Безплодие при жените

Женското безплодие е неспособността на жената да зачене през детеродната си възраст.

Бракът се счита за безплоден, ако въпреки редовната сексуална активност и липсата на контрацепция, бременност не настъпи в рамките на 1 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Честотата на безплодните бракове е 15-17%, от които женското безплодие представлява 40-60%. Най-често срещаните форми на женско безплодие са тубно-перитонеалната (50-60%) и ановулаторната (ендокринна) (30-40%) форма, както и външната генитална ендометриоза (25%); комбинираните форми на безплодие представляват 20-30%. В 2-3% от случаите причината за безплодието не може да бъде установена.

Във всяка област на репродуктивната система на мъжкото и женското тяло могат да възникнат патологични процеси, които нарушават сложния биологичен механизъм на тяхната работа и водят до безплодие.

Разграничават се първично и вторично безплодие. Първичното безплодие е безплодие при жени (или мъже), които имат редовен полов акт без предпазни средства и не зачеват (безплодни сперматозоиди при мъжете). Вторичното безплодие е липсата на бременност (способност за оплождане при мъжете) в рамките на една година от редовен полов акт след предишни бременности. Абсолютното безплодие е безплодие, свързано с липсата или анормалното развитие на гениталиите.

Наличието на различни форми на безплодие при единия от партньорите се определя като комбинирано безплодие; наличието на фактори на безплодие и при двамата партньори е комбинирана форма на безплодие в двойката.

Един от най-важните проблеми в гинекологията и репродуктивната медицина е безплодието. Безплодието, което представлява 15% от семейните двойки в Русия, е свързано с проблема за бездетното бъдеще на милиони граждани, намаляването и загубата на генофонда на нацията. Може би този проблем е по-актуален от много други в медицината, защото едва след раждането на човек можем да говорим за важността и значението на предоставянето му на тази или онази медицинска помощ.

• Репродуктивността е способността за възпроизвеждане на индивиди, подобни на себе си, осигурявайки непрекъснатост и последователност на живота.
• Репродуктивното здраве се определя от СЗО като липса на заболявания на репродуктивната система или нарушения на репродуктивната функция със способността за осъществяване на репродуктивни процеси при пълно физическо, психическо и социално благополучие.
• Сексуалното здраве е комбинация от физически, емоционални и социални аспекти на сексуалния живот, която обогатява положително личността, насърчава взаимното разбирателство и любовта.
• Семейното планиране е съвкупност от социално-икономически, правни и медицински мерки, насочени към раждането на здрави деца, желани от семейството, предотвратяване на абортите, запазване на репродуктивното здраве и постигане на хармония в брака.
• Плодовитостта е способността за възпроизвеждане на потомство.
• Стерилността е липсата на способност за възпроизвеждане на потомство.
• Безплодният брак е липсата на бременност в продължение на 12 месеца редовен полов акт без използване на каквито и да е средства за контрацепция, при условие че съпрузите (сексуалните партньори) са в детеродна възраст (СЗО).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини женско безплодие

Женското безплодие може да бъде следствие от много заболявания и състояния.

Първично безплодие при жените

• Генитален инфантилизъм, аномалии в развитието на женските полови органи.
• Нарушения в регулацията на хормоналната функция на яйчниците, функционална недостатъчност на половите жлези.
• Заболявания на матката и маточните придатъци, които пречат на бременността.

[ 12 ], [ 13 ]

Вторично безплодие при жените

• Възпалителни заболявания на женските полови органи, усложнения след аборти, спирали.
• Заболявания на ендокринната система.
• Тумори на гениталните органи.
• Извънматочна бременност.
• Соматични заболявания (туберкулоза, колагенози, кръвни заболявания и др.).
• Травматични наранявания на вагината, шийката на матката, перинеума.
• Хронична интоксикация (алкохол, никотин, соли на тежки метали и др.).
• Промишлени и професионални фактори (микровълново поле, ниски дози йонизиращо лъчение).
• Недохранване.

Основната причина за женското безплодие са възпалителните заболявания на женските полови органи или техните последици (в 60-70% от случаите). Сред възпалителните процеси безплодието най-често е съпроводено с възпаление на маточните придатъци, което причинява запушване на фалопиевите тръби, различни нарушения на функционалното състояние на яйчниците.

Запушването на фалопиевите тръби се среща особено често при гонореен салпингит, но може да бъде и следствие от неспецифично възпаление. Безплодието често се появява след аборт или патологично раждане. Абортът може да доведе до салпингит с развитие на запушване на фалопиевите тръби и увреждане на маточната лигавица.

Салпингитът води не само до запушване на фалопиевите тръби, но и до нарушаване на двигателната им активност, до дистрофични промени в лигавицата на фалопиевата тръба, които предотвратяват оплождането.

Възпалението на яйчниците може да наруши овулацията, поради което яйцеклетката не навлиза в коремната кухина, а когато около яйчника се образуват сраствания (в случай на нормална овулация), тя не може да навлезе в тръбата. Освен това, оофоритът може да наруши ендокринната функция на яйчниците.

Ролята на ендоцервицита в етиологията на безплодието е значителна, тъй като той променя функцията на епитела на цервикалния канал. Колпитът също може да бъде причина за безплодие (промените в свойствата на вагиналната течност на фона на различни заболявания могат да доведат до смърт на сперматозоиди).

В етиологията на безплодието, ендокринните нарушения се срещат в 40-60% от случаите. В този случай функцията на яйчниците може да бъде нарушена предимно, което се наблюдава при аномалии в развитието на половите органи или при увреждане на фоликуларния апарат на яйчниците поради инфекциозни заболявания или интоксикации (нарушен е процесът на зреене на яйцеклетката и овулация, намалена е хормоналната функция на яйчниците, необходима за зреенето, транспорта на яйцеклетката и нейното оплождане).

Инфантилизмът и хипоплазията на гениталиите могат да бъдат причина за безплодие при жените. В този случай безплодието се насърчава както от анатомични, така и от функционални особености на репродуктивната система, свързани с нейното недоразвитие (дълга тясна вагина с плитък заден форникс, тесен цервикален канал, намалена хормонална функция на яйчниците, непълни циклични процеси в ендометриума, дисфункция на фалопиевите тръби и др.).

Функцията на яйчниците може да се промени вторично поради заболявания на хипофизната жлеза, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези. Безплодието се причинява от заболявания като микседем, хипотиреоидизъм, тежки форми на захарен диабет, болест на Иценко-Кушинг, затлъстяване и др.

Безплодието може да бъде причинено от наранявания и измествания на гениталните органи (стара руптура на перинеума, зейване на гениталната цепка, увисване на вагиналните стени, огъвания и измествания на матката, еверзия на шийката на матката, урогенитални фистули, сраствания на маточната кухина, затваряне на цервикалния канал).

В някои случаи безплодието е съпътстващ симптом на ендометриоза и тумори на женските полови органи.

Общите заболявания и интоксикации (туберкулоза, сифилис, алкохолизъм и др.), както и неправилното хранене, витаминния дефицит, психичните заболявания причиняват сложни нарушения, водещи до дисфункция на яйчниците, което може да доведе и до безплодие.

Причината за безплодието са имунологични фактори (образуването на антитела срещу сперматозоидите в тялото на жената).

Честота на откриване на различни фактори на репродуктивна дисфункция при семейни двойки.

Фактори на безплодие	Честота на откриване
Мъжки	37%
Жени (общо)	82%
от които:
хормонален	56%
цервиковагинален	51%
тубоперитонеален	48%

Трябва да се има предвид, че сред жените, страдащи от безплодие, повече от 60% имат два или повече фактора на нарушена плодовитост.

Анормална цервикална слуз

Анормалната цервикална слуз може да наруши фертилитета, като потисне проникването или увеличи разрушаването на сперматозоидите. Нормалната цервикална слуз се променя от гъста, непроницаема до по-тънка, по-бистра и разтеглива с повишаване на нивата на естрадиол по време на фоликуларната фаза на менструалния цикъл. Анормалната цервикална слуз може да остане непроницаема за сперматозоидите по време на овулация или може да причини разрушаване на сперматозоидите, като улесни навлизането на вагинални бактерии (напр. както при цервицит). Понякога анормалната цервикална слуз съдържа антитела срещу сперматозоидите. Анормалната слуз рядко нарушава значително фертилитета, освен в случаите на хроничен цервицит или цервикална стеноза, произтичаща от лечение на цервикална интраепителна неоплазия.

Жените се изследват за цервицит и цервикална стеноза. Ако нямат нито едно от тези състояния, се извършва посткоитален тест за цервикална слуз, за да се провери за безплодие.

Намален яйчников резерв

Намаленият яйчников резерв е намаляване на количеството или качеството на яйцеклетките, което води до намалена плодовитост. Яйчниковият резерв може да започне да намалява през 30-те години и по-рано и да спада бързо след 40-годишна възраст. Овариалните лезии също намаляват резерва. Въпреки че по-напредналата възраст е рисков фактор за намален яйчников резерв, както възрастта, така и намаленият яйчников резерв сами по себе си са показатели за безплодие и водят до по-нисък успех на лечението.

Тестове за намален яйчников резерв са показани при жени над 35-годишна възраст, които са претърпели операция на яйчниците или при които е била неуспешна овариална стимулация с екзогенни гонадотропини. Диагнозата се подозира, ако нивата на FSH са по-високи от 10 mIU/mL или нивата на естрадиол са по-ниски от 80 pg/mL дневно три пъти по време на менструалния цикъл. Диагнозата може да се постави, като на жената се прилага кломифен 100 mg перорално веднъж дневно в дните 5-9 от менструалния цикъл (кломифен цитрат потвърждава теста). Значително повишаване на нивата на FSH и естрадиол от дни 3-10 от цикъла показва намален яйчников резерв. При жени над 42-годишна възраст или ако яйчниковият резерв е намален, могат да се използват донорски яйцеклетки.

Други причини за женско безплодие

• Проблеми с овулацията

Менструален цикъл с продължителност по-малко от двадесет и един дни и повече от тридесет и пет дни може да сигнализира за невъзможност на яйцеклетката да бъде оплодена. Ако овулацията не настъпи, яйчниците не са в състояние да произведат зрели фоликули и следователно яйцеклетки, които могат да бъдат оплодени. Това е една от най-честите причини за женско безплодие.

• Дисфункция на яйчниците

Нарушаването на производството на хормони в хипоталамо-хипофизната система понякога може да причини дисфункция на яйчниците. Лутеотропин и фолитропин се произвеждат или в много големи, или в много малки количества, съотношението им е нарушено и в резултат на това фоликулът не узрява достатъчно, яйцеклетката е нежизнеспособна или изобщо не узрява. Причината за такава дисфункция може да бъде травма на главата, тумор или други нарушения в долния мозъчен придатък.

• Хормонален дисбаланс

Хормоналният дисбаланс в организма може да доведе до изчезване на менструацията или неузряване на яйцеклетката. Това разстройство има много причини, включително генетична предразположеност, предишни инфекциозни заболявания, отслабена имунна система, ендокринни заболявания, хирургични интервенции и наранявания на коремните органи и пикочно-половата система.

• Генетична предразположеност

Женското безплодие може да бъде причинено от генетични фактори, наследствена предразположеност, при която яйцеклетката не може да узрее.

• Синдром на поликистозните яйчници

При поликистозата производството на фоликулостимулиращ хормон намалява, докато нивата на лутеотропин, естроген и тестостерон остават нормални или ги надвишават. Смята се, че намалените нива на фоликулостимулиращ хормон причиняват недостатъчно развитие на фоликулите, произвеждани от яйчниците. В резултат на това се образуват множество фоликуларни кисти (до шест до осем милиметра), които се диагностицират чрез ултразвук. Засегнатият яйчник обикновено е уголемен, а на повърхността му се образува бяла капсула, през която яйцеклетката не може да премине, дори и да е зряла.

• Нарушения на цервикалния канал

В резултат на такива нарушения сперматозоидите не могат да проникнат през лигавицата на матката, което причинява тяхната смърт.

• Ерозия на маточната шийка

Причина за женското безплодие може да бъде такава патология като ерозия - улцерозни образувания върху лигавицата на шийката на матката, които могат да бъдат вродени или да възникнат поради инфекции и наранявания. Развитието на патологията се улеснява от хормонални нарушения, менструални нарушения, ранно начало на сексуални отношения, липса на редовен сексуален партньор, слаб имунитет. Като правило, такава патология протича асимптоматично и се установява по време на преглед от гинеколог. Понякога може да се наблюдава кафяво течение от гениталиите и болка по време на полов акт.

• Белези по лигавицата на яйчниците

Тази патология води до загуба на способността на яйчниците да произвеждат фоликули, което води до липса на овулация. Белези могат да се появят след операции (например при отстраняване на кисти) и инфекциозни патологии.

• Синдром на неруптуриран фоликул

При този синдром зрелият фоликул не се разкъсва и се трансформира в киста. Причините за това разстройство могат да бъдат хормонален дисбаланс, удебеляване на яйчниковата капсула или патология на нейната структура. Този феномен обаче не е напълно проучен.

• Ендометриоза

При това заболяване ендометриалните клетки започват да растат и образуват полипи, които проникват не само във фалопиевите тръби и яйчниците, но и в коремната кухина. Това заболяване не позволява на яйцеклетката да узрее и предотвратява сливането ѝ със сперматозоида, а в случай на оплождане, предотвратява прикрепването на яйцеклетката към стената на матката.

• Психологически фактор

Честите стресови ситуации могат да доведат до нарушаване на естествените физиологични функции, което се отразява негативно на процеса на оплождане. Психологическите фактори включват и женско безплодие с неясен произход (приблизително десет процента от двойките нямат никакви нарушения, които провокират женско безплодие).

• Патология на структурата на матката

Всякакви деформации на матката имат ефект, подобен на този на спиралата - те предотвратяват прикрепването на яйцеклетката към ендометриума. Такива патологии включват полипи и миоми на матката, ендометриоза и вродени структурни патологии.

Диагностика женско безплодие

При провеждане на диагностика е необходимо да се изследват и двамата партньори, независимо от представените оплаквания. На първо място е необходимо да се изключи наличието на полово предавани болести, наследствени патологии и заболявания на ендокринната система. След като е събрана цялата необходима информация за наличието или отсъствието на съпътстващи заболявания, пациентът се изследва за вторични полови белези, извършва се ректален преглед и се извършва изследване на тазовите органи.

Диагностичните процедури включват още хистеросалпингография (извършва се на шестия до осмия ден от началото на цикъла). Хистеросалпингографията се използва за определяне на състоянието на маточната кухина и тръбите. Те се пълнят с контрастно вещество през цервикалния канал. Ако фалопиевите тръби имат нормална проходимост, този разтвор не се задържа в тях и прониква в коремната кухина. Хистеросалпингографията може да се използва и за диагностициране на други маточни патологии. За диагностициране на заболяването се използват още ултразвукова биометрия на растежа на фоликулите (на осмия до четиринадесетия ден от цикъла), хормонални изследвания (лутеотропин, фолитропин, тестостерон - на третия до петия ден от цикъла), нивата на прогестерон се определят на деветнадесетия до двадесет и четвъртия ден от цикъла, а ендометриална биопсия се извършва два до три дни преди началото на менструацията.

Диагнозата на безплодието включва преглед и на двамата сексуални партньори; диагностичните мерки трябва да се извършат изцяло, за да се идентифицират всички възможни фактори на безплодие както при жената, така и при мъжа.

В съответствие с препоръките на СЗО, при изследване на безплодни жени трябва да се установи и извърши следното: При изучаване на анамнезата:

• брой и резултати от предишни бременности: спонтанни и предизвикани аборти, включително криминални; извънматочна бременност, хидатиформен мол, брой живи деца, следродилни и пост-абортни усложнения;
• продължителност на първичното или вторичното безплодие;
• използваните методи за контрацепция и продължителността на тяхното използване след последната бременност или в случай на първично безплодие;
• системни заболявания: диабет, туберкулоза, заболявания на щитовидната жлеза, надбъбречната кора и др.;
• лекарствени лечения, които могат да имат краткосрочен или дългосрочен отрицателен ефект върху процесите на овулация: цитотоксични лекарства и рентгенова терапия на коремните органи; психофармакологични средства като транквиланти;
• операции, които биха могли да допринесат за развитието на безплодие: апендектомия, клиновидна резекция на яйчниците, операции на матката и други; протичането на следоперативния период;
• възпалителни процеси в тазовите органи и полово предавани болести, вид на патогена, продължителност и характер на терапията;
• ендометриоидно заболяване;
• естество на вагиналното течение, преглед, лечение (консервативно, крио- или електрокоагулация);
• наличието на секрети от млечните жлези, връзката им с лактацията, продължителността;
• производствени фактори и околната среда – епидемични фактори; злоупотреба с алкохол, прием на токсични вещества, тютюнопушене и др.;
• наследствени заболявания, като се вземат предвид роднини от първа и втора степен на родство;
• менструална и овулаторна анамнеза; полименорея; дисменорея; първи ден от последната менструация;
• сексуална функция, болка по време на полов акт (диспареуния).

Обективно изследване

• ръст и телесно тегло; наддаване на тегло след брак, стресови ситуации, изменение на климата и др.;
• развитие на млечните жлези, наличие на галакторея;
• окосмяване и неговото разпространение; състояние на кожата (суха, мазна, aspae vulgaris, стрии);

Изследване на телесните системи:

• измерване на кръвно налягане;
• Рентгенова снимка на черепа и турското седло;
• фундус и зрителни полета.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Данни от гинекологичен преглед

По време на гинекологичен преглед се взема предвид денят от цикъла, съответстващ на датата на прегледа. Оценяват се степента и особеностите на развитието на външните гениталии, размерът на клитора, естеството на окосмяването, особеностите на вагината, шийката на матката, матката и придатъците, състоянието на сакротеринните връзки, наличието и естеството на секретите от цервикалния канал и вагината.

Колпоскопията или микроколпоскопията е задължителен метод за изследване по време на първия преглед на пациент, той позволява да се идентифицират признаци на колпит, цервицит, ендоцервицит и ерозия на шийката на матката, които могат да причинят безплодие и да бъдат признак на хронична генитална инфекция.

Лабораторни и инструментални методи на изследване

От голямо значение за правилната диагноза на безплодието при жените е прилагането на допълнителни лабораторни и инструментални методи за изследване. Спазването на сроковете на основните методи за изследване на жените позволява да се избегнат фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати от тези изследвания. СЗО препоръчва следната честота и срокове за лабораторни изследвания на жени с безплодие:

• функционални диагностични тестове – 2-3 цикъла;
• хормонални изследвания (LH, FSH, пролактин, тестостерон, DHEA) на 3-тия-5-тия ден от менструалния цикъл; в средата на цикъла и във втората фаза;
• хистеросалпингография на 6-8-ия ден от менструалния цикъл; кимпертубация – в дните на овулация;
• Ултразвукова биометрия на растежа на фоликулите на 8-14-ия ден от менструалния цикъл;
• имунологични изследвания – на 12-14-ия ден от менструалния цикъл.

Имунните форми на безплодие се причиняват от развитието на антиспермални антитела, по-често при мъжете и по-рядко при жените.

Един от тестовете, които могат да подсказват имунологична несъвместимост, е посткоиталният тест (ПКТ), известен като тест на Симс-Хюнер или тест на Шуварски. Тестът позволява индиректна оценка на наличието на антиспермални антитела. Най-значимата клинична проява на имунологични нарушения е наличието на специфични антитела към сперматозоидите. При жените антиспермални антитела (АСАТ) могат да присъстват в кръвния серум, цервикалната слуз и перитонеалната течност. Честотата на тяхното откриване варира от 5 до 65%. Прегледът на семейна двойка трябва да включва определяне на антиспермални антитела още в ранните етапи и предимно при съпруга, тъй като наличието на антиспермални антитела в еякулата е доказателство за имунния фактор на безплодието.

Посткоитален тест (тест на Шуварски-Симс-Хюнер) – провежда се за определяне на броя и подвижността на сперматозоидите в цервикалната слуз. Преди посткоиталния тест партньорите трябва да се въздържат от полов акт в продължение на 2-3 дни. Сперматозоиди, движещи се напред, могат да бъдат открити в цервикалната слуз в рамките на 10-150 минути след полов акт. Оптималният интервал преди теста трябва да бъде 2,5 часа. Цервикалната слуз се събира с пипета. Ако при нормозооспермия във всяко зрително поле се видят 10-20 движещи се сперматозоиди, тогава цервикалният фактор може да се изключи като причина за безплодие.

Определяне на антиспермални антитела при жени в цервикалната слуз: в дните преди овулация се събира слуз от цервикалния канал за количествено определяне на антитела от три класа - IgG, IgA, IgM. Обикновено количеството IgG не надвишава 14%; IgA - 15%; IgM - 6%.

• лапароскопия с определяне на проходимостта на фалопиевите тръби – на 18-ия ден от менструалния цикъл;
• определяне на нивата на прогестерон на 19-24-ия ден от менструалния цикъл;
• биопсия на ендометриума 2-3 дни преди началото на менструацията.

Цялостното клинично и лабораторно изследване на жени в безплоден брак ни позволява да идентифицираме следните причини за безплодие:

• Сексуална дисфункция.
• Хиперпролактинемия.
• Органични нарушения на хипоталамо-хипофизната област.
• Аменорея с повишени нива на FSH.
• Аменорея с нормални нива на естрадиол.
• Аменорея с намалени нива на естрадиол.
• Олигоменорея.
• Нередовен менструален цикъл и/или ановулация.
• Аиовулация с редовна менструация.
• Вродени аномалии на гениталните органи.
• Двустранна обструкция на фалопиевите тръби.
• Адхезивен процес в таза.
• Ендометриоидно заболяване.
• Придобита патология на матката и цервикалния канал.
• Придобита обструкция на фалопиевите тръби.
• Туберкулоза на гениталните органи
• Ятрогенни причини (хирургични интервенции, медикаменти).
• Системни причини.
• Отрицателен посткоитален тест.
• Неуточнени причини (когато не е извършена лапароскопия).
• Безплодие с неизвестен произход (при използване на всички методи на изследване, включително ендоскопски).

Лечение женско безплодие

Лечението на женското безплодие трябва преди всичко да бъде насочено към елиминиране на основната причина, която провокира проблеми с репродуктивната функция, както и към коригиране и елиминиране на всички съпътстващи патологии. Едновременно с основното лечение се провеждат общоукрепващи процедури и психокорекция. Лечението на жените трябва да бъде комплексно, за да се възстанови нормалното функциониране на репродуктивната система възможно най-скоро.

В случай на запушване на фалопиевите тръби се провежда противовъзпалителна терапия, която е насочена не само към елиминиране на възпалителния процес и възстановяване на проходимостта на фалопиевите тръби, но и към активиране на функциите на хипоталамус-хипофизно-яйчниковата система. Физиотерапевтичните методи на лечение включват радонови или сероводородни вани, използване на лечебна кал. За коригиране на функционирането на имунната система на организма се предписват антихистамини (супрастин, тавегил, дифенхидрамин), имуномодулиращи лекарства. Лечението се провежда с малки дози лекарства в продължение на два до три месеца или ударни дози в продължение на една седмица.

На жени с непроходимост или пълна липса на фалопиеви тръби, както и със заболявания като поликистоза, ендометриоза и др., може да се предложи методът на ин витро оплождане. На жената се предписват лекарства за засилване на растежа и зреенето на яйцеклетките. След това със специална игла се извличат зрелите яйцеклетки и се оплождат в епруветка. На третия до петия ден ембрионите се поставят в матката, а на пациентката се предписват специални лекарства, за да се гарантира, че ембрионите ще се вкоренят. Две седмици след процедурата се предписва кръвен тест, за да се установи дали бременността се развива. На петата до шестата седмица се извършва ултразвуково изследване.

Трябва да се отбележи, че женското безплодие се причинява от повече от двадесет причини. Следователно, за да се проведе правилно лечение, е необходимо задълбочено и понякога дългосрочно изследване, за да се установят причините, които пречат на жената да забременее. Едва след подробна и пълна диагноза лекуващият лекар може да предпише квалифицирано лечение, което е строго индивидуално във всеки отделен случай.

Целта на лечението на безплодие при жените е възстановяване на репродуктивната функция.

Основният принцип на лечението на безплодието е ранното идентифициране на причините му и последователното спазване на етапите на лечение.

Съвременните високоефективни методи за лечение на безплодие включват медикаментозни и ендоскопски методи, както и методи на асистирани репродуктивни технологии. Последните са последният етап от лечението на безплодие или алтернатива на всички съществуващи методи.

Тактиката на терапията зависи от формата и продължителността на безплодието, възрастта на пациента и ефективността на използваните преди това методи на лечение. Ако традиционното лечение не е дало положителен ефект в продължение на 2 години, е препоръчително да се използват методи за асистирана репродуктивна технология.

Изборът на методи за лечение на безплодие и определянето на тяхната последователност във всеки конкретен случай зависят от фактори като продължителността на заболяването, тежестта на промените във фалопиевите тръби, степента на адхезивния процес, възрастта и соматичното състояние на пациента.

Лечение на тубарно-перитонеален инфертилитет

Лечението на тубарния инфертилитет с органични лезии на фалопиевите тръби е доста трудно. Сред консервативните методи днес приоритет е комплексното противовъзпалително, резорбционно лечение, провеждано на фона на обостряне на възпалителния процес. Провежданата терапия се състои в предизвикване на обостряне на възпалителния процес според показанията, последвано от комплексно антибактериално и физиотерапевтично, санаторно и балнеолечение.

Реконструктивната тубарна микрохирургия, въведена в гинекологичната практика през 60-те години на миналия век, се превърна в нов етап в лечението на тубарния инфертилитет, позволявайки извършването на операции като салпинго-овариолиза и салпингостоматопластика. Подобренията в ендоскопските техники направиха възможно извършването на тези операции по време на лапароскопия в някои случаи. Този метод позволява и диагностицирането на други патологии на тазовите органи: ендометриоза, маточни фиброми, кисти на яйчниците, поликистозна болест на яйчниците и др. Възможността за едновременна хирургична корекция на патологията, открита по време на лапароскопия, е много важна.

Лечение на ендокринно безплодие

Терапията, предписвана на пациенти с ендокринни форми на безплодие, се определя от нивото на увреждане на хормоналната регулаторна система на овулационния процес. Въз основа на определено ниво се разграничават следните групи пациенти с хормонални форми на безплодие:

Първата група е изключително полиморфна, условно обединена с общото наименование - "синдром на поликистозните яйчници". Тази група се характеризира с повишаване на LH в кръвта, нормални или повишени нива на FSH, повишаване на съотношението LH и FSH и нормално или понижено ниво на естрадиол.

Лечението трябва да се избира индивидуално и може да се състои от няколко етапа:

• употребата на естроген-гестагенни лекарства съгласно принципа на "rebound ефект";
• употребата на индиректни стимуланти на яйчниковата функция – кломифен цитрат (клостилбегит).

При наличие на хиперандрогенизъм се предписва в комбинация с дексаметазон;

• използване на директни стимуланти на яйчниците - метродин hCG.

Група 2 – пациенти с хипоталамо-хипофизна дисфункция.

Жени с различни нарушения на менструалния цикъл (лутеална фаза, ановулаторни цикли или аменорея), с изразена секреция на естрогени от яйчниците и ниски нива на пролактин и гонадотропини. Последователността на приложение на лекарства, стимулиращи овулацията при тази група пациенти, е следната: гестагенно-естрогенни лекарства, кломифен цитрат (клостилбегит), евентуално в различни комбинации с дексаметазон, парлодел (бромокриптин) и/или hCG. При неефективност - менопаузални гонадотропини, hCG.

Група 3 – пациенти с хипоталамо-хипофизна недостатъчност. Жени с аменорея, които имат малко или никакви яйчникови естрогени; нивата на пролактин не са повишени, нивата на гонадотропин са ниски или не могат да бъдат измерени. Лечението е възможно само с менопаузални гонадотропини hCG или LH-RH аналози.

Група 4 – пациентки с яйчникова недостатъчност. Жени с аменорея, при които естрогените не се произвеждат от яйчниците, имат много високо ниво на гонадотропини. Досега лечението на безплодие при тази група пациентки е било безполезно. Хормонално-заместителна терапия се използва за облекчаване на субективните усещания под формата на „горещи вълни“.

Група 5 – жени с високи нива на пролактин. Тази група е хетерогенна:

• пациенти с хиперпролактинемия при наличие на тумор в хипоталамо-хипофизната област. Жени с различни нарушения на менструалния цикъл (лутеална фаза, ановулаторни цикли или аменорея), повишени нива на пролактин и тумор в хипоталамо-хипофизната област. В тази група пациенти е необходимо да се разграничат пациенти с микроаденом на хипофизата, при които е възможно лечение с парлодел или норпролакт под внимателно наблюдение на акушер-гинеколог, неврохирург и офталмолог, както и пациенти с макроаденоми на хипофизата, които трябва да бъдат лекувани от неврохирург, или чрез лъчетерапия на хипофизната жлеза, или чрез отстраняване на тумора;
• пациенти с хиперпролактинемия без увреждане на хипоталамо-хипофизната област. Жени с нарушения на менструалния цикъл, подобни на подгрупата с ясно изразена продукция на яйчникови естрогени, повишени нива на пролактин. Лекарствата по избор за тази форма са парлодел и норпролакт.

Лечение на имунологично безплодие

За преодоляване на имунната бариера на цервикалната слуз се използват: презервативна терапия, неспецифична десенсибилизация, някои имуносупресори и методи за асистирана репродукция (изкуствено осеменяване със спермата на съпруга).

Методи за асистирана репродукция

В случаите, когато лечението на безплодие при семейна двойка с помощта на консервативни методи на терапия и, ако е необходимо, хирургично лечение, не води до желаните резултати, е възможно да се използват методи за асистирана репродукция. Те включват:

• Изкуствено осеменяване (ИИ):
  • сперма на съпруга (IISM);
  • донорска сперма (IISD).
• Ин витро оплождане:
  • с ембриотрансфер (IVF PE);
  • с даряване на яйцеклетки (IVF OD).
• Сурогатство.

Използването и прилагането на тези методи е в ръцете на специалисти по репродуктивна медицина и центрове за семейно планиране, но практикуващите лекари трябва да познават възможностите за използване на тези методи, показанията и противопоказанията за тяхното приложение.

Асистираните репродуктивни технологии включват манипулиране на сперматозоиди и яйцеклетки in vitro за създаване на ембрион.

Асистираните репродуктивни технологии (АРТ) могат да доведат до многоплодна бременност, но рискът е по-нисък, отколкото при контролирана овариална хиперстимулация. Ако рискът от генетични дефекти е висок, ембрионът трябва да бъде скриниран за дефекти преди имплантиране.

Ин витро оплождането (IVF) може да се използва за лечение на безплодие, дължащо се на олигоспермия, антитела срещу сперматозоиди, дисфункция на маточните тръби или ендометриоза, както и на необяснимо безплодие. Процедурата включва контролирана овариална хиперстимулация, извличане на яйцеклетки, оплождане, култивиране на ембриони и ембриотрансфер. Кломифен в комбинация с гонадотропини или гонадотропини самостоятелно може да се използва за овариална хиперстимулация. Агонисти или антагонисти на GnRH често могат да се използват за предотвратяване на преждевременна овулация.

След достатъчен растеж на фоликулите, се прилага hCG, за да се индуцира окончателното узряване на фоликулите. 34 часа след прилагането на hCG, ооцитите се събират чрез пункция на фоликулите, трансвагинално под ултразвуков контрол или по-рядко лапароскопски. Извършва се инсеминация на ооцити in vitro.

Пробата от сперма обикновено се промива няколко пъти с тъканна културална среда и се концентрира, за да се увеличи подвижността на сперматозоидите. Добавят се допълнителни сперматозоиди и след това ооцитите се култивират в продължение на 2–5 дни. Само един или няколко от получените ембриони се прехвърлят в матката, като по този начин се минимизира вероятността от многоплодна бременност, която е най-висока при ин витро оплождането. Броят на прехвърлените ембриони се определя от възрастта на жената и вероятния отговор на ин витро оплождането (IVF). Други ембриони могат да бъдат замразени в течен азот и прехвърлени в матката в последващ цикъл.

Трансферът на гамети през фалопиеви тръби (GIFT) е алтернатива на ин витро оплождането, но се използва рядко при жени с необясним инфертилитет или нормална функция на тръбите, комбинирана с ендометриоза. Множество яйцеклетки и сперматозоиди се получават по същия начин, както при ин витро оплождането, но трансферът се извършва трансвагинално под ултразвуково насочване или лапароскопски до дисталните фалопиеви тръби, където се случва оплождането. Процентът на успех е приблизително 25-35% в повечето центрове за фертилитет.

Интрацитоплазменото инжектиране на сперматозоиди се използва, когато други техники са се провалили или когато е наблюдавана тежка дисфункция на сперматозоидите. Сперматозоидите се инжектират в ооцит, а ембрионът се култивира и трансферира по начин, подобен на ин витро оплождането (IVF). През 2002 г. повече от 52% от всички асистирани репродуктивни технологии в Съединените щати са извършени с помощта на интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди. Повече от 34% от асистираните репродуктивни технологии са довели до бременност, като 83% от тях са живородени.

Други процедури включват комбинация от ин витро оплождане и интрафалопиен трансфер на гамети (GIFT), използване на донорски яйцеклетки и трансфер на замразени ембриони на сурогатна майка. Някои от тези технологии имат морални и етични проблеми (напр. законността на сурогатното майчинство, селективното намаляване на броя на имплантираните ембриони при многоплодни бременности).