Субарахноидален кръвоизлив

Субарахноидален кръвоизлив - внезапно кървене в субарахноидалното пространство. Най-честата причина за спонтанно кървене е руптура на аневризма. Субарахноидалното кръвоизлив се проявява при внезапно остро главоболие, обикновено със загуба или увреждане на съзнанието. Често се забелязват вторични съдови спазми (причиняващи фокална церебрална исхемия), явленията на менингизма и хидроцефалията (водещи до упорито главоболие и летаргия). Диагнозата се поставя въз основа на резултатите от КТ и анализа на КЧС. Медицински грижи - неврохирургична интервенция и симптоматично лечение - се предоставят в специализирани центрове.

Субарахноидалното кръвоизлив възниква в резултат на освобождаването на кръв от разкъсана аневризма в пространството между арахноида и пиама. Най-честата причина за субарахноидален кръвоизлив е травматична мозъчна травма, но травматичният субарахноидален кръвоизлив се счита за независима нозология. Спонтанното (първично) субарахноидално кръвоизлив в приблизително 85% от случаите се дължи на разкъсване на вътречерепни аневризми, най-често вродена сакуларна или заплашителна. Кървенето може да спре спонтанно. Разкъсването на аневризма може да настъпи на всяка възраст, но по-често се среща между 40-65 години. По-рядко срещани причини са микотични аневризми, артериовенозни малформации и заболявания с хеморагичен синдром.

Кръвта, влизаща в субарахноидалното пространство, предизвиква дразнене на менингеалните мембрани, асептичен менингит и повишаване на вътречерепното налягане в продължение на няколко дни или седмици. Вторичният съдов спазъм може да доведе до фокална церебрална исхемия; около 25% от пациентите развиват симптоми на TIA или исхемичен инсулт. Най-изразеният мозъчен оток и рискът от съдов спазъм с последващо образуване на инфарктни места (подуване на мозъка) се наблюдава между 72 часа и 10 дни след кръвоизлив. Често се развива вторичен хидроцефалия. Понякога се наблюдава повтаряща се руптура на аневризма и рецидив на кървене, най-често през първата седмица на заболяването. 

ICD-10 кодове:

I60.0-I60.9. Субарахноидален кръвоизлив.

Според регистрите за инсулт в различните страни, честотата на субарахноидален кръвоизлив е 14-20 на 100 000 население годишно. Делът на субарахноидалния кръвоизлив сред другите видове инсулт не надвишава 5%. Субарахноидален кръвоизлив може да се появи на всяка възраст, но най-често се среща в 40-60 години.

[1]

Какво причинява субарахноидален кръвоизлив?

Причините за субарахноидален кръвоизлив са разнообразни, но най-често се дължат на разкъсване на церебралните аневризми, на 70-80% от всички субарахноидални кръвоизливи. По-долу са изброени заболявания, за които е възможен субарахноидален кръвоизлив.

• Първични съдови заболявания на централната нервна система:
  • артериална аневризма на мозъчни съдове;
  • васкуларни малформации на централната нервна система (артерио-венозни малформации, каверноми, артерио-венозни фистули);
  • аномалии на съдовата система на мозъка (болест на Нисимото, ексфолираща церебрална аневризма).
• Вторична съдова патология на централната нервна система:
  • артериална хипертония;
  • васкулит;
  • кръвни заболявания;
  • нарушение на системата за кръвосъсирване, когато се приемат антикоагуланти, антиагреганти, контрацептиви и други лекарства.

Когато не е възможно да се установи етиологичния фактор на субарахноидалния кръвоизлив, използвайте понятието "субарахноидален кръвоизлив с неизвестен произход". Такива кръвоизливи представляват около 15%.

Симптоми на субарахноидален кръвоизлив

Остри интензивни главоболия за няколко секунди. По време на руптура на аневризма или непосредствено след нея често се наблюдава краткотрайна загуба на съзнание; понякога се случва след няколко часа. Пациентите се държат много неспокойно, конвулсивни припадъци са възможни. Понякога фокалните неврологични симптоми се присъединяват към картината на лезията, която може да стане необратима в рамките на няколко минути или часове. В първите часове на заболяването при отсъствие на силно изразено оток и синдром на проникване на мозъчни сливици, сковаността на мускулите на врата не е ясно изразена. Но в първите дни с развитието на химически менингит и увеличаване на дразненето на менингите, умерени или тежки симптоми на менингизма, повръщане, двустранни патологични плантарни рефлекси, се появяват промени в честотата на пулса и дишането. Треска, продължителни главоболия и объркване могат да продължат 5-10 дни. Вторичната хидроцефалия може да предизвика главоболие, зашеметяване и двигателни нарушения, които продължават няколко седмици. Повтарящото се кървене може да влоши съществуващите симптоми и да добави нови.

Субарахноидалното кръвоизлив се развива остро, без никакви прекурсори, и се характеризира с появата на внезапно интензивно дифузно главоболие от типа "удар", "разпръскване на гореща течност в главата", гадене, повръщане. Характерни са краткосрочните загуби на съзнание и бързото развитие на менингеалния синдром при отсъствие на фокални неврологични заболявания. Продължителната загуба на съзнание показва тежко кръвоизлив, обикновено с пробиване на кръв в вентрикуларната система, и бързо придържане на фокалните симптоми към субарахноидално-паренхимните кръвоизливи.

Менингиалните симптоми и менингеалният синдром са основният диференциално-диагностичен признак на субарахноидален кръвоизлив. В зависимост от масивността на субарахноидалния кръвоизлив, те могат да бъдат изразени в различна степен и да продължават от няколко дни до 3-4 седмици.

Наред с развитието на неврологични симптоми, субарахноидалното кръвоизлив може да бъде съпроводено с различни висцеро-вегетативни нарушения.

Най-често по време на кръвоизлив се регистрира повишаване на кръвното налягане. Повишаването на артериалното налягане е реакция на стресова ситуация, като в същото време има компенсаторен характер, тъй като осигурява поддържането на церебрален перфузионен натиск в условията на интракраниална хипертония, която възниква по време на субарахноидален кръвоизлив. Високото кръвно налягане по време на кръвоизлив, особено при пациенти, страдащи от артериална хипертония, може да доведе до погрешно тълкуване на острото състояние като хипертонична криза.

В случаи на тежък субарахноидален кръвоизлив могат да се появят сърдечни и дихателни нарушения.

В острия стадий на субарахноидалното кръвоизлив често се забелязва повишаване на телесната температура до фебрилни числа и развитие на левкоцитоза. Тези симптоми могат да се тълкуват погрешно като признаци на инфекциозно заболяване.

Тежестта на състоянието на пациента по време на субарахноидален кръвоизлив и по-нататъшното протичане на заболяването зависят главно от масивността на кръвоизлива и неговата етиология. Субарахноидалните кръвоизливи са най-тежки, когато аневризмите на мозъчните съдове се разкъсат.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Класификация на субарахноидален кръвоизлив

Субарахноидалните кръвоизливи са класифицирани според етиологичния фактор и разпространение. Последното е възможно само въз основа на данни от КТ или ЯМР. Това отчита както масивността на кръвоизлива, така и неговата комбинация с други компоненти на вътречерепно кръвоизлив - паренхимни и вентрикуларни. В зависимост от този фактор се изолират изолирани субарахноидални кръвоизливи, субарахноидно-паренхимни, субарахноидално-камерни и субарахноидно-паренхимни-вентрикуларни кръвоизливи. В световната практика, широко разпространена класификация на субарахноидален кръвоизлив, предложена от M. Fisher (1980). Характеризира преобладаването на субарахноидален кръвоизлив според резултатите от КТ

Класификация на кръвоизливи от M. Fisher (1980)

Градация	КТ от кръвта
1	Няма кръвни признаци
2	Дифузни или вертикални съсиреци с дебелина по-малка от 1 mm
3	Местни съсиреци или вертикални слоеве с дебелина над 1 mm
4	Интрацеребрален или интравентрикуларен съсирек при наличие или отсъствие на дифузен субарахноидален кръвоизлив

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Диагностика на субарахноидален кръвоизлив

Клиничната диагноза на субарахноидален кръвоизлив трябва да бъде потвърдена с инструментални изследвания. Най-надеждният и достъпен метод за диагностика на субарахноидален кръвоизлив досега остава лумбалната пункция. Течността със субарахноидален кръвоизлив е силно оцветена с кръв. Смесването на кръвта в гръбначно-мозъчната течност, постепенно намаляващо, продължава 1-2 седмици от началото на заболяването. В бъдеще, CSF получава xanthochromic цвят.

Пациентите с несъзнателна лумбална пункция трябва да се извършват с повишено внимание поради риска от изкълчване на мозъка.

Диагнозата се поставя въз основа на характерни симптоми и се потвърждава от резултатите от компютърната томография, извършена възможно най-бързо, преди увреждането да стане необратимо. Чувствителността на КТ без контраст при откриването на субарахноидален кръвоизлив надхвърля 90%. Фалшиво негативни резултати са възможни само с малко количество кръв, което се излива. Ако КТ е отрицателна, или е невъзможно да се проведе при пациент с клинична диагноза субарахноидален кръвоизлив, се извършва лумбална пункция. Обаче, лумбалната пункция е противопоказана в случай на подозрение за повишено вътречерепно налягане, тъй като внезапното понижаване на налягането на CSF може да доведе до изравняване на тампонния ефект на кръвен съсирек на разкъсана аневризма, причинявайки кървене.

В случай на субарахноидален кръвоизлив, CSF изтича под повишено налягане, съдържа голям брой червени кръвни клетки или има ксантохромно петно. Еритроцитите в CSF могат да се получат след травматичната лумбална пункция, както се вижда от постепенното намаляване на интензивността на цвета във всяка следваща епруветка с цереброспиналната течност, получена в хода на една лумбална пункция. След 6 или повече часа след кръвоизлив еритроцитите се унищожават и следователно цереброспиналната течност придобива ксантохромно оцветяване, а микроскопското изследване на центрофугата на ликворната лигавица разкрива назъбени еритроцити. Ако резултатите са съмнителни, лумбалната пункция трябва да се повтори след 8-12 часа, като се приеме, че е настъпило кръвоизлив. Когато се потвърди субарахноидален кръвоизлив, се посочва непосредствена церебрална ангиография, за да се оценят всичките 4 главни артериални съдове на мозъка, тъй като са възможни множество аневризми.

Субарахноидалното кръвоизлив може да доведе до промени в ЕКГ (повишаване или депресия на ST сегмента), имитирайки миокарден инфаркт, което се улеснява от припадъка на пациента. Други варианти за неврогенни промени на ЕКГ могат да бъдат удължаване на QRS или QT интервалите и симетричната инверсия на заострени или дълбоки Т зъби .

За диагностициране на ангиоспазъм - едно от усложненията на субарахноидалния кръвоизлив - прилагайте транскраниален доплер. Това проучване ви позволява да идентифицирате ангиоспазъм в съдовете на основата на мозъка, за да определите неговото разпространение и тежест.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Лечение на субарахноидален кръвоизлив

Ако е възможно, субарахноидалното кръвоизлив трябва да се лекува в специализиран център. На пациента се предписва строга почивка на легло, симптоматично лечение на възбуда и главоболие. Повишеното кръвно налягане се спира, ако средната стойност надвишава 130 mm Hg; Инжектира се достатъчно количество течност или се инжектира интравенозно, за да се поддържа еуволемия. Титруването на никардипин се извършва както при исхемичен инсулт. За да се избегнат физически усилия и стрес, те предотвратяват запек. Противопоказно Prima nenie антикоагуланти и антитромбоцитна опаковъчни препарати .

За предотвратяване на съдови спазми и предотвратяване на исхемично увреждане, нимодипин се прилага перорално по 60 mg 6 пъти дневно през 21-ия ден, като се поддържа кръвното налягане на правилното ниво. Клиничните признаци на остра хидроцефалия са индикация за вентрикуларен дренаж.

Забавянето на аневризма намалява риска от рецидив на кървене, следователно, ако има достъп до аневризма, се препоръчва хирургична интервенция. Предпочитаният метод е подрязване на аневризма, но се използват и други, като например заобикаляне на кръвния поток при пациенти с остър хидроцефал или с хематоми, които могат да бъдат изпразнени. Ако пациентът е в съзнание, повечето неврохирурзи предпочитат операция на първия ден, за да се сведе до минимум рискът от повторно кръвопреливане, постоперативен вазоспазъм, мозъчен инфаркт и други вторични усложнения. Ако първите дни са пропуснати, операцията се извършва 10 дни по-късно и по-късно, което намалява оперативните рискове, но увеличава риска от повторно кървене, което се случва по-често, което в крайна сметка увеличава общата смъртност. Като алтернативна интервенция се използва ангиографска интраваскуларна емболизация на аневризма със спирали, особено когато аневризма е локализирана в предната част на мозъчната артерия или в задния съдов басейн.

Първична хоспитализация на пациенти с клинична картина на субарахноидален кръвоизлив в неврологична болница. При неправилна интерпретация на симптомите или с изтрита или атипична клинична картина на субарахноидален кръвоизлив, пациентите понякога са погрешно хоспитализирани в терапевтични, инфекциозни, невротравматични, токсикологични и психиатрични отделения.

В болницата е необходимо да се извърши КТ (MRI) на мозъка, за да се провери субарахноидалното кръвоизлив и да се определи анатомичната форма на кръвоизлив, и ако е възможно, еднократно неинвазивно изследване на съдовата система на мозъка (CT, MRI ангиография). При липса на признаци на кръвоизлив при КТ (МРТ) или ако тези методи не са налични, трябва да се извърши лумбална пункция.

След инструментално потвърждение на диагнозата субарахноидален кръвоизлив, е необходима спешна консултация с неврохирург за решаване на следните проблеми:

• необходимостта от ангиографско изследване за изясняване на източника на кръвоизлив;
• показания за прехвърляне в неврохирургична болница.

Терапевтична тактика за субарахноидален кръвоизлив

Терапевтичната тактика при пациенти със субарахноидален кръвоизлив зависи от резултатите от ангиографското изследване.

Когато се открият церебрални аневризми (най-честата и опасна причина за субарахноидален кръвоизлив) или друга съдова патология, изискваща неврохирургична интервенция, решенията относно условията и методите на операцията се вземат индивидуално в зависимост от вида на патологията, общото състояние на пациента, възрастта, тежестта на съществуващия неврологичен дефицит, разпространението на кръвоизлив, тежестта на съпътстващия хеморагичен ангиоспазъм, оборудването и опита на болничните специалисти.

При липса на индикации за операция се провежда медицинска терапия. Основните задачи са стабилизиране на състоянието на пациента, поддържане на хомеостазата, предотвратяване на рецидиви на субарахноидален кръвоизлив, превенция и лечение на съдови спазми и церебрална исхемия, специфична терапия на заболяването, причиняващо кръвоизлив.

Обхватът на терапията зависи от тежестта на състоянието на пациента.

Препоръки

• Защитен режим.
• Повдигане на главата на леглото с 30 °.
• Аналгезия и седация по време на възбуждането и провеждане на всички манипулации.
• Поддържайте нормотермия.
• Инсталиране на стомашната сонда при пациенти в състояние на зашеметяване или кома, поради заплахата от възможна аспирация.
• Инсталиране на уринарен катетър при пациенти, които са в състояние на зашеметяване или кома.
• Назначаване на антиконвулсанти в случаи на епилептиформен припадък по време на кръвоизлив.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Нормализиране на дишането и газообмена

Пациентите без увреждане на интубацията на съзнанието и спомагателната IVL се извършват при наличие на клинични признаци на дихателна недостатъчност: цианоза, тахипнея повече от 40 на минута, с p _a O ₂ по-малка от 70 mm Hg. Пациентите с нарушено съзнание (сопори, кома) трябва да се интубират и да се прехвърлят на вентилатор поради риск от хипоксия и аспирация. Препоръчителното ниво на систолично кръвно налягане е 120-150 mm Hg. При хипертония се използват орални и интравенозни антихипертензивни лекарства. Ако настъпи артериална хипотония, е необходимо да се поддържа нормоволемично или умерено хиперволемично състояние (централно венозно налягане 6-12 cm вода), което се постига чрез инфузия на колоидни и кристалоидни разтвори.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Терапия с оток на мозъка

При клинични и КТ признаци на увеличаване на мозъчния оток, които застрашават развитието на дислокационен синдром, заедно с горните мерки, се препоръчва употребата на осмодиуретики (15% манитол) в комбинация със салуретици (фуросемид). Лечението трябва да се извършва под контрола на електролитния състав на кръвта (поне 2 пъти на ден). Лечението на мозъчен оток, особено при тежки пациенти, е желателно да се извършва при условия на мониторинг на вътречерепно налягане с помощта на вентрикуларни или субдуларни сензори.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Профилактика и терапия на мозъчен ангиоспазъм и церебрална исхемия

Понастоящем няма доказани методи за лечение на ангиоспазъм. За профилактика се препоръчва използването на блокери на калциевите канали (нимодипин) под формата на таблетки, 60 mg на всеки 4 часа перорално. Лечението трябва да започне преди появата на инструментални или клинични признаци на ангиоспазъм, тъй като лекарството е неефективно при вече развит спазъм. При лечението на ангиоспазъм и неговите ефекти, поддържането на адекватна перфузия на мозъчната тъкан е от голямо значение. Това може да бъде постигнато чрез метода на така наречената ZN-терапия (артериална хипертония, хиперволемия, хемодилуция) или нейните елементи. С развитието на сегментарен симптоматичен спазъм може да се постигне положителен ефект с помощта на балонна ангиопластика в комбинация с интраартериално приложение на папаверин.

Показания за назначаване на антиоксиданти и невропротектори в профилактиката и лечението на исхемични усложнения на субарахноидалния кръвоизлив са противоречиви, тъй като клиничният ефект на лекарствата от тези групи не е доказан.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]

Перспектива

Прогнозата на заболяването при пациенти с субарахноидален кръвоизлив зависи от много фактори. По време на първото кръвоизлив от аневризма, смъртността е около 35%, други 15% от пациентите умират с повторно руптура през следващите няколко седмици. След 6 месеца вероятността за повторно разкъсване е около 3% годишно. Като цяло, прогнозата за церебрални аневризми е много сериозна, малко по-добра за AVM и най-благоприятна в случаите, когато ангиографията на четирите съда не разкрива патологията, вероятно защото източникът на кървене е малък и може да се затвори сам. Остатъчните пациенти често имат остатъчен неврологичен дефект, дори след оптимално лечение в острия период.

[67], [68], [69], [70], [71]