назад, а лекарят извършва индиректна ларингоскопия в изправено положение, сякаш отгоре надолу. За по-добър изглед на задните отдели на ларинкса се използва позицията на Килиан, при която лекарят изследва ларинкса отдолу (стои на едно коляно пред пациента), а пациентът накланя главата си надолу.

Обикновено краищата на гласните гънки са равни и гладки; при вдишване те се разминават леко; по време на дълбоко вдишване гласните гънки се разминават максимално и горните пръстени на трахеята стават видими, а понякога дори трахеалният карина. В някои случаи гласните гънки имат матовочервеникав оттенък с фина съдова мрежа. При слаби индивиди, с астенично телосложение и ясно изразена адамова ябълка, всички вътрешни елементи на ларинкса се открояват по-ясно, границите между фиброзната и хрущялната тъкан са добре диференцирани.

В суперолатералните области на ларингеалната кухина, вестибуларните гънки, розови и по-масивни, се виждат над гласните гънки. Те са отделени от гласните гънки от пространства, които са по-видими при слаби индивиди. Тези пространства са входовете към вентрикулите на ларинкса. Интераритеноидното пространство, което е подобно на основата на триъгълната цепка на ларинкса, е ограничено от аритеноидните хрущяли, които се виждат като две тояговидни удебеления, покрити с розова лигавица. По време на фонация те могат да се видят как се въртят една към друга с предните си части и сближават прикрепените към тях гласни гънки. Лигавицата, покриваща задната стена на ларинкса, става гладка, когато аритеноидните хрущяли се разминават по време на вдишване; по време на фонация, когато аритеноидните хрущяли се сближават, тя се събира в малки гънки. При някои индивиди аритеноидните хрущяли са толкова тясно съседстващи, че се припокриват. От аритеноидните хрущяли, ариепиглотичните гънки се простират нагоре и напред, достигайки страничните ръбове на епиглотиса и заедно с него образувайки горната граница на входа на ларинкса. Понякога, при субатрофична лигавица, в дебелината на ариеноидните гънки могат да се видят малки издигания над аритеноидните хрущяли; това са корникулните хрущяли; странично от тях са клиновидни хрущяли. За изследване на задната стена на ларинкса се използва позицията на Килиан, при която изследваният накланя главата си към гърдите си, а лекарят изследва ларинкса отдолу нагоре, или коленичи пред пациента, или стои прав.

Индиректната ларингоскопия разкрива и някои други анатомични структури. Така, над епиглотиса, всъщност пред него, се виждат епиглотичните ямки, образувани от латералната глосо-епиглотична гънка и разделени от медиалната глосо-епиглотична гънка. Латералните части на епиглотиса са свързани със стените на фаринкса посредством фарингеално-епиглотичните гънки, които покриват входа на пириформните синуси на ларингеалната част на фаринкса. По време на разширяването на глотиса обемът на тези синуси намалява, а по време на стесняването на глотиса обемът им се увеличава. Това явление се дължи на свиването на интераритеноидните и ариепиглотичните мускули. То е от голямо диагностично значение, тъй като отсъствието му, особено от едната страна, е най-ранният признак за туморна инфилтрация на тези мускули или за началото на неврогенно увреждане на тях.

Цветът на лигавицата на ларинкса трябва да се оценява в съответствие с анамнезата на заболяването и други клинични признаци, тъй като обикновено той не е постоянен и често зависи от тютюнопушене, консумация на алкохол и излагане на професионални опасности. При хипотрофични (астенични) лица с астенично телосложение цветът на лигавицата на ларинкса обикновено е бледорозов; при нормостеници - розов; при затлъстели, плеторични (хиперстенични) лица или пушачи цветът на лигавицата на ларинкса може да бъде от червен до цианотичен без изразени признаци на заболяване на този орган.

Директна ларингоскопия

Директната ларингоскопия позволява изследване на вътрешната структура в директен образ и извършване на различни манипулации върху нейните структури в доста широк диапазон (отстраняване на полипи, фиброми, папиломи чрез конвенционални, крио- или лазерни хирургични методи), както и извършване на спешна или планирана интубация. Методът е въведен в практиката от М. Кирщайн през 1895 г. и впоследствие е усъвършенстван многократно. Той се основава на използването на твърд директоскоп, чието въвеждане в ларингофаринкса през устната кухина става възможно благодарение на еластичността и гъвкавостта на околните тъкани.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показания за директна ларингоскопия

Показанията за директна ларингоскопия са многобройни и броят им непрекъснато нараства. Този метод се използва широко в детската отоларингология, тъй като индиректната ларингоскопия при деца е почти невъзможна. За малки деца се използва еднокомпонентен ларингоскоп с неподвижна дръжка и фиксирана шпатула. За юноши и възрастни се използват ларингоскопи с подвижна дръжка и прибираща се шпатула. Директната ларингоскопия се използва, когато е необходимо да се изследват части от ларинкса, които са трудни за оглед с индиректна ларингоскопия - неговите вентрикули, комисура, предна стена на ларинкса между комисурата и епиглотиса, субглотично пространство. Директната ларингоскопия позволява извършването на различни ендоларингеални диагностични манипулации, както и за поставяне на интубационна тръба в ларинкса и трахеята по време на анестезия или интубация в случай на спешна механична вентилация.

Противопоказания за процедурата

Директната ларингоскопия е противопоказана в случаи на тежко стенотично дишане, тежки промени в сърдечно-съдовата система (декомпенсирани сърдечни дефекти, тежка хипертония и ангина), епилепсия с нисък гърчов праг, лезии на шийните прешлени, които не позволяват отхвърлянето на главата назад, и аортна аневризма. Временните или относителни противопоказания включват остри възпалителни заболявания на лигавицата на устната кухина, фаринкса, ларинкса, кървене от фаринкса и ларинкса.

[ 8 ], [ 9 ]

Техника на директна ларингоскопия

От голямо значение за ефективното провеждане на директната ларингоскопия е индивидуалният избор на подходящ модел ларингоскоп (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont и др.), който се определя от много критерии - целта на интервенциите (диагностична или хирургична), позицията на пациента, в която се предполага да се извърши ларингоскопия, неговата възраст, анатомични особености на лицево-челюстната и шийната област и естеството на заболяването. Изследването се провежда на гладно, с изключение на спешните случаи. При малки деца директната ларингоскопия се извършва без анестезия, при по-малки деца - под анестезия, при по-големи деца - или под анестезия, или под локална анестезия с подходяща премедикация, както при възрастни. За локална анестезия могат да се използват различни локални анестетици в комбинация със успокоителни и антиконвулсанти. За намаляване на общата чувствителност, мускулното напрежение и слюноотделянето, на пациента се дава една таблетка фенобарбитал (0,1 g) и една таблетка сибазон (0,005 g) 1 час преди процедурата. 30-40 минути преди това се прилагат подкожно 0,5-1,0 ml 1% разтвор на промедол и 0,5-1 ml 0,1% разтвор на атропин сулфат. 10-15 минути преди процедурата се прилага апликационна анестезия (2 ml 2% разтвор на дикаин или 1 ml 10% разтвор на кокаин). 30 минути преди посочената премедикация, за да се избегне анафилактичен шок, се препоръчва интрамускулно приложение на 1-5 ml 1% разтвор на димедром или 1-2 ml 2,5% разтвор на дипразин (пиполфен).

Позицията на пациента може да варира и се определя главно от състоянието на пациента. Може да се извърши в седнало положение, легнало по гръб, по-рядко в положение настрани или по корем. Най-удобната позиция за пациента и лекаря е легналата. Тя е по-малко изморителна за пациента, предотвратява изтичането на слюнка в трахеята и бронхите, а при наличие на чуждо тяло, предотвратява проникването ѝ в по-дълбоките части на долните дихателни пътища. Директната ларингоскопия се извършва при спазване на правилата на асептиката.

Процедурата се състои от три етапа:

1. придвижване на шпатулата към епиглотиса;
2. прекарването му през ръба на епиглотиса по посока на входа на ларинкса;
3. напредването му по задната повърхност на епиглотиса до гласните гънки.

Първият етап може да се осъществи в три варианта:

1. с изпъкнал език, който се задържа на място с марлена салфетка или от асистента на лекаря, или от самия прегледащ;
2. с език в нормално положение в устната кухина;
3. при поставяне на шпатула от ъгъла на устата.

При всички варианти на директна ларингоскопия горната устна се измества нагоре. Първият етап се завършва с натискане на корена на езика надолу и придвижване на шпатулата до ръба на епиглотиса.

На втория етап краят на шпатулата се повдига леко, поставя се зад ръба на епиглотиса и се придвижва напред с 1 см; след това краят на шпатулата се спуска надолу, покривайки епиглотиса. В този случай шпатулата притиска горните резци (този натиск не трябва да е прекомерен). Правилната посока на придвижване на шпатулата се потвърждава от появата на белезникави гласни гънки в полето на триене зад аритеноидните хрущяли, простиращи се от тях под ъгъл.

При наближаване на третия етап главата на пациента се накланя още повече назад. Езикът, ако е бил държан отвън, се освобождава. Изследващият увеличава натиска на шпатулата върху корена на езика и епиглотиса (вижте третата позиция - посоката на стрелките) и, придържайки се към средната линия, позиционира шпатулата вертикално (при седнало положение на пациента) съответно по надлъжната ос на ларинкса (при легнало положение на пациента). И в двата случая краят на шпатулата се насочва по средната част на дихателната цепка. В този случай в зрителното поле първо попада задната стена на ларинкса, след това вестибуларните и гласните гънки и вентрикулите на ларинкса. За по-добър изглед на предните отдели на ларинкса, коренът на езика трябва да се натисне леко надолу.

Специалните видове директна ларингоскопия включват така наречената суспензионна ларингоскопия, предложена от Килиан, пример за която е методът на Зайферт. В момента принципът на Зайферт се използва, когато натискът върху корена на езика (основното условие за въвеждане на шпатулата в ларинкса) се осигурява чрез противонатиск на лост, опрян на специална метална стойка или върху гръдния кош на изследваното лице.

Основното предимство на метода на Seifert е, че освобождава и двете ръце на лекаря, което е особено важно при дълги и сложни ендоларингеални хирургични интервенции.

Съвременните чуждестранни ларингоскопи за окачване и поддържаща ларингоскопия са сложни системи, които включват шпатули с различни размери и комплекти от различни хирургически инструменти, специално пригодени за ендоларингеална интервенция. Тези системи са оборудвани с технически средства за инфекциозна изкуствена вентилация, инжекционна анестезия и специално видео оборудване, позволяващо извършването на хирургични интервенции с помощта на операционен микроскоп и телевизионен екран.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]