Хепатоспленомегалия: какво е това, как да се лекува?

Едновременното патологично уголемяване на висцерални органи като черен дроб (на латински – hepar) и слезка (на гръцки – splen) се определя в медицината като хепатоспленомегалия. В раздела за симптоми и признаци на МКБ-10, кодът му е R16.2.

Епидемиология

Хепатоспленомегалията не е нозологична форма и се отнася до симптоми, като обикновено няма официална статистика за проявата на симптомите, но те могат да бъдат регистрирани в отделни клинични проучвания.

Така е известно, че в приблизително 30% от случаите уголемената слезка се причинява от хепатомегалия; при мононуклеоза хепатоспленомегалия се наблюдава в 30-50% от случаите, а при коремен тиф се наблюдава уголемен черен дроб с тежка жълтеница и в по-малка степен подуване на слезката при една трета от пациентите. При остър хепатит А, при повече от 65% от пациентите, е уголемен само черният дроб, докато честотата на хепатоспленичния синдром не надвишава 15-18%. [ 1 ]

Според СЗО, хроничната хепатоспленомегалия при децата е често срещана в селските райони на Субсахарска Африка, а двете най-често срещани инфекции, водещи до състоянието, са малария и шистосомоза.

Причини хепатоспленомегалия

Голямо разнообразие от заболявания могат да причинят синдром на хепатоспленомегалия, който се нарича още хепатоспленичен (от латински lienem - далак).

На първо място, причините за уголемяване на черния дроб и далака са свързани с хепатотропни и системни инфекции, които ги засягат.

Това е хепатоспленомегалия при хепатит A, B, C, D и E, за които е известно, че са с вирусен произход. Чернодробните хепатоцити се увреждат от репликацията на вирусната ДНК и имунния отговор на организма към техните антигени.

Хепатоспленомегалията при мононуклеоза е свързана с увреждане на макрофагите на слезката и чернодробните Купферови клетки от херпесния вирус тип IV (вирус на Епщайн-Бар). В този случай се наблюдава увеличение на лимфните възли (често генерализирано) - със значително повишаване на нивото на лимфоцитите в кръвта - и възпалителен оток на слезката и черния дроб, определян от лекарите като продължителна лимфаденопатия, хепатоспленомегалия в комбинация с абсолютна лимфоцитоза.

Възпаление на черния дроб с последваща хепатоспленомегалия може да възникне и при инфекция с херпесен вирус тип V - цитомегаловирус; по-специално, хепатоспленомегалия се наблюдава при пневмония, причинена от цитомегаловирусна инфекция.

Хепатоспленомегалия е възможна при аденовирусна инфекция, която причинява остро възпаление на дихателната система, и серотипове F40-41 - аденовирусен гастроентерит (особено при деца). Патогенезата е свързана със способността на ДНК аденовирусите да проникват в лимфните възли и системния кръвен поток, причинявайки интоксикация. Прочетете - Симптоми на аденовирусна инфекция.

Хепатоспленомегалията се наблюдава като един от късните симптоми при салмонелоза (при инфекция с чревна бактерия Salmonella enterica); при инфекция с хелминти от семейство Schistosomatidae и развитие на шистосомоза; при чернодробна ехинококоза, висцерална форма на лайшманиоза, при пациенти с описторхоза.

Хепатоспленомегалията почти винаги се развива при малария, чийто причинител е маларийният плазмодий (Plasmodium malariae). Специалистите по инфекциозни болести обясняват механизма на развитие с факта, че плазмодийът заразява еритроцитите и с кръвния поток попада в черния дроб, в клетките на който се размножава. Въпреки това, болезненото уголемяване на черния дроб и далака започва още в еритроцитната фаза. При това заболяване (често хронично, с рецидиви) се наблюдава циклична треска в комбинация с хепатоспленомегалия, гадене и повръщане; поради смъртта на еритроцитите (хемолиза) може да се наблюдава пожълтяване на кожата. [ 2 ]

Хепатоспленомегалията при коремен тиф се причинява и от хематогенно разпространение на ентеробактерии Salmonella typhi, засягащи регионалните лимфни възли, чернодробните и далачните клетки, които причиняват фокална инфилтрация на мононуклеарни клетки, циркулиращи в кръвта, с образуване на тифоидни грануломи в органните тъкани и тяхната възпалителна пролиферация.

Как се проявява хепатоспленомегалия при туберкулоза (остра дисеминирана форма) е описано подробно в публикациите:

• Туберкулоза и чернодробно заболяване
• Туберкулозен хепатит
• Чернодробна цироза и хепатоспленомегалия вижте - Вторична билиарна цироза на черния дроб.

А при хроничен алкохолизъм или тежко отравяне се развиват цироза на черния дроб с токсичен произход и хепатоспленомегалия.

Редица хематологични заболявания водят до уголемяване на черния дроб и далака. Повече от 70% от пациентите имат лимфаденопатия и хепатоспленомегалия при левкемия, включително остра левкемия (лимфобластна левкемия), когато левкемични клетки - мутирали незрели бели кръвни клетки (бласти) - проникват и се натрупват в лимфните възли, черния дроб и далака.

Хронична миелоидна левкемия или хронична миелоидна левкемия и хепатоспленомегалия се наблюдават, когато миелоидни клетки от костен мозък (миелобласти), натрупани в далака и черния дроб, попаднат в кръвния поток. Въпреки това, както казват експертите, при това заболяване най-често се наблюдава уголемяване на далака - спленомегалия. [ 3 ]

Хепатоспленомегалията се развива при анемия, предимно сърповидно-клетъчна и пернициозна, а при деца - при вродена хемолитична анемия и таласемия. Жълтеницата и хепатоспленомегалията (или образуването на множество нодуларни образувания в паренхима на черния дроб и далака), характерни за хемолитичната анемия, често са подобни на чернодробните заболявания. [ 4 ]

Лекарите не изключват възможността за хепатоспленомегалия при сърдечна недостатъчност, причинена от сериозни сърдечни заболявания с патологични промени в структурата на сърцето, нарушения на кръвообращението и исхемия.

Преходно уголемяване на слезката (транзиторна спленомегалия) е възможно при тежки случаи на остър панкреатит - със стеноза на слезковата вена и/или едновременно остро възпаление на слезката. Но панкреатит и хепатоспленомегалия могат да се наблюдават и при пациенти с реактивен тип възпаление на панкреаса, както и с рядката му форма - автоимунна.

Рискови фактори

Хроничните заболявания на хепатобилиарната система и всички гореспоменати заболявания и патологии са рискови фактори за развитие на синдром на хепатоспленомегалия. Експертите включват радиационно облъчване, алкохолна зависимост и намален имунитет сред тези фактори – не само при синдром на придобита имунна недостатъчност, но дори и по време на бременност.

Хепатоспленомегалия, свързана с инфекция, може да се появи по-лесно по време на бременност, тъй като физиологичната имуносупресия излага бременните жени на повишен риск от инфекция. Освен това, в някои случаи бременността причинява частично блокиране на кръвния поток в чернодробната портална вена с повишено налягане в нея - портална хипертония - в комбинация с хепатоспленичен синдром.

Симптоми хепатоспленомегалия

В клиничната картина на заболявания, водещи до уголемяване на черния дроб и далака или съпроводени с хепатоспленичен синдром, първите му признаци - постоянно усещане за тежест от дясната страна в хипохондриума, болка при палпация, загуба на тегло, пристъпи на слабост - не се появяват веднага.

Освен това, на първия етап – при лека степен на уголемяване на органите – кръвните изследвания могат да покажат намаляване на хемоглобина и левкоцитите.

С по-нататъшното увеличаване на черния дроб (с 20-40 мм) и слезката (с 10-20 мм) се наблюдава умерена хепатоспленомегалия, а по-късно и изразена, значителна хепатоспленомегалия, при която увеличението на размера на черния дроб надвишава 40 мм, а на слезката - 20 мм.

И в зависимост от това, могат да се наблюдават симптоми като коремна болка в горния десен ъгъл; гадене, повръщане и подуване на корема; диспептични разстройства; суха и бледа кожа, а при чернодробни заболявания и амилоидоза - жълтеница със сърбеж; болки в мускулите и ставите; увеличени лимфни възли. В някои случаи може да се наблюдава болка в лявото подребрие и хипертермия.

Хепатоспленомегалията и порталната хипертония са етиологично свързани и се развиват при хепатит, цироза, вродена фиброза, тумори и паразитни инфекции на черния дроб, както и при сублевкемична миелоза (миелофиброза). [ 5 ] Ранната поява на признаци на портална хипертония обикновено е характерна за увреждане на порталната и слезковата вена. Повече информация в материала - Портална хипертония - Симптоми.

Често, при същите заболявания, на фона на портална хипертония и облитерираща тромбоза на черния дроб (синдром на Budd-Chiari), се наблюдават хепатоспленомегалия и асцит (натрупване на течност в коремната кухина).

Хепатоспленомегалията и тромбоцитопенията (нисък брой тромбоцити в кръвта) са признак на повишена функционална активност на далака (хиперспленизъм) с разрушаване на тези кръвни клетки. Най-често това се случва при пациенти с цироза. За повече информация вижте - Тромбоцитопения и тромбоцитна дисфункция

Черните изпражнения – мелена при наличие на хепатоспленомегалия – са характерни за вродена чернодробна фиброза и тирозинемия при новородени.

Появата при кърмачета на симптоми като генерализиран ексфолиативен дерматит с еритродермия, увеличени лимфни възли, алопеция и хепатоспленомегалия се наблюдава при генетично обусловен синдром на Омен и първичен имунодефицит.

Ако уголеменият черен дроб и далак (с тяхното уплътняване) при новородено е придружен от фокална алопеция, макуло-нодуларен обрив (включително върху лигавиците), деформация на тръбните кости на скелета, тогава това е доказателство за наличието на вроден сифилис.

При по-големи деца хепатоспленичният синдром и косопадът могат да бъдат част от клиничната проява на автоимунен хепатит. А при възрастни тази комбинация от симптоми се среща при такова автоимунно заболяване като саркоидоза.

Хепатоспленомегалия при деца

Хепатоспленомегалията е по-често срещана при деца, отколкото при възрастни. В детска възраст уголемяването на черния дроб и далака може да е свързано с хепатит и изброените по-горе инфекции. Така, хиперемията на кожата и лигавиците, хепатоспленомегалията са характерни за инфекциозната рубеола, причинена от вируса на рубеолата, или Syphilis congenita - вроден сифилис.

Развитието на хепатоспленичен синдром се наблюдава при остра левкемия, вродена чернодробна фиброза и тромбоза на порталната вена, наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Шофард) и наследствена фамилна хеморагична ангиоматоза.

Един от симптомите на хемолитична болест на новороденото, дуктулна хипоплазия (синдром на Алажил), наследствена цереброзидоза (мутации в гена на глюкоцереброзидазата) - болест на Гоше, както и наследствена сфинголипидоза (болест на Ниман-Пик) е хепатоспленомегалия при новородени и деца от първата година от живота. Вижте също - Хепатомегалия при деца [ 6 ], [ 7 ]

Генетичният синдром на дисплазия на съединителната тъкан с хепатоспленомегалия при деца може да бъде причинен от смесено заболяване на съединителната тъкан с автоимунен произход, при което тялото произвежда антитела към U1 рибонуклеопротеин (U1-RNP). Заболяването се проявява със симптоми, характерни за системен лупус еритематозус, склеродермия и полимиозит.

Развитието на синдром на хепатоспленомегалия се наблюдава при деца с вродени (наследствени мутации на гени, кодиращи определени ензими) нарушения на въглехидратния метаболизъм – мукополизахаридози, които са лизозомни заболявания на съхранение, в този случай – натрупване на гликозаминогликани (мукополизахариди). Сред тези заболявания са:

• Синдром на Hurler (Hurler-Scheie) или мукополизахаридоза, тип I;
• Синдром на Санфилипо - мукополизахаридоза тип 3;
• Синдром на Марото-Лами - мукополизахаридоза тип VI;
• Синдром на Слай - мукополизахаридоза тип VII.

При кърмачета и малки деца, уголемяването на черния дроб и далака (с интермитентна треска) може да е резултат от тирозинемия, вродена метаболитна грешка, при която наследствени мутации в различни гени предотвратяват катаболизма на аминокиселината тирозин.

Два такива сериозни симптома като хепатоспленомегалия и тромбоцитопения се появяват при възрастни пациенти с Т-клетъчни неходжкинови лимфоми и някои други злокачествени заболявания, съдово-фоликуларна хиперплазия на лимфните възли (болест на Касълман), а при деца - с наследствена болест на Ниман-Пик, както и със заболяване на сърдечния мускул - дилатативна кардиомиопатия.

Усложнения и последствия

Кървене, кръв в изпражненията и повръщаното, функционална чернодробна недостатъчност и чернодробна енцефалопатия (в тежки случаи - с цитотоксичен церебрален оток) се считат за най-честите усложнения и последици, свързани със синдрома на хепатоспленомегалия.

Диагностика хепатоспленомегалия

В допълнение към палпаторно и перкусионно изследване на черния дроб и далака, пълна медицинска анамнеза (включително на членове на семейството) и оплаквания на пациента, диагностицирането на заболявания, водещи до хепатоспленомегалия, включва широк спектър от лабораторни и инструментални изследвания.

Необходими са следните изследвания: общ клиничен и биохимичен кръвен тест, за съдържание на билирубин в кръвта; за серумни нива на общ протеин, албумин, С-реактивен протеин, аминотрансферази, алкална фосфатаза, желязо; за съсирване на кръвта; за наличие на IgM и IgG антитела (към хепатитни вируси, LSP, LKM и др.) - т.нар. кръвен тест за чернодробни функционални проби. Определя се активността на някои ензими в кръвната плазма. Взема се общ тест на урината, както и копрограма - за откриване на чревни бактерии и хелминти. Може да се наложи аспирационна биопсия на черния дроб, лимфните възли или костния мозък.

Инструменталната диагностика се извършва, по-специално, ултразвуково изследване на далака и черния дроб, доплерография на чернодробните съдове. Но по-информативна от ултразвуковото изследване е компютърната томография на хепатоспленомегалия, визуализирана чрез компютърна томография на коремната кухина с контраст, компютърна томография и сцинтиграфия на далака и черния дроб. [ 8 ]

В този случай могат да се открият хепатоспленомегалия, дифузни промени в черния дроб и реактивни промени в панкреаса. В повечето случаи пациентите с чернодробна цироза, автоимунен хепатит и мастна хепатоза имат хепатоспленомегалия и дифузни промени в черния дроб. Често се наблюдават морфологични промени в черния дроб и далака, като хиперплазия на клетки от рехкава съединителна тъкан (хистиоцити), смърт на хепатоцити и фиброза.

Диференциалната диагностика помага да се установи истинската причина за увеличения черен дроб и далак. [ 9 ]

Лечение хепатоспленомегалия

При наличие на хепатоспленомегалия се провежда лечение на заболяванията, довели до развитието на този симптом.

Ясно е, че използваните терапевтични методи и предписаните лекарства зависят от основната диагноза. [ 10 ]

Прочетете още:

• Хепатомегалия
• Уголемен черен дроб
• Лекарства за лечение и възстановяване на черния дроб
• Как се лекува хепатит, вижте публикацията - Остър вирусен хепатит

В редки случаи може да се използва и хирургично лечение – отстраняване на далака и част от черния дроб. Пациенти с тежки и животозастрашаващи състояния, свързани с хепатоспленомегалия, може да се нуждаят от чернодробна трансплантация.

В зависимост от диагнозата се предписва диета, например:

• Диета за хепатит B
• Диета за хроничен хепатит
• Диета за чернодробна цироза

При мукополизахаридози, диетичната терапия е с елиминационен характер (с изключение на лактоза и галактоза).

Предотвратяване

Причините за хепатоспленомегалия са разнообразни, така че не винаги е възможно да се предотврати. А превенцията на хепатоспленичния синдром, на първо място, включва борба с причините за заболявания на черния дроб и далака.

Прогноза

Специфичният изход и прогнозата на хепатоспленомегалията зависят от много фактори, включително нейната етиология, тежест и лечение.