Операции при артериални аневризми и артериовенозни малформации на мозъка

Хирургично лечение на артериални аневризми

Съществуват два фундаментално различни подхода за хирургично лечение на аневризми:

1. Традиционен интракраниален достъп с изолиране на носещите артерии и изключване на аневризмата от общия кръвен поток чрез клипсиране на шийката ѝ или принудително запушване на носещата аневризма артерия (трапване). В редки, особено сложни случаи се използва обвиване на аневризмалния сак с мускул или специални синтетични материали (surgigel, tachocomb).
2. Ендоваскуларен метод, чиято същност е да се извършват всички манипулации, насочени към изключване на аневризмата вътре в съда, под контрола на рентгенови изображения. Трайното запушване на аневризмата се постига чрез въвеждане или на отделящ се балонен катетър, или на специални микроспирали (бобини).

Интракраниалният метод за изключване на аневризма е технически по-сложен и травматичен за пациента, но по отношение на надеждността заема водещо място.

Операцията включва извършване на остеопластична краниотомия, широко отваряне на базалните цистерни с аспирация на цереброспинална течност, което позволява намаляване на обема на мозъка и подобряване на достъпа до артериите на основата на мозъка. С помощта на операционен микроскоп и микрохирургично оборудване първо се изолира носещата артерия, след което се изолират една или две еферентни артерии. Това се прави, за да може да се поставят временни клипсове в случай на интраоперативно разкъсване на аневризмата. Основният етап е изолирането на шийката на аневризмата. Тялото на аневризмата, с изключение на гигантските, обикновено не се изрязва. Достатъчно е да се постави клипс върху шийката на аневризмата, като надеждно се изключи от кръвния поток. Самокомпресиращите се сменяеми пружинни клипсове, разработени през 70-те години на 20-ти век от С. Дрейк и М. Ясаргил, се използват по целия свят.

Интракраниалните операции могат да бъдат реконструктивни и деконструктивни. Всички хирурзи се стремят да извършват реконструктивни операции, които позволяват изключването на аневризмата, като същевременно се запазват всички аферентни и еферентни артерии. В случаите, когато поради особеностите на анатомичното разположение и формата на аневризмалния сак е невъзможно реконструктивното му изключване, се извършва трепинг, т.е. изключване на аневризмата заедно с носещата артерия. Най-често подобна операция завършва с мозъчен инфаркт и развитие на тежък неврологичен дефицит у пациента. Понякога, в такива ситуации, неврохирурзите предпочитат да не изключват артерията, а да обвият аневризмата с мускул или специални синтетични материали, за да укрепят стената отвън с развиващата се фиброза в отговор на чуждото тяло.

Ендоваскуларните операции се извършват чрез въвеждане на отделящ се балонен катетър в кухината на аневризмата през общата каротидна артерия (аневризми на каротидния басейн) или през бедрената артерия (аневризми на вертебрално-базиларния басейн). За изключване на аневризмата от кръвния поток се използват специални балонни катетри, проектирани от Ф. А. Сербиненко. Балонът се вкарва в кухината на аневризмата под рентгенов контрол и се запълва с бързо втвърдяваща се силиконова маса. Обемът на инжектирания силикон трябва точно да съответства на обема на вътрешната кухина на аневризмата. Превишаването на този обем може да доведе до руптура на аневризмалния сак. Инжектирането на по-малък обем няма да осигури надеждна оклузия на аневризмата. В някои случаи не е възможно да се изключи аневризмата с балон, като същевременно се запази проходимостта на артериите. В тези случаи е необходимо да се жертва носещата артерия, като се изключи заедно с аневризмата. Преди изключване на аневризмата се извършва пробна оклузия чрез въвеждане на физиологичен разтвор в балона. Ако неврологичният дефицит не се влоши в рамките на 25-30 минути, балонът се пълни със силикон и се оставя постоянно в кухината на родителската артерия, като я изключва заедно с аневризмата. През последното десетилетие разглобяемите микроспирали замениха балоните в повечето клиники. Най-прогресивният продукт на новите технологии станаха електролитно разделимите платинени микроспирали. До август 2000 г. над 60 000 пациенти по целия свят са оперирани по този метод. Вероятността за извършване на реконструктивна операция с помощта на спирала е значително по-висока, а вероятността за интраоперативна руптура на аневризмата е по-ниска, отколкото с балон.

Оценявайки и двата метода, е необходимо да се отбележи, че интракраниалният метод е водещият до момента. И този метод, като по-надежден и контролируем, трябва да се използва за повечето операции. Само онези аневризми, чието директно изключване е свързано със значителна мозъчна травма, трябва да се подлагат на ендоваскуларни операции.

Характеристики на хирургичната техника при екстирпация на артериовенозни малформации

Екстирпацията, или отстраняването на артериовенозна малформация, е една от най-сложните операции в неврохирургията. Тя изисква не само висока хирургическа техника на хирурга и добро техническо оборудване на операционната зала (микроскоп, микроинструменти), но и познаване на особеностите на екстирпацията. АВМ не може да се третира като тумор, не може да се отстранява на части, необходимо е точно да се разграничат аферентните артериални съдове от дрениращите вени, да се умее последователно да се изолират, коагулират и пресичат. Кървенето, което се получава по време на операцията от съдовете на АВМ, може да обърка необучен хирург и всяка паника по време на такава операция е изпълнена със сериозни последици, включително смърт. Следователно, хирургът, който се отправя на такава сложна операция, трябва да знае за всички нейни особености, възможни усложнения и методи за справяне с тях.

Първото условие е, че не можете да отидете на операция, без да имате пълна представа за размера на малформацията, нейното местоположение и всички източници на кръвоснабдяване. Грешка може да доведе до това хирургът неизбежно да се блъсне в стените на АВМ по време на операцията и да ги повреди. Недостатъчният трепанационен прозорец значително усложнява действията на хирурга и позволява атравматично извършена операция. Трепанационният прозорец трябва да бъде 1,5-2 пъти по-голям от максималния размер на АВМ.

Твърдата мозъчна обвивка (ДУРА МАТЕ) се отваря с дъгообразен разрез, граничещ с АВМ от всички страни и надвишаващ размерите ѝ с 1,5-2 см. При конвекситално разположение на АВМ е много важно да не се увредят дрениращите вени, които често се очертават и прозират през изтънената мембрана. Обръщането назад на твърдата мозъчна обвивка също е важен и отговорен момент. От една страна, мембраната може да бъде запоена с дрениращите вени и съдове на АВМ, а от друга страна, съдовете на мембраната могат да участват в кръвоснабдяването на АВМ. Този етап трябва да се извърши с помощта на оптика и, ако не е възможно лесно отделяне на мембраната от съдовете на АВМ, тя трябва да се отреже с граничещ разрез и да се остави.

Важно е правилно да се оценят границите на малформацията, а арахноидалната и пиа матер се коагулират и дисектират по периметъра над очакваната граница. Дрениращите вени се запазват. Главните захранващи артерии са разположени в субарахноидалните цистерни или дълбоко в жлебовете, така че могат да бъдат изолирани с минимална травма.

При определяне на източниците на кръвоснабдяване е необходимо да се идентифицират основните и второстепенните. Артериовенозната малформация трябва да бъде изолирана в близост до основните източници на кръвоснабдяване, но дрениращите вени не трябва да бъдат увредени или прекъснати. При АВМ съществува определен баланс между входящата и изходящата кръв, най-малкото запушване на оттока на кръвта неизбежно води до рязко увеличаване на обема на АВМ, преразтягане на венозните ѝ съдове и едновременно разкъсване на няколко от тях. Ако не са увредени повърхностните съдове, а интрацеребралните, тогава кръвта нахлува в мозъка и субарахноидалните пространства, причинявайки рязък пролапс на мозъка. За да се избегне това, трябва да се знаят следните правила:

1. АВМ и аферентните артерии са изолирани на разстояние от главните дрениращи вени.
2. Ако аферентните артерии и дрениращите вени са разположени близо една до друга, с помощта на микротехника, дрениращата вена се изолира и оградява с памучни ленти.
3. Ако по време на екстракцията стената на вената е увредена и се появи силно кървене, тя не може да бъде заклинена или коагулирана. Необходимо е да се постави памучна лента, напоена с водороден прекис, върху мястото на разкъсване и да се притисне със шпатула, така че кървенето да намалее, но кръвният поток през вената да се запази.
4. Коагулацията или клипирането на вената ще намали оттока на кръв и ще доведе до описаните по-горе усложнения, така че е по-добре да изчакате по-дълго и да постигнете пълна хемостаза, без да изключвате вената. Дори ако кръвта първоначално изтича покрай подплатената жилетка, не бързайте. След 5-10 минути кървенето обикновено спира. Още по-добре е хемостазата да се извърши с хемостатична гъба като "Spongostan".
5. Преди коагулация на аферентната артерия е необходимо да се уверите, че това не е вена, тъй като вената също носи аленочервена кръв. Но тъй като венозната стена е по-тънка от артериалната, тя е и по-червена на цвят от артерията. Понякога под микроскоп се вижда турбулентен кръвен поток през нея. Артериите имат по-тъмен розов цвят. По време на коагулация със слаб ток венозната стена се свива лесно и голяма артерия е трудна за коагулация. Но това не е достатъчно, за да се идентифицира точно артерията и вената. В случай на съмнение, върху предполагаемата артерия може да се постави подвижна съдова щипка. Ако няма реакция, тогава става въпрос за артериален съд. Ако буквално пред очите ви АВМ започне да се увеличава по обем и пулсацията се увеличава, тогава е била клипсирана вена и щипката трябва незабавно да се отстрани.
6. Малформацията трябва да бъде изолирана от всички страни, но преди всичко от страната на източниците на кръвоснабдяване. В този случай мозъчната тъкан, съседна на тялото на малформацията, се резецира с фино засмукване, но по такъв начин, че да не се наранят съдовете ѝ. Всички вторични артерии и вени, срещани по пътя, се коагулират и пресичат последователно. Може да има няколко десетки такива съдове. Ако кървенето възникне не от тялото на малформацията, а от аферентните или еферентните съдове с диаметър до 1,5-2 мм, те трябва да се коагулират с биполярни пинсети.
7. Тъй като основните захранващи артерии са изключени, малформацията може да намалее по размер и да стане по-тъмна на цвят. Въпреки това, човек не трябва да почива, докато АВМ не бъде напълно отстранена, тъй като вторичните артерии, които могат да причинят сериозно кървене, ако стената на малформацията е увредена, все още не са изключени.
8. При отстраняване на артериовенозна венозна малформация (АВМ), хирургът може да остави незабелязани нейните области в мозъчното вещество. Това е особено опасно, ако артериалният приток към тях е запазен, но оттокът е нарушен. В тези случаи, веднага след отстраняването на артериовенозната малформация, мозъкът може да започне да „подува“ и да кърви от стените на мозъчната рана. Възможно е да има няколко източника на кървене. Кървящите области трябва да се покрият с памучни ленти, леко да се притиснат със шпатула и бързо да се започне резекция на мозъчното вещество с аспирация около всеки източник на кървене, а след като се открие водещият артериален съд, да се коагулира или клипира.
9. Преди затваряне на раната е необходимо да се осигури надеждността на хемостазата, за което анестезиологът изкуствено създава умерена артериална хипертония. Невъзможно е да се зашие мембраната на фона на ниско артериално налягане. Редица автори се опитват да обяснят острото подуване на мозъка след отстраняване на АВМ с неговата остра хиперемия, поради елиминирането на източника на „радиация“. Това е особено опасно в случаите, когато главните аферентни артерии са с дължина над 8 см. Яшаргил обаче е убеден, че острото „подуване“ е само следствие от нерадикална екстирпация на АВМ.
10. Ако въпреки всички предпазни мерки все пак преждевременно изключите дрениращата вена и AVM се е увеличил по обем, трябва спешно да намалите артериалното налягане до 70-80 mm Hg. Това може да предотврати множество разкъсвания на съдовете му и да ви позволи да намерите захранващите артерии и да ги изключите последователно.
11. Ако все пак се появят множество руптури на АВМ съдове, не бързайте да ги коагулирате, това само ще увеличи кървенето. Притиснете ги с памучни ленти, напоени с водороден прекис, и възможно най-бързо потърсете захранващи артерии и ги изключете. Само такава тактика ще спаси живота на пациента.
12. Ако хирургът надцени възможностите си и по време на операцията осъзнае, че няма да може да извърши радикална екстирпация, той може да спре операцията, ако:
    • а) отливът от AVM не е нарушен;
    • б) артериалният поток към него е намален;
    • в) хемостазата е идеална дори на фона на изкуствена артериална хипертония.
13. Не трябва да се прави умишлен опит за частично отстраняване на артериовенозна малформация.
14. Когато се подлагате на операция, винаги трябва да помислите за евентуално кръвопреливане. Колкото по-голям е размерът на AVM, толкова повече кръв ще е необходима по време на операцията.
15. Загубата на кръв до 1 литър може да се компенсира с плазмозаместващи разтвори, но голямата загуба на кръв изисква кръвопреливане. Препоръчваме вземане на 200 мл кръв от пациента 1-2 пъти преди операцията и реинфузия по време на операцията. Това позволява в повечето случаи да се мине без донорска кръв.
16. Радикалността на екстирпацията на АВМ се индикира от промяна в цвета на всички дрениращи вени: те стават тъмночерешови на цвят. Запазването на поне една яркочервена вена показва, че операцията не е радикална.

Наред с радикалната екстирпация на артериовенозна малформация, през последните години е въведен ендоваскуларният метод за оклузия на АВМ. За тази цел в съдовете на малформацията се въвеждат различни тромбозиращи вещества. Преди това това бяха състави на базата на адхезивни съединения - цианоакрилати. Сега най-обещаващ е емболинът, който представлява 10% разтвор на нискомолекулен линеен полиуретан в безводен диметилсулфоксид. Емболинът, при контакт с кръвта, причинява бързо развитие на тромб с фибрило-еластична консистенция. В повечето случаи АВМ може да бъде изключена субтотално (90-95%), което е достатъчно, за да се предотврати повторното ѝ разкъсване. Ендоваскуларната оклузия е най-показана при пациенти с АВМ на базалните ганглии и моста, както и при гигантски АВМ с всякаква локализация. В някои случаи ендоваскуларната емболизация на АВМ се извършва като първи етап преди радикалната ѝ екстирпация. Това постига намаляване на кръвозагубата по време на отворена операция.

Малки и средни по размер малформации могат да бъдат коагулирани и с насочен протонен лъч, но този метод може да се използва само в клиники, оборудвани с линеен ускорител. Поради тази причина методът все още не е широко използван.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]