Остър постстрептококов гломерулонефрит - Преглед на информацията

Острият гломерулонефрит е една от формите на гломерулонефрит, характеризираща се с внезапно развитие на хематурия, протеинурия, артериална хипертония и оток, които в някои случаи се комбинират с преходна бъбречна дисфункция. Острият гломерулонефрит често е свързан с инфекциозни заболявания. Един такъв постинфекциозен нефрит е острия постстрептококов дифузен пролиферативен гломерулонефрит (APSGN), който се различава от другите остри гломерулонефрити по типични серологични и хистологични признаци.

Острият постстрептококов гломерулонефрит се среща спорадично или епидемично. Острият дифузен пролиферативен постстрептококов гломерулонефрит е много по-често срещан при деца, отколкото при възрастни; пиковата честота е между 2 и 6-годишна възраст; около 5% при деца под 2-годишна възраст и от 5 до 10% при възрастни над 40-годишна възраст. Субклиничните форми се откриват 4-10 пъти по-често от формите с клинични симптоми, като изразена клинична картина обикновено се наблюдава при мъжете. Острият постстрептококов гломерулонефрит често се развива през зимните месеци и предимно след фарингит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология на острия постстрептококов гломерулонефрит

Острият постстрептококов гломерулонефрит се причинява от стрептококи от група А, по-специално от някои видове. Стрептококите от група А се типизират с помощта на специфични антисеруми, насочени към протеините на клетъчната стена на микробите (М и Т протеини). Най-известните нефритогенни щамове включват М типове 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 и 60. Въпреки това, много случаи на остър дифузен пролиферативен постстрептококов гломерулонефрит са свързани със стрептококови серотипове, които нямат М или Т протеини.

Рискът от развитие на остър постстрептококов гломерулонефрит след инфекция с нефритогенен щам на стрептокок зависи от местоположението на инфекцията. Например, при инфекция със стрептокок от серотип 49, рискът от развитие на гломерулонефрит с кожна инфекция е 5 пъти по-висок, отколкото при фарингит.

Наблюдава се намаляване на честотата на постстрептококов гломерулонефрит в Съединените щати, Великобритания и Централна Европа, където в някои региони той на практика е изчезнал. Причината за това не е напълно ясна, но се смята, че е свързано с подобрени условия на живот и повишена естествена резистентност в населението. Въпреки това, постстрептококовият гломерулонефрит остава широко разпространено заболяване в други страни: във Венецуела и Сингапур повече от 70% от децата, хоспитализирани с остър гломерулонефрит, имат стрептококова етиология.

В спорадични и епидемични случаи, постстрептококовият гломерулонефрит се развива след инфекция на горните дихателни пътища или кожата. Рискът от развитие на гломерулонефрит след стрептококова инфекция е средно около 15%, но по време на епидемии тази цифра варира от 5 до 25%.

Спорадични случаи се срещат като клъстери в бедни градски и селски райони. Епидемичните огнища се развиват в затворени общности или в гъсто населени райони. В определени райони с лоши социално-икономически и хигиенни условия тези епидемии стават циклични; най-известни са повтарящите се епидемии в индианския резерват Ред Лейк в Минесота, Тринидад и Маракайбо. Съобщава се за ограничени огнища при членове на ръгби отбори с инфектирани кожни лезии, когато болестта е била наричана „бъбрек на борец“.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява остър постстрептококов гломерулонефрит?

Острият постстрептококов гломерулонефрит е описан за първи път от Шик през 1907 г., когато той отбелязва латентен период между скарлатина и развитието на гломерулонефрит и предполага обща патогенеза на нефрита след скарлатина и експериментална серумна болест. След като стрептококовият причинител на скарлатина е идентифициран, последвалият нефрит се счита за „алергична“ реакция към въвеждането на бактерии. Въпреки че нефритогенните стрептококи са идентифицирани и характеризирани, последователността от реакции, водещи до образуване на имунни отлагания и възпаление в бъбречните гломерули, все още не е напълно проучена. Вниманието на много изследователи е насочено към характеризирането на тези нефритогенни стрептококи и техните продукти, което води до три основни теории за патогенезата на острия постстрептококов гломерулонефрит.

Причини и патогенеза на остър постстрептококов гломерулонефрит

Симптоми на остър постстрептококов гломерулонефрит

Симптомите на остър постстрептококов гломерулонефрит, причинен от хемолитичен стрептокок от група А, са добре известни. Развитието на нефрита се предшества от определен латентен период, който след фарингит е средно 1-2 седмици, а след кожна инфекция обикновено е 3-6 седмици. През този латентен период някои пациенти могат да получат микрохематурия, предшестваща пълната клинична картина на нефрита.

При някои пациенти единственият симптом на остър гломерулонефрит може да бъде микрохематурия, докато други развиват макрохематурия, протеинурия, понякога достигаща нефротични нива (>3,5 g/ден/1,73 m2 ⁾, артериална хипертония и отоци.

Симптоми на остър постстрептококов гломерулонефрит

Диагноза на остър постстрептококов гломерулонефрит

Острият постстрептококов гломерулонефрит винаги е съпроводен с патологични промени в урината. Диагнозата на острия постстрептококов гломерулонефрит показва наличието на хематурия и протеинурия, обикновено има цилиндри.

Прясно събраните проби от урина често съдържат еритроцитни цилиндри, а фазово-контрастната микроскопия може да разкрие дисморфични („променени“) червени кръвни клетки, което показва гломеруларен произход на хематурията. Често се наблюдават и тубуларни епителни клетки, гранулирани и пигментни цилиндри, както и левкоцити. Левкоцитни цилиндри понякога се откриват при пациенти с тежък ексудативен гломерулонефрит. Протеинурията е характерен клиничен симптом на остър постстрептококов гломерулонефрит; нефротичният синдром обаче присъства в началото на заболяването само при 5% от пациентите.

Диагноза на остър постстрептококов гломерулонефрит

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение на остър постстрептококов гломерулонефрит

Като се има предвид връзката между острия нефрит и стрептококовата инфекция, лечението на остър постстрептококов гломерулонефрит се състои в предписване на антибиотик от пеницилиновата група (феноксиметилпеницилин - 125 mg на всеки 6 часа в продължение на 7-10 дни) в първите дни на заболяването и, в случай на алергия към тях, еритромицин (250 mg на всеки 6 часа в продължение на 7-10 дни). Такова лечение на остър постстрептококов гломерулонефрит е показано предимно, ако остър постстрептококов гломерулонефрит възникне след фарингит, тонзилит, кожни лезии, особено при положителни резултати от кожни и фаринални култури, както и при високи титри на антистрептококови антитела в кръвта. Дългосрочното антибактериално лечение на остър постстрептококов гломерулонефрит е необходимо при развитието на остър нефрит в контекста на сепсис, включително септичен ендокардит.

Лечение и профилактика на остър постстрептококов гломерулонефрит

Прогноза за остър постстрептококов гломерулонефрит

Като цяло прогнозата за остър постстрептококов гломерулонефрит е доста благоприятна. При децата тя е много добра, прогресията до терминална хронична бъбречна недостатъчност се наблюдава в по-малко от 2% от случаите. При възрастни прогнозата е добра, но при някои може да има признаци на неблагоприятен ход на заболяването:

• бързо прогресираща бъбречна недостатъчност;
• голям брой полумесеци в бъбречната биопсия;
• неконтролирана артериална хипертония.

Смърт в острия период или терминална бъбречна недостатъчност се наблюдават при по-малко от 2% от пациентите. Това се дължи на благоприятния естествен ход на заболяването и съвременните възможности за лечение на усложненията на острия дифузен пролиферативен постстрептококов гломерулонефрит. Прогнозата е по-добра при децата, отколкото при възрастните.

Прогнозата е по-лоша при пациенти над 40-годишна възраст с бързо прогресираща бъбречна недостатъчност и екстракапиларен гломерулонефрит. Изглежда няма значителни разлики в изхода между спорадичните и епидемичните форми. Персистиращите промени в урината и морфологичните модели са доста често срещани и могат да персистират в продължение на няколко години. Острият постстрептококов гломерулонефрит обикновено завършва благоприятно, а честотата на хронична бъбречна недостатъчност е изключително ниска. Въпреки това, в едно проучване (Baldwin et al.) значителен процент от пациентите развиват персистираща хипертония и/или терминална бъбречна недостатъчност много години след епизод на остър гломерулонефрит. Това проучване не успя да установи дали прогресиращата бъбречна недостатъчност е свързана с развитието на нефросклероза поради лош контрол на кръвното налягане или със скрит склеротичен процес в бъбречните гломерули.