Откъсване на плацентата

Отлепването на плацентата (ОТП) обикновено се определя като пълно или частично отделяне на плацентата от маточната стена, което се случва след 20-та седмица от бременността и преди раждането, докато плодът все още е в маточната кухина. Диагнозата се основава на клинични находки, а понякога и на ултразвуково изследване. Лечението на отлепване на плацентата включва почивка на легло при леки симптоми и незабавно раждане при тежки или персистиращи симптоми.

Съществуват независими асоциации на отлепването на плацентата с други състояния. Те включват тежко забавяне на растежа на плода, продължително разкъсване на мембраните, хориоамнионит (инфекция на плацентата и мембраните), хипертония (включително прееклампсия, непротеинурична хипертония, предизвикана от бременност, и предшестваща хипертония), тютюнопушене, напреднала възраст на майката и неомъжено положение ( Kramer 1997 ). Има и доказателства, свързващи употребата на крек кокаин с отлепването на плацентата ( Miller 1995 ). Травми, особено пътнотранспортни произшествия, също могат да причинят отлепване.

Въпреки че рискът от отлепване на плацентата често се счита за „неповтарящо се“ акушерско усложнение, едно шведско проучване установи, че рискът от отлепване на плацентата се е увеличил 10 пъти при следващи бременности, до 4–5% ( Karegard 1986 ).

Поради връзката между отлепването на плацентата и хипертонията по време на бременност, интервенциите, които могат да помогнат за предотвратяване на високо кръвно налягане или последствията от хипертонията, теоретично биха могли да намалят вероятността от отлепване, възможност, изследвана в други Cochrane обзори (напр. Abalos 2007; Dooley 2005; Dooley 2007; Hofmeyr 2006 ).

Епидемиология

Въпреки че разпространението на ПА е ниско - около 0,4–1%, [ 1 ], [ 2 ] това усложнение е причина за 10% от перинаталните смъртни случаи, настъпващи в развитите страни. [ 3 ]

Причини откъсване на плацентата

Има много доклади за рисковите фактори за отлепване на плацентата, но данните остават противоречиви в много аспекти.

Многобройни проучвания потвърждават, че хипертонията по време на бременност е един от най-важните рискови фактори за отлепване на плацентата. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8] Анамнеза за други хронични заболявания на майката [9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ] и наличието на генетични фактори също са важни. [ 13 ] Освен това е установено, че поднорменото тегло, напредналата възраст на майката и тийнейджърската бременност са свързани с повишен риск от отлепване на плацентата. [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ] Повечето проучвания потвърждават повишен риск от отлепване на плацентата при безплодие и използване на асистирани репродуктивни технологии. [ 17 ], [ 18 ] Тютюнопушенето и алкохолът са признати за важни рискови фактори за развитието на отлепване на плацентата. Освен това, някои усложнения, които възникват по време на бременност, увеличават риска от отлепване на плацентата, като полихидрамнион [ 19 ] и плацента превия. [ 20 ] Като цяло, всяка травма на матката, независимо дали е стара (напр. предишно цезарово сечение) или настояща (напр. причинена от физическа травма или ятрогенно увреждане), увеличава риска от отлепване на плацентата. [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми откъсване на плацентата

Класическото проявление на отлепване на плацентата, независимо от етиологията, е болезнено вагинално кървене (налично в 35–80% от случаите). Загубата на кръв може да бъде минимална или животозастрашаваща и може да бъде скрита зад плацентата. Окултното отлепване на плацентата представлява особено предизвикателство за клинициста, тъй като пациентката може да няма явни признаци или симптоми на отлепване на плацентата. [ 23 ] Триадата от коремна болка (налична в 70%), хипотония и нарушения на сърдечния ритъм на плода (налични в 75% от случаите) предполага значително отлепване на плацентата. [ 24 ] Лекото до умерено отлепване на плацентата не причинява остри лабораторни находки.

Според Mei et al., клиничната картина на отлепване на плацентата, особено когато е комбинирана с коремна болка, е свързана със значително по-лоши майчини и фетални резултати.

Усложнения и последствия

Отлепването на плацентата е свързано с различни усложнения за новороденото дете. На първо място, то е свързано с по-висока честота на преждевременно раждане и всички негови последици, включително по-ниски оценки по скалата на Апгар, по-ниско тегло при раждане, повишена неонатална заболеваемост, продължителен болничен престой, по-често приемане в отделения за интензивно лечение и накрая [ 25 ] повишена смъртност.

Диагностика откъсване на плацентата

Острата дисеминирана интраваскуларна коагулация най-често се наблюдава, когато отлепването на плацентата е над 50%. Лабораторните находки показват остра хемолитична анемия, повишено протромбиново време (PT), парциално тромбопластиново време (PTT), INR и нива на d-димер с намалени нива на фибриноген. Нивата на фибриноген корелират със степента на кървене. Нивата на фибриноген под 200 mg/dL при отлепване на плацентата имат 100% положителна прогностична стойност за тежко кървене. [ 26 ] Тестът на Kleihauer-Betke е ненадежден предсказващ фактор за отлепване на плацентата, тъй като е положителен само в малка част от случаите.

Ултразвукът също е ограничен диагностичен инструмент. Веднага след отлепване на плацентата, ултразвукът разкрива лезията като ехогенна околоплодна течност с ретроплацентален хиперехогенен течен басейн, който става хипоехогенен няколко седмици след събитието.[ 27 ],[ 28 ] Въпреки че плацентарният ултразвук е основният метод за изследване на отлепване на плацентата, само 25–50% от случаите ще бъдат положителни, като 50% ще бъдат фалшиво отрицателни.[ 29 ]

Контрастно усилената компютърна томография (КТ) е високочувствителна за откриване на отлепване на плацентата и може да определи степента на отделяне на плацентата, но рискът за плода от радиация трябва да се вземе предвид при вземането на решение. Плодът е изложен на най-голям риск от радиация през първите 2 до 7 седмици от гестационната възраст, по време на органогенезата. През втория и третия триместър плодът е по-устойчив на неблагоприятните ефекти на радиацията. Тъй като образната диагностика и лабораторните изследвания могат да бъдат вредни и не са надеждни, диагнозата отлепване на плацентата се поставя клинично.

Лечение откъсване на плацентата

Ако кървенето не е животозастрашаващо за майката или плода, сърдечната честота на плода е добра и ако терминът все още не е настъпил, се препоръчват хоспитализация и почивка на легло. Тези мерки могат да помогнат за намаляване на кървенето. Ако кървенето спре, на жената обикновено се позволява да стои права и се изписва от болницата. Ако кървенето продължи, е показано незабавно раждане; методът се избира, като се използват критерии, подобни на тези за прееклампсия или еклампсия. Обикновено се извършва вагинално раждане, ускорено с интравенозен окситоцин, или цезарово сечение, в зависимост от състоянието на майката и плода. Амниотомия (изкуствено разкъсване на мембраните) се извършва рано, тъй като може да ускори раждането и да предотврати ДИК. Резултатите от лечението на усложнения на състояние като отлепване на плацентата (напр. шок, ДИК) са положителни.

Източници

• Айламазян, Е. К. Акушерство. Национално лидерство. Кратко издание / ред. Е. К. Айламазян, В. Н. Серов, В. Е. Радзински, Г. М. Савельева. - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
• 1. Дежардин Дж. Т., Хийли М. Дж., На Г., Витингхоф Е., Агарвал А., Маркъс Г. М., Велес Дж. М. Г., Ценг З. Х., Парих Н. И. Отлепване на плацентата като рисков фактор за сърдечна недостатъчност. Am. J. Cardiol. 2020;131:17–22. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.06.034.
• 2. Odendaal H., Wright C., Schubert P., Boyd TK, Roberts DJ, Brink L., Nel D., Groenewald C. Връзки между тютюнопушенето и пиенето от страна на майката, растежа на плода и отлепването на плацентата. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020;253:95–102. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.018.
• 3. Тиканен М. Отлепване на плацентата: Епидемиология, рискови фактори и последствия. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011;90:140–149. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x.
• 4. Ananth CV, Keyes KM, Hamilton A, Gissler M, Wu C, Liu S, Luque-Fernandez MA, Skjaerven R, Williams MA, Tikkanen M и др. Международно сравнение на честотата на отлепване на плацентата: Кохортен анализ възраст-период. PLoS ONE. 2015;10:e0125246. doi: 10.1371/journal.pone.0125246.
• 5. Li Y., Tian Y., Liu N., Chen Y., Wu F. Анализ на 62 случая на отлепване на плацентата: Рискови фактори и клинични резултати. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2019;58:223–226. doi: 10.1016/j.tjog.2019.01.010.
• 6. Bręborowicz G. Położnictwo i Ginekologia. PZWL Wydawnictwo Lekarskie; Варшава, Полша: 2020 г.
• 7. Mei Y., Lin Y. Клинично значение на първичните симптоми при жени с отлепване на плацентата. J. Matern.-Fetal Neonatal Med. 2018;31:2446–2449. doi: 10.1080/14767058.2017.1344830.
• 8. Hiersch L., Shinar S., Melamed N., Aviram A., Hadar E., Yogev Y., Ashwal E. Повтарящи се плацентно-медиирани усложнения при жени с три последователни раждания. Obstet. Гинекол. 2017; 129: 416-421. doi: 10.1097/AOG.0000000000001890.
• 9. Шмит П., Скели К.Л., Рейнс Д.А. Отлепване на плацентата. StatPearls; Treasure Island, Флорида, САЩ: 2021.
• 10. Yamamoto R., Ishii K., Muto H., Ota S., Kawaguchi H., Hayashi S., Mitsuda N. Честота и рискови фактори за тежки майчини усложнения, свързани с хипертонични нарушения след 36-та гестационна седмица при неусложнени близнаци: Проспективно кохортно проучване. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2018;44:1221–1227. doi: 10.1111/jog.13650.
• 11. Shoopala HM, Hall DR Преоценка на абрупция на плацентата и други майчини усложнения по време на очаквано лечение на прееклампсия с ранно начало. Pregnancy Hypertens. 2019;16:38–41. doi: 10.1016/j.preghy.2019.02.008.
• 12. Нарусе К., Шигеми Д., Хашигучи М., Имамура М., Ясунага Х., Арай Т., Групово изследване за разширена животоподдържаща помощ в акушерството - Япония. Отлепване на плацентата при всяко хипертонично разстройство на бременността с фенотип: Ретроспективно кохортно проучване, използващо национална база данни за болнични пациенти в Япония. Hypertens. Res. 2021;44:232–238. doi:10.1038/s41440-020-00537-6.
• 13. de Moreuil C., Hannigsberg J., Chauvet J., Remoue A., Tremouilhac C., Merviel P., Bellot C., Petesch BP, le Moigne E., Lacut K., et al. Фактори, свързани с лош резултат за плода при отлепване на плацентата. Бременна хипертония. 2021; 23: 59–65. doi: 10.1016/j.preghy.2020.11.004.
• 14. Rodger MA, Betancourt MT, Clark P., Lindqvist PG, Dizon-Townson D., Said J., Seligsohn U., Carrier M., Salomon O., Greer IA Връзката между мутацията на гена на фактор V leiden и протромбина и плацентно-медиираните усложнения при бременност: Систематичен преглед и мета-анализ на проспективни кохортни проучвания. PLoS Med. 2010;7:e1000292. doi: 10.1371/journal.pmed.1000292.
• 15. Maraka S., Ospina NM, O'Keeffe DT, de Ycaza AEE, Gionfriddo MR, Erwin PJ, Coddington CC, III, Stan MN, Murad MH, Montori VM Субклиничен хипотиреоидизъм по време на бременност: систематичен преглед и мета-анализ. Щитовидната жлеза. 2016; 26: 580-590. doi: 10.1089/thy.2015.0418.
• 16. Liu L., Sun D. Резултати от бременността при пациенти с първичен антифосфолипиден синдром: Систематичен преглед и мета-анализ. Medicine. 2019;98:e15733. doi: 10.1097/MD.0000000000015733.
• 17. Mills G., Badeghiesh A., Suarthana E., Baghlaf H., Dahan MH Връзки между синдрома на поликистозните яйчници и неблагоприятните акушерски и неонатални резултати: Популационно проучване на 9,1 милиона раждания. Hum. Reprod. 2020;35:1914–1921. doi: 10.1093/humrep/deaa144.
• 18. Workalemahu T., Enquobahrie DA, Gelaye B., Sanchez SE, Garcia PJ, Tekola-Ayele F., Hajat A., Thornton TA, Ananth CV, Williams MA Генетични вариации и риск от отлепване на плацентата: Проучване за асоциация в целия геном и мета-анализ на проучвания за асоциация в целия геном. Placenta. 2018;66:8–16. doi: 10.1016/j.placenta.2018.04.008.
• 19. Мартинели К.Г., Гарсия Е.М., Сантос Нето Е.Т.Д., Гама С. Напреднала възраст на майката и нейната връзка с плацента превия и отлепване на плацентата: Мета-анализ. Cad. Saúde Publica. 2018;34:e00206116. doi: 10.1590/0102-311x00206116.
• 20. Adane AA, Shepherd CCJ, Lim FJ, White SW, Farrant BM, Bailey HD Влиянието на индекса на телесна маса преди бременността и наддаването на тегло по време на бременността върху риска от отлепване на плацентата: Систематичен преглед и мета-анализ. Arch. Gynecol. Obstet. 2019;300:1201–1210. doi:10.1007/s00404-019-05320-8.
• 21. Kyozuka H., Murata T., Fukusda T., Yamaguchi A., Kanno A., Yasuda S., Sato A., Ogata Y., Endo Y., Hosoya M. и др. Тийнейджърската бременност като рисков фактор за отлепване на плацентата: Резултати от проспективно проучване върху околната среда и децата в Япония. PLoS ONE. 2021;16:e0251428. doi: 10.1371/journal.pone.0251428.
• 22. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Асистирана репродуктивна технология и рискът от усложнения, свързани с бременността, и неблагоприятни резултати от бременността при едноплодни бременности: Мета-анализ на кохортни проучвания. Fertil. Steril. 2016;105:73–85.e6. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.09.007.
• 23. Vermey BG, Buchanan A., Chambers GM, Kolibianakis EM, Bosdou J., Chapman MG, Venetis CA Свързани ли са едноплодните бременности след асистирана репродукция (АРТ) с по-висок риск от плацентарни аномалии в сравнение с едноплодните бременности без АРТ? Систематичен преглед и мета-анализ. Int. J. Obstet. Gynaecol. 2019;126:209–218. doi: 10.1111/1471-0528.15227.