Рак на черния дроб

Според СЗО, ракът на черния дроб е един от десетте най-често срещани злокачествени тумори в света.

В Русия ракът на черния дроб е сравнително рядък и представлява 3-5% от всички злокачествени новообразувания, което е приблизително същото като в Европа и Америка. Стандартизираният коефициент на заболеваемост в Русия е 4,9 случая на 100 000 души. Коефициентът на заболеваемост има тенденция да намалява. Така, спадът на стандартизирания коефициент за 10 години е 14,6%, докато в някои страни ракът на черния дроб заема водещо място в структурата на онкологичните заболявания. Например, в страните от Югоизточна Азия делът му е 40%, а в страните от Южна Африка - повече от 50% в структурата на всички онкологични заболявания.

В Руската федерация най-високата заболеваемост е регистрирана в Тоболск и Владивосток. Най-високата заболеваемост от рак на черния дроб е регистрирана в Република Саха (Якутия) - 11 случая на 100 хиляди души.

Пиковата честота се наблюдава на възраст 50 - 60 години. Мъжете страдат от тази патология 3 пъти по-често от жените.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за рак на черния дроб

Сред рисковите фактори, които допринасят за развитието на заболяване като първичен рак на черния дроб, могат да се разграничат четири групи:

• хранителни фактори;
• хелминтни инвазии;
• инфекциозна лезия;
• цироза.

В допълнение към тях, травма, заболяване на жлъчните пътища, хемохроматоза и наследствена предразположеност могат да бъдат значителни.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Хранителни фактори

Един от важните етиологични фактори е квашиоркор. В литературата това заболяване има няколко наименования: инфантилна пелагра, злокачествено недохранване, мастна дегенерация. Квашиоркор обикновено се наблюдава при деца и ранна юношеска възраст, ако диетата съдържа недостатъчно количество протеини с преобладаване на въглехидрати. Настъпват мастна и протеинова дегенерация, атрофия на чернодробната тъкан и некроза в по-късни стадии.

Алкохолните напитки, ако се консумират редовно, могат да допринесат за развитието на заболяването.

През последните години се появиха голям брой изследвания, посочващи ролята на афлатоксина в развитието на злокачествени тумори. Афлатоксинът е метаболит на повсеместната сапрофитна гъба Aspergellus flavus. Афлатоксинът попада в човешкия организъм с храна, замърсена със сапрофитната гъба, която произвежда този токсин. Проучванията показват високи нива на афлатоксин в сушени стриди, соя, фъстъци и др.

[ 6 ], [ 7 ]

Нашествия от червеи

Най-често появата на злокачествени тумори се улеснява от червеи, които паразитират в човешкото тяло: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis и др.

Онисторхозата е широко разпространена в речните басейни на Днепър, Кама, Волга, Дон, Северна Двина, Печора, Нева и в Сибир - Об, Иртиш, както и на територията на Корейския полуостров, в Япония и Китай. Хората се заразяват с този хелминт, като ядат нетермично обработена, сурова размразена или замразена риба.

Шистосомозата се наблюдава в Египет, Екваториална Африка, както и в Бразилия, някои части на Китай, Венецуела и Япония.

Клонорхиазата засяга панкреаса в допълнение към хепатобилиарната система. Паразитът е често срещан в Китай, страните от Корейския полуостров, Япония и Далечния изток.

Сред другите хелминтни инфекции трябва да се спомене ехинококозата.

Инфекциозни лезии

Рискът от развитие на злокачествен тумор се увеличава при заболявания като вирусен хепатит, малария и сифилис.

Симптоми на рак на черния дроб

Многобройни варианти на клиничния ход са обобщени в три основни форми.

Хепатомегалична, „туморна“ форма, която се основава на нодуларен, по-рядко – масивен рак. Този вариант се разпознава сравнително често приживе по хепатомегалия и особено по палпируеми туморни възли и е съпроводен с болка в хипохондриума, жълтеница, бързо растящи възли, които деформират купола на диафрагмата. Рядко се наблюдават спленомегалия, признаци на портална хипертония, асцит.

Циротична форма с преобладаване на клинични характеристики на цироза, на фона на която ракът остава неразпознат. По честота тази форма е на второ място и, по аналогия с цирозата, се разделя на два варианта според протичането.

Форма на хронична дългосрочна цироза с поява на клинични симптоми на рак в късен стадий на заболяването. Ракът в този случай има остър ход и се проявява не с хепатомегалия, а по-скоро с усложнения, свързани с нея.

Формата на остра цироза без циротична анамнеза се характеризира с остро начало и бързо прогресиране на заболяването, наличие на едематозно-асцитен синдром, намален или леко увеличен черен дроб, диспептични нарушения, умерена жълтеница и треска. Всичко това създава клинична картина, подобна на едематозно-асцитния вариант на епидемичен хепатит или субакутна цироза. В тези случаи ракът на черния дроб може да бъде показан от симптоми, които не са характерни за чистата цироза: постоянна болка в дясното подребрие и гръдната кухина, бързо нарастваща кахексия, хеморагичен асцит, деформация на купола на диафрагмата, рентгенологично установени метастази в белите дробове, персистиращ плеврален излив.

Латентната или маскираната форма има редица вариации на курса.

• Най-острата, перфоративна, остра хемоперитонеална форма, която е по-често срещана при цироза-рак - хепатом и се причинява от внезапно разкъсване на раковия възел с последващ кръвоизлив в коремната кухина с признаци на перитонеално дразнене и анемия.
• Форма с преобладаване на по-редки симптоми:
  • фебрилна форма, подобна на чернодробен абсцес;
  • сърдечно-съдова форма с оток на долните крайници, сърдечна недостатъчност, портална стаза;
  • мозъчни, белодробни, сърдечни и други форми с преобладаване на съответните метастази, симулиращи енцефаломиелит, рак на белия дроб и др.;
  • синдром на механична жълтеница;
  • ендокринни маски.

Етапи на рак на черния дроб

Хистологична класификация

1. Хепатоцелуларен карцином (чернодробноклетъчен карцином).
2. Холангиокарцином (рак на интрахепаталните жлъчни пътища).
3. Цистаденокарцином на жлъчните пътища.
4. Смесен хепатоцелуларен холангиоцелуларен карцином.
5. Хепатобластом.
6. Недиференциран рак.

Стадии на рак на черния дроб според TNM (IPRS, 2003)

Тази класификация е приложима само за първичен хепатоцелуларен карцином и холангиокарцином.

• Т - първичен тумор:
• Tx - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор;
• T0 - първичният тумор не е определен;
• Т1 - самостоятелен тумор без съдова инвазия;
• Т2 - единичен тумор със съдова инвазия или множество тумори с размер по-малък от 5 см в най-голям размер;
• T3 - множество тумори по-големи от 5 см или тумор, засягащ основен клон на порталната или чернодробната вена;
• T4 - тумор с директно разпространение към съседни органи (не жлъчен мехур) или с перфорация на висцералния перитонеум. N - регионални метастази
• Nx - недостатъчни данни за оценка на регионалните лимфни възли;
• N0 - няма признаци на метастатични лезии на регионалните лимфни възли;
• N1 - има метастази в регионалните лимфни възли. M - отдалечени метастази:
• Mx - недостатъчни данни за определяне на отдалечени метастази;
• M0 - няма признаци на отдалечени метастази;
• М1 - има отдалечени метастази.

Групиране по етапи:

• Стадий I - T1 N0 M0
• Стадий II - T2 N0 M0
• Стадий III A - T3 N0 M0
• Стадий III B - T4 N0 M0
• Етап II 1C - Всеки T N1 M0
• Етап IV - Всеки T Всеки NM

Макроскопични форми

Първичният рак на черния дроб е представен от три форми: нодуларен, масивен и дифузен.

Нодуларна (възлова) форма

Органът обикновено съдържа два или повече туморни възли с еднакъв размер, разположени главно в десния лоб. Около основните 2-3 възли може да има малки метастатични възли по цялата повърхност. Понякога в черния дроб се откриват няколко малки туморни възли с еднакъв размер, разпръснати из целия орган.

Масивна форма

Тази форма има два варианта: първият е един голям възел с метастази в периферията; вторият е единичен голям туморен възел без метастази. Първият вариант е по-често срещан. Основният възел обикновено се намира в десния лоб на черния дроб или неговите порти, има заоблена форма, понякога с назъбени ръбове.

Дифузна форма

Тази форма е по-рядко срещана от предишните форми и в повечето случаи се среща на фона на чернодробна цироза. Туморните огнища са със същия размер като остатъците от паренхима, запазени при цироза, което представлява значителни трудности за диагностициране без микроскопско потвърждение.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Метастази на рак на черния дроб

Разпространението на първичен злокачествен тумор, подобно на други неоплазми, се осъществява по два начина: лимфогенно и хематогенно. Обикновено метастазите при рак на черния дроб се разделят на интра- и екстрахепатални. Интрахепаталните метастази са по-често срещани. Екстрахепаталните метастази на рака се намират главно в лимфните възли на хилуса и белите дробове. Понякога се наблюдават метастази в костите. Рядко - в кожата, тестиса, пениса, далака.

Диагностика на рак на черния дроб

Диагнозата е много трудна.

Лабораторната диагностика включва откриване на феталния протеин алфа-фетопротеин в кръвния серум.

Положителна реакция към алфа-фетопротеин се наблюдава при 70-90% от пациентите с хепатоцелуларен рак на черния дроб. Откриването на алфа-фетопротеин е от особено значение за прогнозата на заболяването - повишаването на концентрацията на алфа-фетопротеин е лош прогностичен признак.

Клиничният кръвен тест на пациент с първичен рак на черния дроб не е много специфичен: повишена СУЕ, неутрофилна левкоцитоза и рядко еритроцитоза.

Радиоизотопното сканиране с I-131, Au-198 разкрива „студени точки“, съответстващи на локализацията на тумора. Методът е безопасен, диагностичната ефективност е 98%.

Ултразвуковото изследване позволява визуализация на туморен фокус, увеличени лимфни възли, откриване на асцит и метастатично увреждане на черния дроб. Този метод е безвреден и не изисква специална подготовка. В този случай се откриват фокални образувания с диаметър повече от 2 см.

Компютърната томография е един от методите за локална диагностика на неоплазми. Разделителната способност на този метод е визуализация на образувания от 5 мм и повече. Компютърната томография, благодарение на високата си резолюция, позволява не само да се идентифицират фокални лезии, но и да се установи техният характер, да се определи вътреорганната локализация, да се получи информация за съседни органи, в които може да се намира първичната лезия, ако ракът на черния дроб е вторичен.

Съдовата природа на тумора може да бъде разкрита чрез емисионна компютърна томография, използваща маркирани червени кръвни клетки.

Магнитно-резонансната томография (ЯМР) се използва за диагностициране на първичен рак на черния дроб. Това изследване позволява получаване на изображение на органа в различни секции, което повишава информативността на метода при уточняване на локализацията на тумора и неговото интра- и екстрахепатално разпространение.

Селективната целиакография е специален метод на изследване, който позволява да се установи точната локализация на тумора. На изображението туморът се появява като фокус на хиперваскуларизация.

Морфологичната проверка се извършва чрез метода на тънкоиглена пункционна биопсия, която се извършва под ултразвуков или лапароскопски контрол. В тази връзка лапароскопията с туморна биопсия е за предпочитане.

Диагностичната лапаротомия се извършва в сложни диагностични случаи, за да се верифицира процесът и да се определи възможността и обхватът на хирургическата интервенция.

[ 16 ]

Лечение на рак на черния дроб

Основният метод за лечение на първичен рак на черния дроб е хирургичният. Въпреки високия регенеративен капацитет на органа, трудностите при резекцията се дължат на необходимостта от внимателна хемостаза поради богатото кръвоснабдяване на тъканите. В този случай е необходимо да се спазва принципът на радикалност и абластичност: резекцията трябва да се извърши в рамките на здрави тъкани.

За извършване на резекция на съвременно ниво са необходими редица технически средства, които позволяват определяне на функционалните резерви на органа, изясняване на разпространението на туморния процес и намаляване на риска от развитие на интра- и следоперативни усложнения. Такива средства включват:

• радиоизотопно изследване на чернодробната функция с помощта на радиофармацевтика Brom MESIDA;
• интраоперативно ултразвуково изследване на органа, което позволява да се изясни степента на туморния процес и да се определят границите на туморния възел, които са необходими за определяне на обхвата на хирургическата интервенция;
• ултразвуков хирургичен аспиратор, който прави възможно разрушаването и отстраняването на чернодробния паренхим, без да се засягат тръбните структури, което води до значително намаляване на интраоперативната кръвозагуба, елиминирайки необходимостта от хемостатични шевове върху чернодробния паренхим. Това намалява зоната на некроза и в крайна сметка намалява травмата на операцията;
• скалпел с водна струя за дисекция на паренхим;
• аргонов коагулатор от Valleylab (САЩ), използван за спиране на капилярно кървене от резецираната повърхност на органа;
• адхезивни препарати "Tachocomb" и "Tissukol" за спиране на капилярното кървене и намаляване на риска от образуване на билиарна фистула.

Обширните резекции не са препоръчителни при пациенти с чернодробна цироза, тежки функционални нарушения на бъбреците и сърцето.

Лъчетерапията не се използва при първичен рак на черния дроб.

Полихемиотерапията се използва за адювантни цели. Този метод няма самостоятелна стойност при лечението на първичен рак на черния дроб.

Много е важно да се спазва диета при рак на черния дроб.

Лечение на метастатичен рак на черния дроб

Вторичният рак на черния дроб се наблюдава 60 пъти по-често от първичния рак и представлява 90% от всички злокачествени неоплазми.

По отношение на локализацията на метастатичния рак, черният дроб е на първо място сред всички органи. Метастазите в черния дроб се осъществяват през чернодробната артерия и порталната вена. Най-често в черния дроб метастазират рак на панкреаса (50% от случаите), колоректален рак (20 до 50% от случаите), рак на стомаха (35% от случаите), рак на гърдата (30%) и рак на хранопровода (25%).

Клиничната картина на вторичния рак на черния дроб се определя от симптомите на първичната лезия и степента на метастатично увреждане на чернодробния паренхим.

Диагностицирането на метастази при рак на черния дроб не е много трудно. Използват се ултразвук, компютърна томография, лапароскопия с биопсия.

Лечението е трудно. Наличието на чернодробни метастази е индикатор за нелечимостта на туморния процес. Ако има единичен маргинален метастатичен фокус, е възможно неговото хирургично отстраняване.

Прогноза

Прогнозата за рак на черния дроб е неблагоприятна. Според различни данни петгодишната преживяемост след хирургично лечение не надвишава 10-30%.

[ 17 ], [ 18 ]