Хирургия за отстраняване на мозъчна аневризма

Патологична издатина в стената на мозъчна артерия е практически невъзможно да се отстрани, а в неврохирургията операцията на мозъчна аневризма означава хирургично лечение чрез затягане (клипсване) на аневризмата, нейната ендоваскуларна емболизация и стентиране. [ 1 ]

Показания за процедурата

Хирургичната интервенция е показана при артериални аневризми на мозъчните и вътрешните каротидни артерии в случаи на повишена деформация на артериалната стена, засилени неврологични симптоми, руптура на аневризма или висок риск от нея.

В същото време, срокът на операцията и нейният вид се определят от наличието/липсата на вазоспазъм, мозъчен оток, хематом, хидроцефалия и кръвоизлив в субарахноидалното пространство - субарахноидален кръвоизлив, чиято клинична тежест и прогностична преживяемост на пациентите се оценяват по скалата на Hunt&Hess (Hunt&Hess или HH). Максималната преживяемост е при пациенти с 1-2-3 степен на тежест (съответно 70%, 60% и 50%), така че процентът на успех на операцията е доста висок.

Ако пациентите имат 4-та степен (ступор, непълна парализа или повишен тонус на всички мускули - децеребрационна ригидност, както и дисфункции на вегетативната нервна система), процентът на преживяемост се оценява на 20%. А в коматозно състояние (5-та степен на тежест) има нарастваща хипоксия на мозъчната тъкан и вероятността за преживяемост не надвишава 10%. В такива случаи интервенцията е възможна само след като пациентът е излязъл от ступор/кома.

Прочетете също - операции за артериални аневризми и артериовенозни малформации на мозъка

Подготовка

Ако операцията за мозъчна аневризма се извършва по спешност, подготовката е:

• Дигитална субтрактивна ангиография на мозъка;
• Ултразвукова транскраниална доплерова ултрасонография на мозъчни съдове;
• Компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР) на мозъка и неговите кръвоносни съдове.

Ако се открие аневризма преди операцията да стане спешна, е необходимо да се подложи на гореспоменатата инструментална диагностика и да се вземат: кръвни изследвания (общи, за тромбоцити и фибриноген, за тромбин и протромбиново време) и анализ на ликвора.

Няколко дни преди процедурата, всички лекарства, включително аспирин и НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства), трябва да се спрат; пациентът не трябва да яде или пие нищо осем часа преди процедурата. Анестезиологът също така определя предварително анестетика.

Техника Хирургия за отстраняване на мозъчна аневризма

Методите, използвани от неврохирурзите, зависят от локализацията, размера и формата на аневризмата (торбичка или вретено), като се вземат предвид и тежестта на състоянието на пациента, неговата възраст и обща анамнеза.

Хирургичното клипиране на мозъчна аневризма е традиционно и изисква оголване на черепната кост и правене на отвор в нея, т.е. костно-пластична краниотомия (трепанация) на скалпа и отворена мозъчна операция с помощта на микрохирургични техники. След като се достигне до засегнатия съд, шийката на аневризмата се захваща - с помощта на малка титаниева скоба - и се изолира от артерията, като се прекъсва кръвообращението към нея и по този начин се предотвратява по-нататъшен растеж или разкъсване на анормалното издуване в стената на съда.

Мястото на трепанация се затваря с отстранените костни и мекотъканни ламба и се фиксира с конци и превръзка.

Интраваскуларната или ендоваскуларната хирургия на мозъчна аневризма - минимално инвазивно поставяне на спирала вътре в артерия - е по-нов метод за лечение на мозъчни аневризми; нарича се още ендоваскуларна спирализация, а чуждестранните специалисти я наричат коилинг. Тази процедура, без да нарушава целостта на черепа, позволява блокиране на кръвния поток в мозъчната аневризма и предотвратяване на нейното разкъсване. [ 2 ]

Техниката се състои във въвеждане на водещ катетър във феморалната артерия (чрез пункция на кожата и съдовата стена в областта на слабините) и микрокатетър, който се придвижва нагоре под контрола на радиологична визуализация, за да достигне до мозъчната артерия, където е локализирана аневризмата. Катетърът се довежда до областта на аневризмата и през устието ѝ се освобождава микроскопична спирала (платинена или с платинено покритие), която предизвиква образуване на тромб и запушване на аневризмата. Поради това тази процедура се определя като ендоваскуларна емболизация или ендоваскуларна оклузия на мозъчни аневризми.

За задържане на спиралите вътре в аневризмата се използват мрежести метални стентове - отварят се с балон или се саморазширяват, докато се стентира засегнатата артерия, което означава, че процедурата може да бъде едноетапна.

Стентирането на мозъчна аневризма е ендолуминална (интралуминална) процедура, чиято техника е подобна на ендоваскуларната емболизация и също се извършва под обща анестезия.

В случаи на вретеновидни аневризми, поставянето на стент може да осигури пълно запушване на аневризмата и да запази проходимостта на главния съд. При големи аневризми и широки шийки се използват FD (flow diverter) стентове, които възстановяват болната артерия и блокират кръвния поток към аневризмата поради образуването на фиброзна бариера.

Ендоваскуларната оклузия (ендоваскуларна спирализация) и стентирането на мозъчни аневризми могат да се извършат на два етапа: първо се поставя стент, който за 6-12 седмици „раства“ до съдовата стена (протича процесът му на ендотелизация), а след това спиралата се имплантира вътре в съда. [ 3 ]

Противопоказания за процедурата

Противопоказания за операция при аневризми на мозъчните артерии са: остър период с оток и прогресираща мозъчна хипоксия - исхемичен инсулт; тромбоза на мозъчната артерия; липса на съзнание (ступор) или коматозно състояние на пациента; период на обостряне на хронични соматични заболявания; остри инфекции; бременност.

Последствия след процедурата

Операцията на мозъчна аневризма може да има последствия и усложнения като:

• Синини, хематоми и кървене, свързани с увреждане на кръвоносни съдове;
• Тромбоза и тромбоемболизъм (с нарушено снабдяване на тъканите с кислород);
• Церебрален вазоспазъм - стесняване на лумена на мозъчните артерии;
• Церебрален оток;
• Хидроцефалия;
• Исхемичен инсулт;
• Развитие на инфекция (включително костен клап);
• Припадъци;
• Замаяност, объркване;
• Увреждане на черепните нерви с развитие на фокални неврологични симптоми (проблеми с координацията, зрението, речта, паметта и др.).

Най-честите последици след емболизация на мозъчна аневризма са свързани с перфорация на съда; миграция на стента; ятрогенна (интрапроцедурна) руптура на аневризмата - стент, спирала, водещ катетър или микрокатетър; тромбоемболия (включително тромбоза на стента) и исхемични усложнения.

Големите мозъчни аневризми (както и гигантските сакуларни аневризми с широко гърло) понякога могат да рецидивират след техниката на ендоваскуларна спирализация.

Грижете след процедурата

След операцията по клипсиране (която може да продължи от три до пет часа), пациентите за първи път престояват в интензивното отделение - с постоянно електрофизиологично наблюдение и подходящи медицински грижи. Пълното възстановяване от фрактура на черепа и операция на отворен мозък отнема средно от три до шест седмици, но в случай на кървене от аневризма може да отнеме три месеца или повече.

Ако е извършена ендоваскуларна емболизация на аневризмата и преди операцията не е имало мозъчен кръвоизлив, престоят в болницата може да продължи само няколко дни; ако има усложнения, стационарното лечение може да бъде удължено.

След имплантиране на стент е необходима дългосрочна антиагрегантна терапия: на пациентите се предписва аспирин (200 mg на ден) и инхибитор на тромбоцитната агрегация клопидогрел (75 mg на ден) в продължение на 3 месеца.

Главоболието, което се появява след спирализация на аневризма при половината от пациентите, обикновено отшумява след няколко дни. В случаи на руптурирани аневризми обаче след процедурата може да се появи леко гадене и субфебрилна температура, а главоболието може да продължи до шест месеца. За облекчаване на тези симптоми се приемат парацетомол и други НСПВС.

Колко дълго трае възстановяването и рехабилитацията след операция на мозъчна аневризма зависи от пациента и степента на мозъчно увреждане, наличието или отсъствието на руптура на аневризма и кървене. А продължителността на този период варира от две седмици до няколко месеца. И през първите две до три седмици физическата активност трябва да бъде ограничена максимално.

Животът след емболизация на мозъчна аневризма изисква редица промени, по-специално: трябва да спрете да пушите, да спазвате балансирана диета с намаляване на приема на мазнини и увеличаване на дела на пълнозърнести продукти, пресни зеленчуци и плодове в диетата. И не забравяйте да вземете мерки за намаляване на високото кръвно налягане.