Чревна дивертикулоза

Дивертикулозата е клинично състояние, при което в храносмилателния тракт се развиват множество торбовидни издатини (дивертикули). Въпреки че дивертикулите могат да се образуват в слаби места в стените както на тънките, така и на дебелите черва, повечето се срещат в дебелото черво (най-често в сигмоидната област).

Повечето хора с дивертикулоза са асимптоматични. Дивертикулитът възниква, когато има симптоматична дивертикулоза (напр. кървене от дивертикули); дивертикулит (напр. остро или хронично възпаление, което може да бъде усложнено от образуване на абсцес и фистула,[ 1 ] чревна непроходимост или перфорация); или свързан сегментен колит (напр. възпаление в сегментите на лигавицата на дебелото черво между дивертикулите).[ 2 ],[ 3 ]

Дивертикулът на Мекел е вродена издатина в терминалния илеум, остатък от ембрионалния жълтъчно-чревен канал.

Епидемиология

Разпространението на дивертикулозата е най-високо в западния свят. Дивертикулозата засяга между 5% и 45% от населението в западния свят. Като цяло, разпространението на дивертикулозата се увеличава с възрастта от по-малко от 20% на 40-годишна възраст до 60% на 60-годишна възраст. Приблизително 95% от пациентите в западния свят с дивертикулоза имат дивертикули в сигмоидната област. От всички пациенти с дивертикулоза, 24% имат дивертикули, засягащи предимно сигмоидната област, 7% имат дивертикули, равномерно разпределени в цялото дебело черво, а 4% имат дивертикули, разположени само проксимално на сигмоидната област.[ 4 ],[ 5 ]

В Азия дивертикулозата е с разпространение от приблизително 13% до 25%. Хората с дивертикулоза в този регион също имат предимно десностранни дивертикули на дебелото черво (за разлика от Западния свят, където левостранните дивертикули са много по-често срещани). Приблизително 5% до 15% от пациентите с дивертикулоза изпитват кървене. Една трета от тях изпитват обилно кървене. При 50% до 60% от пациентите, изпитващи кървене от дивертикул, източникът е от десностранни дивертикули, вероятно поради по-тънката стена на дясното дебело черво или по-широката шийка и купол на десностранните дивертикули (напр. увеличена повърхност за увреждане на ректалните съдове). [ 6 ]

Дивертикулитът се среща при приблизително 4% до 15% от пациентите с дивертикули, като честотата се увеличава с възрастта. Средно пациентите, хоспитализирани с дивертикулит, са на възраст приблизително 63 години. Общата честота на дивертикулит продължава да се увеличава, като скача с 26% от 1998 до 2005 г., като най-голямо увеличение се наблюдава при пациенти на възраст от 18 до 44 години. Под 50-годишна възраст дивертикулозата е по-честа при мъжете, докато между 50 и 70 години заболяването е малко по-често срещано при жените. След 70-годишна възраст честотата на дивертикулозата е значително по-висока при жените. [ 7 ]

Причини чревна дивертикулоза

Смята се, че дивертикулозата възниква поради перисталтични нарушения (напр. чревни спазми), чревна дискинезия или високо сегментно интралуминално налягане. Въпреки че точната причина е неизвестна, няколко рискови фактора, свързани с околната среда и начина на живот, са свързани с това състояние.[ 8 ] Няколко проучвания показват, че диета с ниско съдържание на фибри и богата на червено месо може да е свързана с повишен риск от дивертикулоза,[ 9 ] въпреки че диета с високо съдържание на фибри не намалява симптомите на неусложнена дивертикуларна болест. При пациенти със симптоматична усложнена дивертикуларна болест (напр. възпаление или кървене), диета с високо съдържание на фибри може да бъде полезна, тъй като намалява общото възпаление и благоприятно променя чревната микробиота.

Рискът от дивертикулит и кървене е значително по-висок при пациенти със затлъстяване или голяма обиколка на талията. Пушачите имат повишена честота на дивертикуларни абсцеси или перфорации. Лекарствата, свързани с повишен риск от дивертикулит или кървене, включват нестероидни противовъзпалителни средства, опиоиди и стероиди.

Патогенеза

Дивертикулите се появяват в слаби места в колонната стена, където vasa recta проникват в muscularis annularis. По-голямата част от дивертикулите на дебелото черво обикновено са „фалшиви“ дивертикули, които представляват лигавица и субмукоза, стърчащи през дефект или слабост в мускулната обвивка, покрити отвън само от сероза. Истинските дивертикули са много по-рядко срещани (напр. дивертикул на Мекел) и включват изпъкналост на всички слоеве на чревната стена (напр. лигавица, мускулна обвивка и сероза).[ 10 ]

Основният предразполагащ фактор за образуването на дивертикули на дебелото черво е абнормната мотилитет на дебелото черво (напр. чревни спазми или дискинезия), което води до повишени сегментни мускулни контракции, повишено вътрелуменно налягане и разделяне на чревния лумен на отделни камери. Тъй като сигмоидната област на дебелото черво има най-малък диаметър, тя е и сегментът с най-високо вътрелуменно налягане. Тъканни нарушения на връзките, като синдром на Марфан, синдром на Елерс-Данлос или наследствена поликистозна бъбречна болест, също могат да предразположат към образуването на дивертикули на дебелото черво, тъй като тези заболявания често включват структурни промени (напр. слабост) в чревната стена.

Дивертикулите са склонни към кървене поради близостта на васа ректата до чревния лумен, вследствие на лигавицата и субмукозата, стърчащи през muscularis propria. С образуването на дивертикули, васа ректата се отделя от чревния лумен само от лигавичния слой и е изложена на по-голям риск от нараняване. Това води до ексцентрично удебеляване на интимата, медиално втечняване и в крайна сметка сегментни слабости по протежение на тези артерии, предразполагайки васа ректата към руптура и кървене в чревния лумен. Дивертикуларното кървене обикновено се появява при липса на възпаление или инфекция на дивертикулите (т.е. дивертикулит).

Дивертикулитът обикновено е резултат от микроскопска или макроскопска перфорация на дивертикул, която може да се дължи или да не се дължи на обструкция (напр. фекалит). Повишеното вътредебело налягане или инсултираната (удебелена и уплътнена) храна, с последващо възпаление и фокална некроза, в крайна сметка водят до перфорация на дивертикула. Свързаното възпаление обикновено е леко, а периколната мазнина и оментумът са склонни да разделят перфорациите на дивертикула. Това може или не може да доведе до образуване на абсцес или фистула, или до чревна обструкция. Рядко перфорациите могат да бъдат големи и неограничени и да доведат до перитонит.

Хистопатология. Лигавицата на дивертикула и околната област на дебелото черво показва промени на хистологично и тъканно ниво. Лигавицата на дивертикула претърпява разширяване на ламина проприя поради натрупване на лимфоплазмоцитни инфилтрати. Хистологичните промени включват също изчерпване на слуз, развитие на лимфогландуларни комплекси и фокална метаплазия на клетките на Панет. Острото възпаление се проявява под формата на криптит и криптни абсцеси. Може да се наблюдава кървене в дивертикула и околната тъкан. В областта на лигавицата около отворите на дивертикула наблюдаваме допълнителни промени, включително псевдохипертрофия на орбикуларния мускул, водеща до увеличени лигавични гънки и мускулизация на ламина проприя, жлезиста хиперплазия и отлагания на хемосидерин, които са видими в субмукозата. Тези характеристики обикновено са неразличими от тези на възпалително заболяване на червата.

Симптоми чревна дивертикулоза

Повечето хора с дивертикулоза нямат симптоми и самото състояние не е опасно. Някои пациенти обаче могат да изпитат необяснима коремна болка или спазми, промени в чревната функция или кръв в изпражненията. Всяко кървене, свързано с дивертикулоза, е асимптоматично. Дивертикулозата се подозира, ако пациентът има анамнеза за безпрецедентно ректално кървене или необяснима коремна болка или спазми, или промени в чревната функция.

Остър дивертикулит (напр. възпаление, инфекция или перфорация) обикновено се подозира, когато пациентът се представи с болка в долната част на корема (особено от лявата страна). Пациентите могат също да се представят с коремна болезненост и повишен брой бели кръвни клетки (левкоцитоза). Компютърна томография (КТ) на корема ще помогне за разграничаване на сложни от неусложнени състояния в тази ситуация.

Форми

Класификация на чревните дивертикули

• Вродени (напр. дивертикул на Мекел) и придобити дивертикули.
• Истински и фалшиви дивертикули.
• По локализация: дивертикули на тънките черва; дивертикули на дебелото черво.

Усложнения и последствия

• остър (хроничен) дивертикулит възниква в резултат на микроперфорация на стената на дивертикула и добавяне на инфекциозен процес и се развива при 10-25% от пациентите с дивертикуларна болест;
• перидивертикулит - локализиран възпалителен процес, междинен етап между дивертикулита и образуването на абсцес; [ 11 ]
• абсцес (възможен е интрамурален микроабсцес); чревна стеноза и чревна непроходимост (процесът на срастване около дивертикула, за разлика от други усложнения, се развива постепенно);
• перфорация на дивертикула с развитие на перитонит; чревно кървене; фистули; синдром на бактериален свръхрастеж.

Диагностика чревна дивертикулоза

Дивертикулозата се подозира въз основа на клиничната картина (напр. анамнеза за ректално кървене или необяснима коремна болка и спазми, промени в чревната функция) и може да бъде потвърдена чрез колоноскопия [ 12 ] или рентгенова снимка след бариева клизма. [ 13 ] Въпреки това, ако пациентът има силна коремна болка, се предпочита коремна компютърна томография, за да се избегне рискът от перфорация на червата при наличие на чревна инфекция или възпаление.

Колоноскопията в подготвено черво остава най-доброто изследване за идентифициране на източника на кървене, когато в изпражненията има кръв. Ако колоноскопията е неубедителна, както в случаи на остра или тежка кръвозагуба, може да се обмисли ангиография, компютърна томография (КТ) или радионуклидно сканиране за идентифициране на източника.[ 14 ]

Пациентите с остър дивертикулит може да се нуждаят от допълнително лечение. Неусложненият дивертикулит се лекува консервативно с интравенозни или перорални антибиотици. Усложненият дивертикулит (напр. със съпътстваща фистула, абсцес, обструкция или перфорация) може да изисква хоспитализация и/или хирургическа намеса за лечение на усложнения в допълнение към антибиотичната терапия. По подобен начин, пациенти със сепсис, имуносупресия, напреднала възраст, значителни съпътстващи заболявания, висока температура (над 39,2 °C), значителна левкоцитоза, невъзможност за понасяне на перорален прием, неспазване на предписанията или неуспех на амбулаторното лечение може да се нуждаят от хоспитализация за подходящо лечение.[ 15 ]

Диференциална диагноза

Дивертикулозата се проявява с кървене от ректума и в повечето случаи това е единственият симптом. Диференциалната диагноза включва:

• Хемороиди.
• Язви в чревната стена.
• Възпалително заболяване на червата.
• Анална фисура.
• Анален абсцес или фистула.
• Полипи на дебелото черво.
• Рак на дебелото черво.
• Запек.
• Лъчетерапия.
• Ангиодисплазия.
• Колит.
• Проктит.

Лечение чревна дивертикулоза

Лечението обикновено е насочено към намаляване на чревните спазми, което може да се постигне чрез увеличаване на приема на диетични фибри и течности. Обемът на дебелото черво намалява количеството на спазмите и следователно намалява чревното налягане. Проучванията не показват положителни или отрицателни връзки между дивертикуларната болест и консумацията на ядки, зърнени храни, калий, β-каротин, витамин С и магнезий. Доказателствата относно връзката между дивертикуларната болест и консумацията на алкохол и червено месо са противоречиви. Повечето кръвоизливи, свързани с дивертикулоза, са самоограничаващи се и не изискват интервенция. В някои случаи обаче може да се наложи ендоскопска, радиологична или хирургична интервенция, за да се спре персистиращо кървене (напр. инжектиране, коагулация (каутеризация, аргоноплазмена коагулация) или механични устройства (скоби, ленти, прашки)). Ако източникът не може да бъде идентифициран в случаи на повтарящо се кървене, може да се обмисли операция за отстраняване на части от болното черво (напр. коектомия). По подобен начин, в случай на гигантски дивертикул, с повишен риск от инфекция и руптура, хирургичната интервенция е по-вероятна.[ 16 ],[ 17 ]

Предотвратяване

Дивертикулозата на червата може да се предотврати чрез предприемане на превантивни мерки срещу запек: достатъчно диетични фибри, терапевтични упражнения, масаж.

Прогноза

Чревната дивертикулоза има благоприятна прогноза в повечето случаи, но в някои ситуации може да доведе до развитие на тежки и животозастрашаващи усложнения. Това може да се обясни не само с тежестта на самите усложнения, но и с преобладаващото засягане на възрастни хора, които често вече имат съпътстващи заболявания.

Остър дивертикулит се среща при 10-25% от пациентите с дивертикуларна болест. Процентът на успех на консервативната терапия при остър дивертикулит е 70% за първия епизод и само 6% за третия епизод.

Средно 20-30% от пациентите с дивертикуларна болест, усложнена от кървене, изпитват рецидивиращо кървене след няколко месеца или години. Превантивното симптоматично лечение на неусложненото заболяване с повишен прием на диетични фибри в някои случаи (5-10%) намалява честотата на усложненията и подобрява протичането на заболяването.