Цитомегаловирусна инфекция

Цитомегаловирусната инфекция, или цитомегаловирус, е хронично антропонозно заболяване с вирусна етиология, характеризиращо се с разнообразни форми на патологичния процес - от латентна инфекция до клинично изразено генерализирано заболяване.

Кодове по МКБ-10

• B25. Цитомегаловирусна болест.
• B27.1. Цитомегаловирусна мононуклеоза.
• B35.1. Вродена цитомегаловирусна инфекция.
• B20.2. Заболяване, свързано с HIV, с прояви на цитомегаловирусна болест.

Какво причинява цитомегаловирусна инфекция?

Цитомегаловирусната инфекция се причинява от цитомегаловирус (CMV, човешки херпесен вирус тип 5), който може да причини инфекция с различна тежест. Инфекциозният синдром е подобен на инфекциозната мононуклеоза, но няма изразен фарингит. Тежки локални прояви, включително ретинит, се развиват при HIV-инфектирани пациенти и по-рядко след трансплантация на органи и при други имунокомпрометирани пациенти. Тежко системно засягане се наблюдава при новородени или имунокомпрометирани лица. Култивирането, серологичните тестове, биопсията и определянето на антигени или нуклеинови киселини са полезни за лабораторна диагностика. Ганцикловир и други антивирусни лекарства се използват при тежки случаи на заболяването, особено ретинит.

Цитомегаловирусът е широко разпространен. Заразените индивиди отделят вируса с урина или слюнка в продължение на много месеци; вирусът присъства в биологични течности, кръв; донорските органи могат да причинят заболяване при чувствителни реципиенти. Цитомегаловирусната инфекция се предава през плацентата, по време на раждане. В общата популация инфекцията се увеличава с възрастта: от 60 до 90% от възрастните са заразени с цитомегаловирус. Високи нива на инфекция се наблюдават сред групи с ниски социално-икономически нива.

Какви са симптомите на цитомегаловирусна инфекция?

Вродената цитомегаловирусна инфекция може да бъде латентна, без последствия; да причини заболяване, проявяващо се с треска, хепатит, пневмония и при новородени тежко мозъчно увреждане; да доведе до мъртво раждане или смърт в перинаталния период.

Придобитата цитомегаловирусна инфекция може да бъде асимптоматична; тя може да причини заболяване, характеризиращо се с треска (CMV мононуклеоза), хепатит с повишени аминотрансферази, атипична лимфоцитоза, подобна на инфекциозна мононуклеоза, и спленомегалия.

Постперфузионен/посттрансфузионен синдром може да се развие в рамките на 2-4 седмици след трансфузия на кръвни продукти, замърсени с цитомегаловирусна инфекция. Развива се треска, продължаваща 2-3 седмици, и CMV хепатит.

При имунокомпрометирани пациенти цитомегаловирусната инфекция е основната причина за заболеваемост и смъртност.

При пациенти с цитомегаловирусна инфекция (придобита или развита поради активиране на латентен патоген) са възможни лезии на белите дробове, стомашно-чревния тракт, централната нервна система и бъбреците. След трансплантация на органи тези усложнения се срещат в 50% от случаите и са силно летални. Генерализираната CMV инфекция обикновено се проявява като ретинит, енцефалит и улцерозно заболяване на дебелото черво или хранопровода в терминалния стадий на СПИН.

Как се диагностицира цитомегаловирусна инфекция?

Цитомегаловирусна инфекция се подозира при здрави индивиди със синдроми, подобни на мононуклеоза; при имунокомпрометирани индивиди със стомашно-чревни, ЦНС или очни симптоми; и при новородени със системни симптоми. Диференциалната диагноза на придобитата CMV инфекция включва вирусен хепатит и инфекциозна мононуклеоза. Липсата на фарингит и лимфаденопатия и отрицателната реакция към хетерофилни антитела са по-характерни за първичната мононуклеоза, причинена от CMV, отколкото от вируса на Epstein-Barr. Серологичните тестове помагат за диференциране на CMV инфекцията от вирусния хепатит. Лабораторното потвърждение на CMV инфекцията е необходимо само в случай на диференциална диагноза с други заболявания, които произвеждат подобна клинична картина. CMV може да бъде изолиран от урина, други телесни течности и тъкани. Цитомегаловирусът може да се екскретира в продължение на много месеци и години след инфекцията, което не е доказателство за активна инфекция. Сероконверсията се индикира от промяна в титъра на антителата към цитомегаловирус. При имунокомпрометирани пациенти често е необходима биопсия, за да се докаже CMV-индуцирана патология; PCR, която позволява определяне на вирусното натоварване, също е полезна. При деца диагнозата може да се потвърди чрез получаване на уринна култура.

Как се лекува цитомегаловирусна инфекция?

При пациенти със СПИН симптомите на CMV ретинит се облекчават от антивирусни лекарства. Повечето пациенти получават ганцикловир 5 mg/kg интравенозно два пъти дневно в продължение на 2 до 3 седмици или валганцикловир 900 mg перорално два пъти дневно в продължение на 21 дни. Ако първоначалното лечение на CMV инфекция е неефективно дори веднъж, трябва да се направи смяна на лекарството. След първоначалната доза пациентът трябва да получи поддържаща или супресивна терапия с валганцикловир 900 mg перорално веднъж дневно, за да се спре прогресията на заболяването. Поддържащото лечение на CMV инфекция с валганцикловир 5 mg/kg интравенозно веднъж дневно е полезно за предотвратяване на рецидиви. Алтернативно, фоскарнет може да се използва със или без ганцикловир, при начална доза от 90 mg/kg интравенозно на всеки 12 часа в продължение на 2-3 седмици, последвана от поддържаща терапия от 90-120 mg/kg интравенозно веднъж дневно. Страничните ефекти на интравенозния фоскарнет са значителни и включват нефротоксичност, хипокалцемия, хипомагнезиемия, хипокалиемия, хиперфосфатемия и засягане на ЦНС. Комбинираната терапия с ганцикловир и фоскарнет увеличава риска от странични ефекти. Лечението на цитомегаловирусна инфекция със сидовир се провежда с начална доза от 5 mg/kg интравенозно веднъж седмично в продължение на 2 седмици, последвано от приложение на лекарството веднъж на всеки две седмици (поддържаща доза). Ефикасността е подобна на тази на ганцикловир или фоскарнет. Употребата на сидовир е ограничена от значителни странични ефекти, като например бъбречна недостатъчност. За намаляване на нефротоксичността, пробенецид трябва да се прилага с всяка доза и тялото трябва да бъде хидратирано. Трябва да се помни, че самият пробенецид може да причини значителни странични ефекти (обрив, треска, главоболие).

За продължително лечение на пациенти могат да се използват очни импланти с ганцикловир. Интраокуларните инжекции в стъкловидното тяло са полезни, когато други терапевтични мерки са неефективни или когато са противопоказани (отчаяна терапия). Такова лечение на цитомегаловирусна инфекция включва инжекции с ганцикловир или фоскарнет. Потенциалните странични ефекти от такова лечение могат да включват ретинотоксичност, кръвоизлив в стъкловидното тяло, ендофталмит, отлепване на ретината, папиледем на зрителния нерв и образуване на катаракта. Сидовир може да доведе до развитие на ирит или очна хипотония. Но дори и при такава терапия, пациентите се нуждаят от системна употреба на антивирусни лекарства, за да се предотврати увреждане на второто око или екстраокуларните тъкани. Освен това, повишаването на нивото на CD4+ лимфоцити до ниво над 200 клетки/μl в комбинация със системни антиретровирусни лекарства позволява ограничаване на употребата на очни импланти.

Анти-CMV лекарствата се използват за лечение на по-тежки състояния от ретинит, но тяхната ефективност е много по-ниска, отколкото при лечението на ретинит. Ганцикловир в комбинация с имуноглобулин се използва за лечение на цитомегаловирусна пневмония при пациенти, претърпели трансплантация на костен мозък.

Превенцията на цитомегаловирусната инфекция е необходима за реципиенти на солидни органи и хематопоетични клетки. Използват се същите антивирусни лекарства.

Каква е прогнозата за цитомегаловирусна инфекция?

Цитомегаловирусната инфекция има благоприятна прогноза, ако диагнозата цитомегаловирусна пневмония, езофагит, колит, ретинит, полиневропатия се постави рано и етиотропната терапия се започне своевременно. Късното откриване на цитомегаловирусната патология на ретината и развитието на обширните ѝ увреждания водят до персистираща загуба на зрението или пълната му загуба. Увреждането на белите дробове, червата, надбъбречните жлези, главния и гръбначния мозък, причинено от цитомегаловирус, може да причини инвалидност на пациентите или да доведе до смърт.