Лейшманиози

Лайшманиозата е облигатно трансмисивно заболяване, причинено от протозои от рода Leishmania. Жизненият цикъл на лейшманията протича със смяна на гостоприемниците и включва две морфологични форми: амастигота (без флагелум) и промастигота (с флагелум). В амастигота форма лейшманиите паразитират в клетките (макрофагите) на естествените резервоари (гръбначни) и хората; в промастигота форма те живеят в различни части на храносмилателния тракт на комарите, които служат като техни преносители, и в хранителни среди.

Преносителите на лейшмания са двукрили насекоми: Старият свят - комари от род Phlebotomus, Новият свят - род Lutzomya. Основните естествени резервоари са гризачи и представители на кучешкото семейство.

Зоната на разпространение на лайшманиозата включва страни с горещ и топъл климат. Човешки заболявания са регистрирани в 76 страни в Азия, Африка, Южна Европа, Централна и Южна Америка. В много страни лайшманиозата причинява значителни социално-икономически щети. В Русия понастоящем няма локални случаи на лайшманиоза, но ежегодно се регистрират импортни случаи сред заразените - хора, посетили страни от близката и далечната чужбина, ендемични за лайшманиоза. В същото време пациенти се идентифицират сред граждани както на чужди държави, така и на Руската федерация, завърнали се от бизнес или туристически пътувания в райони със субтропичен или тропически климат.

Съществуват три клинични форми на лайшманиоза: кожна, мукокутанна и висцерална. При кожната лайшманиоза се засяга кожата; при мукокутанната лайшманиоза - кожата и лигавиците, главно на горните дихателни пътища, понякога с разрушаване на меките тъкани и хрущялите; при висцералната лайшманиоза патогенът се локализира в черния дроб, далака, костния мозък и лимфните възли. В Русия най-често се регистрират кожна и висцерална лайшманиоза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Цикълът на развитие на лейшманията

Процесът на инфекция започва, когато промастиготите навлязат в организма гостоприемник със слюнката на комарите, които хапят човека по лицето или крайниците. Паразитите се поглъщат от дермални макрофаги и скоро се трансформират в амастиготи или микромастиготи, които се размножават чрез напречно делене, което в крайна сметка води до разкъсване на макрофагите. Този процес продължава дълго време, тъй като освободените амастиготи се поглъщат от нови макрофаги, които се натрупват в лезията и се размножават там. Засегнатите макрофаги улесняват по-нататъшното разпространение на паразитите. Последващото развитие на лезията зависи от индивидуалните характеристики на паразита и състоянието на имунните реакции на организма гостоприемник. Ситуацията се усложнява от факта, че всеки таксон на Leishmania може да включва няколко различни щама; обикновено обаче всеки вид или подвид Leishmania причинява доста характерно заболяване, което е включено в една от основните групи.

Комарът се заразява с амастиготи от Leishmania, когато смуче кръв от заразено гръбначно животно. В червата на комара Leishmania преминават в стадий на промастигота, размножават се чрез надлъжно делене и се развиват в рамките на една седмица, превръщайки се в инвазивни форми, които се концентрират в предните отдели на червата и в хоботчето на комара. Развитието на промастиготи в комарите се случва при температури над 15°C. Когато преносителят смуче отново кръв, промастиготите попадат в кръвта на гръбначния гостоприемник, фагоцитират се от RES клетки и се превръщат в амастиготи.

Комарите са малки двукрили насекоми, с размер от 1,2 до 3,7 мм. Разпространени са по целия свят в тропическите и субтропичните зони, в пояса между 50° северна ширина и 40° южна ширина. Комарите живеят както в населени места, така и в естествени биотопи. В населените места места за размножаване на комари са мазета, сметища и други места, където се натрупва гниеща органична материя. В естествени условия комарите се излюпват в дупки на гризачи, птичи гнезда, пещери, хралупи на дървета и др.

Особеностите на разпространението на лейшманията и нейното разпространение в ендемичната за лейшманиозата територия са тясно свързани с особеностите на екологията на техните носители - комарите. Така в Стария свят лейшманиозата е широко разпространена в сухи (аридни) територии - пустини, полупустини и оазиси; в Новия свят - това са (с редки изключения) заболявания на влажните тропически гори.

В населените райони на Централна Азия комарите обикновено летят само на десетки метри от местата си за размножаване; на открити пространства те се разпространяват до 1,5 км. В северната част на ареала си комарите имат едно поколение и са активни от юни до август. В Централна Азия обикновено се развиват две поколения, с максимална популация в началото на юни и началото на август. В тропическите страни комарите са активни през цялата година. Комарите са сумрачни и нощни насекоми; през 2-3 седмици от живота си женските се хранят с кръв и снасят яйца 2-3 пъти.

Епидемиология на лайшманиозата

Лайшманиозата е едно от най-важните заболявания в тропическата патология. Според Световната здравна организация лайшманиозата е често срещана в 88 страни, а в 32 страни заболяването подлежи на задължителна регистрация. Според експертни оценки броят на хората с лайшманиоза в света е 12 милиона души. Всяка година се появяват 2 милиона нови случая. Около 350 милиона души живеят в райони, ендемични за лайшманиоза, и са изложени на риск от инфекция.

Лайшманиозата е включена в Специалната програма на СЗО за изследване и контрол на тропическите болести. В някои развиващи се страни лайшманиозата може да действа като фактор, възпрепятстващ икономическото развитие в определени райони.

Съществуват няколко вида Leishmania, патогенни за хората, които са сходни по своята морфология, но се различават по своите антигенни, молекулярно-биологични и биохимични характеристики, както и по клиничната картина и епидемиологията на заболяванията, които причиняват.

Могат да се разграничат три основни групи лайшманиози:

1. Кожна лайшманиоза.
2. Мукокутанна американска лайшманиоза.
3. Висцерална лайшманиоза.

Такова разделение обаче не може да се счита за абсолютно: в някои случаи патогените на висцералните форми на заболяването могат да причинят кожни лезии, а патогените на кожните форми могат да причинят лезии на вътрешните органи.

Кожната лайшманиоза е описана за първи път от английския лекар Роске (1745). Клиничната картина на заболяването е отразена в трудовете на братята Ръсел (1756), руските военни лекари Н. А. Аренд (1862) и Л. Л. Райденрайх (Пендинска язва, 1888).

Важно събитие е откриването на причинителя на кожната лайшманиоза от руския военен лекар П. Ф. Боровски (1898). Този причинител е открит и от американския лекар Дж. Х. Райт (1903). През 1990-1903 г. У. Б. Лейшман и К. Донован откриват причинителя на висцералната лайшманиоза в далака на пациенти с индийска лайшманиоза, който е описан от А. Лаверан и Ф. Меснил (1903) под името L. donovani, а причинителят на кожната лайшманиоза е наречен L. tropica през 1909 г.

Само при кожна лайшманиоза заболяването може да доведе до развитие на интензивен стерилен имунитет и резистентност към повторна инвазия. Но дори и при това заболяване, паразитите понякога могат да персистират в тялото на пациента. Например, L. brasiliense може да се разпространи и да засегне назофаринкса много години след първичното заболяване. L. tropica може да причини хронични рецидивиращи лезии, а при някои пациенти със сложен преморбиден фон, анергична форма на заболяването, известна като дифузна кожна лайшманиоза, може да се развие, когато е инвазирана от L. mexicana или L. aethiopica. Имунитетът към повторна инвазия при наличие на текуща инвазия се нарича премуниция (синоним на нестерилен имунитет).

Кожната лайшманиоза се характеризира с кожни лезии, наречени лайшманиоми. Поради пролиферацията на лайшманиите на мястото на въвеждането им от комари, възникват специфични грануломи, състоящи се от плазматични клетки, неутрофили и лимфоидни елементи. Съдове в областта на инфилтрата и извън нея са разширени, наблюдава се подуване и пролиферация на епитела им. Развитието на лайшманиома се състои от три етапа: туберкул, язва и белези. Възможно е разпространение на инфекцията през лимфните съдове и развитие на лимфангит и лимфаденит.

Прави се разлика между антропонозна и зоонозна кожна лайшманиоза.

Характеристики на два вида лайшманиоза

Характеристики на инфекцията	Вид инфекция
	Градска кожна лайшманиоза	Селска кожна лайшманиоза
	Синоними
	Антропонозна язва в Ашхабад, едногодишна, късна язвена форма („суха“)	Зоонозна пендинова язва, мургаб язва, остра некротизираща форма, пустинен тип („влажен“)
Инкубационен период	Дългосрочно: 2-3-6 месеца, често 1-2 години или повече	Кратко: обикновено 1-2-4 седмици, понякога до 3 месеца
Първоначални явления	Малка папула-туберкул с плътен или кафяв цвят	Значителен остър възпалителен, често фурункул-подобен инфилтрат
Развитие на процеса	Бавно	Бързо
Време на поява на язви	След 3-6 месеца или повече	След 1-2-3 седмици
Лимфангит	Рядко	Често
Туберкули на засяване	Сравнително рядко
Локализация	По лицето по-често, отколкото по долните крайници	По долните крайници по-често, отколкото по лицето
Продължителност на процеса до епителизация	Година или повече	2-6 месеца
Сезонност	2-6 месеца	Основните заболявания се появяват през летните и есенните месеци (юни - октомври)
Епидемиологични огнища	Рядко наблюдавано	Те се развиват често
Източници на инфекция	Човек (антропоноза)	Диви гризачи в пустинята (зооноза)
Зони на разпространение	Главно в градовете (Typus urbanus)	В селските райони, в покрайнините на градовете и в пустинните райони
Брой паразити в гранулите	Много	Малко
Вирулентност за бели мишки	Малък	Голям
Кръстосан имунитет	Към днешна дата са натрупани данни, които показват наличието на кръстосан имунитет между причинителите на двата вида кожна лайшманиоза.
Възбудител	Лейшмания тропика минор	L. tropica major
Кожен тест	От 6-ия месец от началото на заболяването	От втория месец
Основен превозвач	Ф. Сердженти	Ph. papatasi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Какво причинява лайшманиоза?

Причинителите на кожната лайшманиоза са описани от Кънингам (1884) и Фърт (1891). През 1898 г. П. Ф. Боровски определя, че тези организми са протозои. През 1900 г. Райт наблюдава подобни паразити в далака на пациент с висцерална лайшманиоза и през 1903 г. публикува първото точно описание на тези паразити и рисунки.

През 1974 г. Джадин съобщава за наличието на малък флагелум във вътреклетъчните форми на някои Leishmania (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), разкрит в микроелектронна дифракционна картина. В тази връзка, наред с термините „амастигот“, се среща и терминът „микромастигот“, обозначаващ същия етап от жизнения цикъл на Leishmania.

В тялото на топлокръвните животни, амастиготите и микромастиготите на Leishmania се откриват в протоплазмата на клетки от ретикулоендотелната система, способни на фагоцитоза. Те имат вид на малки овални или кръгли телца с размери от 2 до 5 µm.

Протоплазмата се оцветява по Романовски-Гимза в сиво-син цвят. В централната част или отстрани има овално ядро, което е оцветено в червен или червено-виолетов цвят. В близост до ядрото се намира кинетопласт (кръгло зърно или къса пръчка, разположена ексцентрично и оцветена по-интензивно от ядрото, в тъмновиолетов цвят). Наличието на ядро и кинетопласт е основният белег, който позволява да се разграничи лейшманията от други образувания (тромбоцити, хистоплазми, дрождеви клетки и др.).

Промастиготите на Leishmania имат удължена вретеновидна форма; дължината им е 10-20 μm, ширината - 3-5 μm. Ядрото, протоплазмата и кинегоплазмата са оцветени в същите цветове, както при амастиготите. В културите промастиготите често се събират в струпвания под формата на розетки, като флагелите са обърнати към центъра (феномен на агломерация).

Как да се предотврати лайшманиоза?

В ендемичните райони профилактиката на лайшманиозата се провежда диференцирано в зависимост от формата на заболяването в няколко направления. При антропонозите (кала-азар, AKL) основните превантивни мерки са: идентифициране и лечение на болните, борба с комарите в населените места. Много по-сложна и трудоемка е профилактиката на висцералната лайшманиоза и ZKL, при които резервоари на патогени и източници на човешка инфекция са предимно диви животни. Превантивните мерки в огнища на висцерална лайшманиоза включват: активно идентифициране и лечение на болните, откриване и унищожаване на болни кучета в населените места (възможно е лечение на ценни породи), ограничаване на броя на дивите, хищни животни (лисици, чакали и др.). Борбата с комарите се провежда в близост до населени места. Дейностите в огнищата на ZKL, наред с идентифицирането и лечението на болните, са насочени към елиминиране на основния резервоар на патогена в природата - различни видове гризачи и борба с ровещите комари.

Освен това, за да се защити популацията в огнища на ACL и ZCL, се използват профилактични ваксинации с жива вирулентна култура на L. major.

Много ефективна мярка за предотвратяване на лайшманиозата е защитата от нападения от комари. За тази цел, вечер, непосредствено преди залез слънце и през цялата нощ, е препоръчително да се използват специални вещества против комари - репеленти, както и мрежа с фини отвори.

Украински граждани, пътуващи извън страната, могат да се заразят с лайшманиоза при посещение на съседни страни по време на активния сезон на предаване на инфекцията (май - септември): Азербайджан (VL), Армения (VL), Грузия (VL), Южен Казахстан (VL, ZKL), Киргизстан (VL), Таджикистан (VL, ZKL), Туркменистан (ZKL, VL), Узбекистан (ZKL, VL). Крим също трябва да се счита за ендемичен по висцерална лайшманиоза, където в миналото са регистрирани изолирани случаи на висцерална лайшманиоза.

Сред страните от далечната чужбина, Индия представлява най-голяма опасност по отношение на кала-азар, където годишно се регистрират десетки хиляди случаи на това заболяване. Висцералната лайшманиоза може да се зарази най-често в страните от Близкия изток и Средиземноморието. Кожната лайшманиоза е опасна за граждани, пътуващи до страните от Близкия изток и Северна Африка. В страните от Централна и Южна Америка, наред с висцералната, има огнища на кожно-лигавична лайшманиоза.

Основната превантивна мярка за гражданите, дори за кратко време, пътуващи до посочените региони, е защитата от нападения от комари. Освен това, за предотвратяване на ZKL могат да се препоръчат ваксинации с жива култура и химиопрофилактика с пириметамин. Трябва да се отбележи, че ваксинациите са противопоказани за деца под 1 година, пациенти с кожни или хронични заболявания (туберкулоза, диабет и др.) и хора, които преди това са страдали от кожна лайшманиоза, а пириметаминът е противопоказан при заболявания на хематопоетичните органи, бъбреците и бременност.