Увреждане и травма на уретрата

Във военно време до 30% от ранените имат увреждания и наранявания на уретрата. По-голямата част от тях са с открити наранявания. Този вид нараняване е по-често срещано при мъжете. Уретрата при жените рядко се уврежда (не повече от 6%), обикновено с фрактури на таза. Около 70% от нараняванията на уретрата се случват в резултат на пътнотранспортни произшествия.

25% в резултат на падане от височина и 5% в резултат на други причини, включително ятрогенни.

Разграничават се затворени (подкожни) и открити наранявания, както и изолирани и комбинирани наранявания на уретрата. Затворени наранявания се наблюдават при 96% от пострадалите, а открити само при 4%.

Код по МКБ-10

S37.3. Травми на уретрата.

Какво причинява увреждане и нараняване на уретрата?

Причини за увреждане и нараняване на уретрата

Откритите наранявания най-често се случват при огнестрелни рани, а затворените - при фрактура на тазова кост и падане върху перинеума. Понякога това нараняване може да възникне при насилствено поставяне на медицински инструменти (метален катетър, буж, цистоскоп, резектоскоп) в уретрата, както и при преминаване на камъни през уретрата, увреждане на пениса, родова травма, операция на простатата и др.

От анатомична и практическа гледна точка, уретрата обикновено се разделя на две части: задна (фиксирана уретра) и предна. Границата между тях е урогениталната диафрагма. Увреждането на тези две части може да се различава значително по механизма на образуване, клиничния ход и тактиката на лечение. Поради тази причина те обикновено се разглеждат отделно.

[ 1 ], [ 2 ]

Патогенеза на увреждания и травми на уретрата

Механизъм на нараняване на уретрата. При директно въздействие на травматична сила обикновено се уврежда гъбестата част на уретрата.

В по-голямата част от случаите, уврежданията на уретрата протичат с фрактури на тазовите кости (обикновено срамните и седалищните кости). В тези случаи особено често се увреждат мембранозната и простатичната част на уретрата. Руптура на простатичната част на уретрата се случва изключително рядко. Увреждането на уретрата се дължи на опъване на лигаментния апарат и урогениталната диафрагма или костни фрагменти.

Травми на задната уретра

Увреждане на задната уретра обикновено се наблюдава при фрактури на тазовите кости (3,5-19% от фрактурите на тазовите кости), които са основната причина за увреждане на тази част на уретрата. Най-често уретрата се уврежда при фрактури на хоризонталните клонове на срамните кости, особено при наличие на диастаза на кокцигеално-илиачната става („стабилна фрактура“).

Основните причини за тези наранявания са пътнотранспортни произшествия (75%), падания от височина и сила на смачкване. Разместените фрактури на таза обикновено водят до разтягане на фиксираната част на уретрата, което може да доведе до отделяне на уретрата от върха на простатата.

В 10-17% от случаите се наблюдава комбинирана руптура на пикочния мехур, което може да усложни диагнозата.

Силите, които водят до фрактура на таза, обикновено се разделят по посока на удара на предно-задни, странични и вертикални, от които първите две групи могат да доведат както до стабилна, така и до нестабилна фрактура, а третата - до образуване само на нестабилни фрактури („фрактура с изместване“).

При стабилна фрактура на таза, нараняване на уретрата може да възникне, когато външна сила счупи и четирите рамуса на двете срамни кости, създавайки фрагмент с форма на пеперуда, който се движи назад, причинявайки отделяне на уретрата от върха на простатата, увреждайки външния уретрален сфинктер.

Нестабилните фрактури на таза включват фрактури на предния или страничния сегмент на тазовия пръстен и сакросиатичната става. В този случай задната част на уретрата е увредена или директно от костни фрагменти, или чрез изместване на костен фрагмент, към който е фиксирана уретрата, или поради разтягане на уретрата.

Както е показано от Siegel et al., когато увреждащата сила действа в предно-задна посока (в сравнение с латералната посока), настъпват по-тежки увреждания на тазовите кости и долните пикочни пътища и се увеличава рискът от ретроперитонеално кървене, шок и смъртност.

Въпреки широко разпространеното схващане, че тазовите травми най-често водят до увреждане на уретрата над урогениталната диафрагма и под върха на простатата, някои проучвания доказват точно обратното. Според Муравиев и Сантучи, от 10 мъжки трупа с тазови травми и руптура на уретрата, 7 са имали увреждане на уретрата под урогениталната диафрагма. Проучването също така показва, че при пълна руптура на уретрата, дефектът на лигавицата винаги е по-голям (средно 3,5±0,5 см) от дефекта на външния слой (средно 2,0±0,2 см). Освен това, обхватът на дефекта в дорзална посока е по-голям, отколкото във вентрална посока. Поради тежестта на увреждането на уретрата и тазовите кости, авторите разграничават два вида увреждания:

• проста с малка дислокация на симфизата, общо запазване на уретрата и относително малка дистракция на лигавицата - до 3,3 см;
• комплекс, при който се отбелязва значително разместване на симфизата. пълно разминаване на пънчетата на уретрата, често с интерпозиция на други тъкани и по-изразено разсейване на лигавицата - до 3,8 см или повече;

В редки случаи е възможно увреждане на уретрата без фрактура на тазовите кости. Причината за такова увреждане може да бъде тъпа травма на перинеума.

Увреждане на задната уретра е възможно и по време на ендоскопски и отворени вагинални операции. Описано е и исхемично увреждане на уретрата и шийката на пикочния мехур по време на продължително раждане.

При жените обикновено се наблюдава непълна руптура на уретрата в предната стена. Пълната руптура на предната или задната част на уретрата е изключително рядка.

Екстравазация или перфорация на уретрата се наблюдава в 2% по време на TURP.

Класификация на уретрални травми

Уролозите използват класификация на уретралните наранявания в зависимост от целостта на кожата, като разделят тези наранявания на затворени и отворени.

В зависимост от локализацията на увреждането се различават наранявания на гъбестата (пенилна), пенилната и простатната части на уретрата.

Напоследък в Европа се използва класификация на затворените (тъпи) наранявания на уретрата, базирана на данни от ретроградна уретрография. Освен това те се разделят и в зависимост от локализацията на наранявания на предните и задните отдели на уретрата, поради някои разлики в тяхната диагностика и лечение.

Класификация на тъпи наранявания на задната и предната уретра

Етап	Описание на патологичните промени
Л	Раздуване на уретрата. Руптура на уретрата без екстравазация според ретроградна уретрография.
II	Сътресение на мозъка. Уретрорагия без екстравазация според ретроградна уретрография.
III	Частична руптура на предната или задната уретра. Екстравазация на контрастно вещество на мястото на нараняване, но с контрастно усилване на проксималната уретра и пикочния мехур.
IV	Пълна руптура на предната уретра. Екстравазация на контрастно вещество. Проксималната уретра и пикочният мехур не се контрастират.
В	Пълна руптура на задната уретра. Екстравазация на контрастно вещество. Пикочният мехур не е контрастиран.
VI	Възникнала е частична или задна руптура на уретрата със съпътстващо увреждане на шийката на пикочния мехур и/или влагалището.

Уретрата може да бъде увредена както от лумена, така и отвън. Основните видове затворени наранявания на уретрата се считат за:

• нараняване;
• непълно разкъсване на стената на уретрата;
• пълно разкъсване на стената на уретрата;
• прекъсване на уретрата;
• смачкване.

При открити наранявания (рани) на уретрата се прави разграничение

• нараняване;
• тангенциални и слепи рани без увреждане на всички слоеве на стената;
• Тангенциални, слепи и проникващи рани с увреждане на всички слоеве на стените
• прекъсвания на уретрата;
• смачкване.

Освен това, руптурите на уретрата се разделят на:

• просто - краищата на разкъсаната уретра са разположени по една и съща ос и са разделени от малка празнина;
• комплекс - при наличие на значителна диастаза между краищата на разкъсаната уретра, които са изместени един спрямо друг.

Тежестта на патологичните промени, които се развиват след увреждане на уретрата, зависи от естеството на увреждането и интензивността на пикочната инфилтрация. Ако всички слоеве на канала са разкъсани, кръв и урина по време на уриниране попадат в тъканите около уретрата. Това причинява пикочна инфилтрация. Дори стерилната урина, попадайки в околните тъкани, причинява възпалителен процес, който често води до обширна тъканна некроза. Интензивността на инфилтрацията до голяма степен зависи от размера на увреждането, степента на смачкване на тъканите и защитните реакции на организма на пациента.

Когато гъбестата част на уретрата е увредена, не се наблюдава инфилтрация на тазовата тъкан с урина, дори при значително смачкване на тъканите.

Когато уретрата се откъсне от пикочния мехур, вътрешният сфинктер се придвижва нагоре. Урината се задържа в пикочния мехур и периодично, когато е пълен, тя изтича и се натрупва в тазовата кухина, като постепенно инфилтрира перивезикалната и тазовата тъкан.

Освен това, когато тазовите кости са счупени, в тазовата кухина се натрупва голямо количество кръв. Тежестта на тези промени зависи от времето на образуване на урогематома.

При инфилтрация на урината, дори след операция, раната може да се усложни от нагнояване с последващо образуване на масивни белези, които стесняват лумена на уретрата.

В зависимост от целостта на кожата, увреждането на уретрата се разделя на затворено и отворено.

В зависимост от локализацията се различават увреждания на гъбестата (пенилна), мембранозната и простатната част на уретрата.

Затворените наранявания на уретрата в 40-60% от случаите се комбинират с фрактури на тазовите кости.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Усложнения при уретрални травми

Съществуват ранни и късни усложнения от уретрални наранявания. Най-честите ранни усложнения са уринарна инфилтрация и инфекциозно-възпалителни усложнения ( цистит, уретрит, пиелонефрит, тазов целулит, уросепсис, остеомиелит на тазовите кости). Тези усложнения често стават непосредствена причина за смърт, особено в случаите на огнестрелни рани.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Инфилтрация на урината

Уринарна инфилтрация в тазовата област с последващо образуване на флегмон на тазовата тъкан най-често се развива 2-3 седмици след травмата. Клиничната картина на уринарната инфилтрация зависи от местоположението на травмата. Ако уретрата е увредена над урогениталната диафрагма, урината инфилтрира дълбокото пространство на перинеума, понякога се издига до илиачната ямка и се насочва към гръбначния стълб, отлепвайки се от субперитонеалната тъкан. По-рядко урината преминава в повърхностното пространство на перинеума. Най-често урината прониква през изтъняване на ректовезикалната преграда и преминава по страните на ректума в fossa ischiorectalis. Ако уретрата е увредена под урогениталната диафрагма, урината прониква в тъканта на повърхностното пространство на перинеума, областта на скротума, пениса, пубиса и страничните части на корема.

В случай на уринарна инфилтрация, зоната на уринарна инфилтрация при пациентите незабавно се отваря, урината се дренира чрез създаване на супрапубична фистула и се предписва интензивна антибактериална и детоксикираща терапия.

Флегмон на тазовата тъкан

С развитието на флегмон на клетъчната тъкан на таза, вече тежкото състояние на пострадалия бързо се влошава, телесната температура се повишава рязко, езикът става сух, появява се жажда, втрисане, диария, пациентът губи апетит. При открити наранявания от отворите на раната се отделя гной със силна миризма. Ако пациентът не бъде опериран своевременно, състоянието му се влошава: чертите на лицето стават по-остри, пациентът е в делириум, кожата става жълтеникава, покрита със студена лепкава пот, появяват се метастатични гнойни огнища в други органи, настъпва анурия и пациентът умира от уросепсис.

Цистит, уретрит и пиелонефрит

Наблюдава се при почти всички пострадали. Въпреки това, само при 20% от пациентите (обикновено с тежко увреждане на уретрата и продължително наличие на дренажни тръбички в пикочните пътища, както и с уринарна инфилтрация) пиелонефритът се усложнява от бъбречна недостатъчност в различна степен.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Остеомиелит на тазовите кости

В случай на увреждане на уретрата, остеомиелитът на тазовите кости се развива под влияние на изтичане на урина, флегмони и абсцеси, разположени в близост до костите. Развитието на остеомиелит може да бъде улеснено и от изтичане на урина в превезикалното пространство с ниско разположена супрапубична фистула и лош дренаж.

Стриктура и облитерация на уретрата

Сред късните усложнения на уретралните травми най-честите са стриктура и облитерация на уретрата и пикочни фистули.

В резултат на цикатрично заместване на стените на уретрата в околните тъкани след травма, когато пластичната хирургия се отложи за по-късно време, възникват стриктури, облитерации и фистули на уретрата. Такова усложнение често се наблюдава след реконструктивни операции на уретрата, извършени веднага след травмата. За диагностициране на тези стриктури се използват низходяща и възходяща уретрография. Уретрограмите показват изображения на стеснени или облитерирани участъци на уретрата, техния размер, характер и локализация, както и състоянието на участъка на уретрата, разположен зад стриктурата. С течение на времето, поради затруднено уриниране, уретрата се разширява над мястото на цикатричната стеноза, тонусът на пикочния мехур и горните пикочни пътища намалява, развива се възпаление на лигавицата на канала, пикочния мехур, възниква пиелонефрит.

Пикочни фистули

Фистулите на уретрата най-често се образуват след открити наранявания на гъбестата ѝ част, особено ако не е поставена своевременно надлобкова фистула. Като правило, фистулите се образуват на мястото на входната или изходната рана, на местата на разрези, направени поради уринни течове и хематоми, на мястото на спонтанно отворени течове и хематоми или на мястото на спонтанно отворени течове и абсцеси.

Диагностика на уретрални фистули

Диагнозата на уретралните фистули се основава на анамнеза и данни от прегледа и не е особено трудна. С помощта на възходяща или низходяща уретрография е възможно да се определи състоянието на канала и местоположението на фистулата. При фистули, на уретрограмите, сянката на фистулния тракт изглежда се простира от сянката на уретрата под формата на тесен канал, завършващ сляпо. Различават се единични и множествени фистулни трактове.

При уретроректални фистули, уретрограмата определя пълненето на ректума. Ако фистулните ходове се отварят върху кожата на пениса, перинеума или на други места, достъпни за изследване, тогава винаги е необходимо да се направи уретрография в комбинация с фистулография.

Фистулите на уретрата обикновено се затварят хирургично. При гнойни фистули, белеговите тъкани се изрязват напълно заедно с фистулата, а тъканният дефект се зашива върху катетъра, въведен в уретрата. Лабиалната фистула се затваря по различни начини. При най-простия метод фистулата се изрязва с граничен разрез. В пикочния мехур се поставя катетър, върху който дефектът на уретрата се затваря с прекъснати шевове. Кожната рана се зашива плътно. В други случаи се използват следните пластични операции при малки фистули на предния отдел на уретрата.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Операция Алиота

Фистулата се изрязва с четириъгълен разрез. Правят се два успоредни разреза напречно от двата ъгъла на дефекта в кожата на задната стена на пениса на разстояние, равно на дължината на дефекта. Полученият кожен ламбо се издърпва върху освежените краища на фистулата и се зашива към краищата на дефекта с прекъснати шевове. След като раната заздравее, катетърът се отстранява.

Операция Албаран

Фистулата се изрязва с граничен разрез, след което се правят допълнителни напречни разрези над горния и долния край на раната. Кожните краища на раната се мобилизират, образувайки два правоъгълни клапа. Уретралният дефект се зашива с прекъснати шевове. Кожната рана се затваря с отделни шевове, поставени върху кожните клапи. В пикочния мехур се поставя катетър за 5-7 дни.

Операцията на Гийон

Първоначално в пикочния мехур се поставя катетър. Правят се два еднакви кожни разреза над и под фистулата в напречна посока, успоредни един на друг и свързани с разрез по средната линия. Клапите се мобилизират и краищата им се освежават. В долния ръб на раната се изрязва четириъгълно кожно ламбо с основа към фистулния тракт. Клапото се прегъва нагоре и епидермалната повърхност се използва за покриване на отвора на фистулата в стената на уретрата. Излишното ламбо се поставя под кожата на горния ръб на раната и се фиксира. Раневата повърхност на ламбото се покрива с странични кожни ламба и се зашива. Раната, останала след мобилизирането на четириъгълното ламбо, се прибира и зашива. Постоянен катетър се оставя на място за 7-10 дни.

Операция Холцоф

По време на операцията фистулите на средната част на уретрата се затварят с кожни клапи, изрязани от скротума. За тази цел, отстъпвайки от обиколката на фистулата в двете посоки с 0,5 см, се правят два успоредни разреза с преход към скротума. Фистулата се изрязва в горния край на разрезите. Отстъпвайки надолу на разстояние, равно на дължината на дефекта, между надлъжните разрези се прави напречен разрез. Краищата на раната се разделят нагоре и надолу, образувайки два кожни клапа: вътрешен и външен. Вътрешният клап се прегъва нагоре с епидермиса навътре и се използва за затваряне на дефекта на уретрата. Външният дефект се измества върху вътрешния, така че раневите им повърхности да се докосват. Външният клап се зашива към кожата на пениса с отделни шевове, като се улавя вътрешният клап в шева.

Комбинираните травми често водят до уретроректални фистули, които са много трудни за лечение. При хирургично лечение на уретроректални фистули не е достатъчно да се раздели анастомозата и да се затвори дефектът на ректума и уретрата. За да се избегне рецидив, е необходимо фистулните отвори да се изместят един спрямо друг. За тази цел се използват различни пластични операции.

Операцията на Юнг

Пациентът се поставя по гръб с разтворени бедра и придърпване към корема. Чрез надлъжен разрез, обграждащ ануса, се оголват уретрата, предната и страничната стени на ректума до фистулата. Остиумът се дисектира и ректумът се мобилизира. Изрязват се мазолестите ръбове на фистулния отвор на канала и фистулата се зашива с кетгутови конци. След това ректумът се отделя от външния сфинктер, спуска се надолу и се резецира над фистулния отвор. Проксималната част на резецирания ректум се фиксира към ануса. До мястото на шевовете на фистулата на уретрата се довежда гумен дренаж. Урината се оттича през надлобната везикална фистула.

Уретректална фистула може да се елиминира и чрез разединяване на анастомозите, затваряне на отворите на фистулата и след това поставяне на мускулен клапан между ректума и уретрата. За тази цел може да се използва мускулът булбоспонгиозус, мускулът леватор ани, нежният мускул на бедрото или клапан от мускула gluteus maximus. Най-удобният клапан за използване е мускулът gluteus maximus. При тази операция урината се оттича през супрапубична везикална фистула. Прави се дъгообразен разрез на перинеума, който се разширява към седалищната ямка и се провежда под седалищния бугор до сакрокоцигеалната става. Кожата с подкожната тъкан се отделя и мускулът gluteus maximus се оголва.

Уретректалната анастомоза се освобождава и разцепва. Фистулата на ректума и уретрата се зашива. Мускулен клапан от големия седалищен мускул се мобилизира и фиксира към предната стена на ректума с прекъснати кетгутови шевове, като покрива отвора на фистулата с него. В раната се поставя гумен дренаж и се зашива.

Диагностика на уретрални травми

[ 22 ], [ 23 ]

Клинична диагностика на уретрални увреждания

Симптоми на увреждане на уретрата:

• уретрорагия;
• болезнено уриниране или невъзможност за уриниране;
• хематурия;
• палпация - пълен пикочен мехур:
• хематом и подуване.

При липса на уретрорагия и/или хематурия, вероятността от увреждане на уретрата е много ниска и може лесно да се изключи чрез катетеризация на пикочния мехур, която така или иначе се извършва при пациенти с множествени увреждания.

Въпреки това, според Lowe et al., уретрорагия, перинеален хематом и висока простата не се откриват по време на физикален преглед в 57% от случаите. Това може да се обясни с факта, че при бърза хоспитализация на пациента тези симптоми нямат време да се развият. Ето защо липсата на очевидни признаци на увреждане на уретрата по време на физикален преглед не може да се счита за причина за отказ от по-нататъшен преглед на пациента, ако има съмнение за такова увреждане (нестабилна фрактура на таза и др.).

Следващата стъпка е събирането на анамнеза. Фрактурите на таза, всяко увреждане на пениса и перинеума винаги трябва да пораждат съмнения за евентуално увреждане на уретрата. В случай на проникващи рани е необходимо да се установят параметрите на използваното оръжие (калибър, скорост на снаряда). При пациенти в съзнание е необходимо да се съберат данни за последното уриниране (интензитет на струята, болезнено уриниране), като се отбелязват следните симптоми на екстравазация на урина след TUR на простатата:

• тревожност;
• гадене и повръщане;
• коремна болка, въпреки спиналната анестезия, болката обикновено е локализирана в долната част на корема или гърба. локализира

Уретрорагия с увреждане на задната уретра се наблюдава в 37-93% от наблюденията, а на предната - в 75% от тях. В тази ситуация всякакви инструментални процедури трябва да бъдат изключени, докато се извърши пълен преглед.

Хематурията само при първото уриниране след травма може да показва увреждане на уретрата. Трябва да се помни, че интензивността на хематурията и уретрорагията корелира много слабо с тежестта на уретралното увреждане. Fallon et al. от 200 пациенти с тазова травма, 77 са имали микрохематурия, от които само един е имал значително увреждане на уретрата.

Болката и невъзможността за уриниране също могат да показват евентуално увреждане на уретрата.

[ 24 ], [ 25 ]

Хематом и подуване

При наранявания на предната уретра, местоположението на хематома може да помогне за определяне на нивото на увреждане. Ако хематомът е разположен по дължината на пениса, той е ограничен от фасцията на Бък. Ако тази фасция е разкъсана, фасцията на Колис става ограничаващ фактор и хематомът може да се разпростре нагоре до торакоклавикуларната фасция и надолу по fascia lata. В перинеума се появява подуване с форма на пеперуда. При жени с тазова травма, подуването на срамните устни може да показва увреждане на уретрата.

Високото разположение на простатата, разкрито чрез дигитален ректален преглед, показва пълно отделяне на уретрата.

Въпреки това, в случай на фрактура на тазовата кост и наличие на голям хематом, особено при млади пациенти, не винаги е възможно да се палпира простатата. Анормално положение на простатата се определя чрез дигитален ректален преглед по време на откъсване на уретрата в 34% от случаите.

Инструментална диагностика на увреждания и травми на уретрата

Рентгенологично изследване. Ретроградната уретрография се счита за „златен стандарт“ за диагностициране на уретрални увреждания. В скафоидната ямка се вкарва катетър Foley 12-14 CH, балонът се пълни с 2-3 ml, бавно се инжектира 20,0 ml водоразтворимо контрастно вещество и се прави рентгенова снимка с наклонено на 30° тяло. Това позволява да се открият фрактури на тазовите кости, наличие на чуждо тяло или костен фрагмент в проекцията на уретрата или пикочния мехур. Ако се диагностицира увреждане на уретрата, обикновено се поставя цистостомия, която след това се използва за извършване на цистография и низходяща уретрография. Последната се извършва след седмица, ако се планира първична забавена уретропластика, или след 3 месеца, ако се планира забавена уретропластика.

Ако ретроградната уретрография не успее да визуализира проксималната уретра, ЯМР и ендоскопията, извършени през супрапубична фистула, могат да бъдат информативни. Ендоскопията може да се комбинира с ретроградна уретрография.

Класификацията на уретралните увреждания се основава на данни от ретроградна уретрография, макар че е донякъде относителна, тъй като наличието на екстравазация в областта на увреждането без визуализация на проксималните отдели не показва, че уретрата е напълно пресечена. В този случай е възможно да се запази мостообразен участък, състоящ се от стената на уретрата, което предотвратява образуването на голяма диастаза между краищата.

Ултразвукът не се счита за рутинен метод за диагностициране на уретрални увреждания, но може да бъде много полезен за диагностициране на тазов хематом или високо положение на пикочния мехур при планиране на цистостомия.

Компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) не се използват при първоначалния преглед на пациенти с увреждане на уретрата, тъй като тези изследвания не са много информативни. Те се използват главно за диагностициране на съпътстващи увреждания на пикочния мехур, бъбреците и интраабдоминалните органи.

Преди забавена реконструкция на уретрата поради тежко увреждане, ЯМР се използва за изясняване на анатомията на таза, посоката и тежестта на дислокацията на простатния и мембранозния отдел на уретрата, степента на дефекта му и естеството на съпътстващото увреждане (крура на пениса, кавернозни тела).

Ендоскопско изследване. Ендоскопското изследване може да се използва при жени след предварителна ретроградна уретрография.

Лечение на увреждания и наранявания на уретрата

Задната част на уретрата

Важно е да се прави разлика между стеноза на задната уретра и нейното пълно разкъсване, при което между проксималния и дисталния край на уретрата има определена област, запълнена с белегова тъкан (стените на уретрата напълно липсват в тази област).

Частична руптура на задната уретра, в който случай се поставя цистостомия или уретрален катетър, последвано от повторна ретроградна уретрография 2 седмици по-късно. Обикновено такива наранявания зарастват без образуване на стриктура или с образуване на кратка стриктура, която може да се елиминира чрез оптична уретротомия или дилатация. Според Glassberg et al., при деца супрапубичният дренаж на пикочния мехур е за предпочитане пред трансуретралната катетеризация.

Една от честите причини за частично увреждане на уретрата е перфорацията на простатната капсула по време на трансуретрална резекция (ТУР) на простатата. При съмнение за перфорация операцията трябва да се извърши възможно най-скоро, но трябва да се осигури хемостаза. Кървенето трябва да се спре, дори ако екстравазацията се увеличи. Повече от 90% от тези пациенти се излекуват чрез спиране на операцията и поставяне на трансуретрален катетър само в пикочния мехур. Ако екстравазацията е обширна и се подозира инфекция на перивезикалната тъкан, трябва да се извърши супрапубичен дренаж на пикочния мехур.

Затворени травми на уретрата

Тактиката на лечение на частично увреждане на предната уретра може да се сведе до поставяне на супрапубична стома или уретрален катетър. По-късно това прави възможно и изследването на уретрата. Цистостомията се запазва около 4 седмици, осигурявайки възстановяването на уретрата. Преди отстраняване на цистостомията е показана функционална цистоуретрография.

Възможните ранни усложнения включват стриктура и инфекция, до образуване на абсцес, периуретрален дивертикул и рядко некротизиращ фасциит.

Затворените наранявания на предната уретра са съпроводени със сътресение на гъбестото тяло, което затруднява диференцирането на жизнеспособни участъци от уретрата на мястото на нараняването; поради тази причина спешната уретропластика не е показана при такива наблюдения.

Деликатните стриктури, образуващи се след травма, могат да бъдат дисектирани ендоскопски. При груби стриктури с дължина до 1 см може да се извърши уретропластика под формата на анастомоза.

При по-продължителни стриктури, 3-6 месеца след травмата, се извършва ламбо уретропластика. По изключение се извършва първично възстановяване на уретрата при руптура на кавернозното тяло, когато увреждането на уретрата обикновено е частично.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Проникващи наранявания на уретрата

В случаи на наранявания на предната уретра, получени от нискоскоростни огнестрелни оръжия, хладни оръжия или ухапвания от животни, които често са съпроводени с увреждане на пениса и тестисите, е показано първично хирургично възстановяване (образуването на неизразени стриктури се наблюдава в 15% от случаите или по-малко). Анастомозата се установява без опъване с помощта на водоустойчиви конци. Непрекъснатостта на уретрата може да се възстанови и без зашиване чрез просто поставяне на уретрален катетър; вероятността от образуване на стриктура обаче се увеличава (78%).

В случай на пълна руптура в областта на увреждането на уретрата, гъбестото тяло се мобилизира в дистална и проксимална посока, пънчето се освежава и се формира анастомоза край до край върху 14 Fr катетър. Малките руптури могат да се зашият с абсорбиращи се конци. Провежда се периоперативна профилактика. След 10-14 дни се извършва цистоуретрография при условия на уретрален катетър in situ, след което (при липса на екстравазация) катетърът се отстранява. Ако след мобилизация уретралният дефект е повече от 1 см, първичното му възстановяване е невъзможно. Извършва се марсупиализация на краищата на уретрата с водоустойчиви двуредови конци и се поставя супрапубична уринарна фистула. След това, след 3 месеца, се извършва реконструктивна операция.

В случай на увреждане на предната уретра, методът на супрапубично дрениране на пикочния мехур без възстановяване на увредената област също може да се използва успешно. Положителни резултати се отбелязват в 80% от случаите.

В случай на наранявания на предната уретра от огнестрелно оръжие, особено при загуба на голяма част от уретрата и обширно смачкване на околните тъкани, като първи етап от лечението е показано супрапубично дрениране на пикочния мехур.

Сантучи и др. представиха резултатите от едно от най-големите проучвания за лечение на стриктури на предната уретра с помощта на анастомотична уретропластика. Проучването включва 168 пациенти. Средната дължина на стриктурите е 1,7 см. Средното проследяване след лечението е шест месеца, през които рецидив на стриктурата е наблюдаван при 8 пациенти (оптична уретротомия е извършена при 5 пациенти, а анастомоза край до край е повторена при 3 пациенти). Усложненията са редки - продължително белези на малка област от раната, скротумален хематом и еректилна дисфункция (всяко от тези усложнения се е появило в 1-2% от случаите). Пансадоро и Емилиоци описаха резултатите от ендоскопско лечение на стриктури на предната уретра при 224 пациенти. Рецидивиращи стриктури са наблюдавани в 68% от случаите. Повторните уретротомии не са увеличили ефективността на лечението. Установено е, че стриктури не по-дълги от 1 см имат по-благоприятна прогноза.

По този начин, диференцираното лечение на уретрални травми, в зависимост от техния вид, може да се сведе до следното:

• Тип I - не се изисква лечение:
• Типове II и III може да изискват консервативно лечение (цистостомия или уретрален катетър);
• Типове IV и V първично или забавено ендоскопско или отворено хирургично лечение:
• Тип VI - необходима е първична реставрация.

Пълна руптура на уретрата

Методи за лечение на пълна руптура на уретрата.

• Първично ендоскопско възстановяване на проходимостта на уретрата.
• Спешна отворена уретропластика.
• Забавена първична уретропластика.
• Забавена уретропластика.
• Забавен ендоскопски разрез.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Първично възстановяване

Ако хемодинамичните параметри на пациента са стабилни, литотомичната позиция е възможна и няма противопоказания за анестезия, ендоскопското възстановяване на проходимостта на уретрата е възможно през първите 2 седмици. Предимствата на метода са следните.

• Води до намаляване на честотата на развитие на стриктури (10% срещу 60%), което позволява на приблизително една трета от пациентите да избегнат повторна операция.
• Реконструкцията на уретрата след образуване на белези е по-лесна за изпълнение (ендоскопска дисекция или дилатация).
• Ако уретропластиката се извърши на по-късна дата, тя е технически по-лесна, тъй като двата края на уретрата са на „една и съща линия“.

Недостатъци: еректилна дисфункция се наблюдава при 40-44% от пациентите (със забавено възстановяване - при 11%). уринарна инконтиненция - при 9-20% (със забавено възстановяване - при 2%).

Някои автори предоставят по-обнадеждаващи данни: еректилна дисфункция - в 21% от случаите (по-често не е наблюдавана пълна еректилна дисфункция, а намаление на ерекцията), стресова уринарна инконтиненция - в 3,7%, стриктура - в 68% (от 36 пациенти с повтарящи се стриктури на уретрата, само 13 са претърпели допълнителни сериозни манипулации). Hussman et al., при изследване на 81 пациенти, не откриват значителна разлика между ранното и забавеното възстановяване. Подобни резултати са получени и от други автори.

Диаметрално противоположни данни са представени от Mouraviev et al. Проучването включва 96 пациенти с тежка тазова травма и увреждане на уретрата. При забавено възстановяване на уретрата рискът от усложнения е по-висок, отколкото при ранно възстановяване: стриктура - в 100% (при ранно възстановяване - в 49%), импотентност - в 42,1% (при ранно възстановяване - в 33,6%), уринарна инконтиненция - в 24,9% (при ранно възстановяване - в 17,7%) от наблюденията.

Основни методи за възстановяване:

• Просто преминаване на катетър през уретрален дефект
• Поставяне на катетър с помощта на гъвкав ендоскоп и двуизмерен флуороскоп.
• Реконструкция на уретрата с помощта на коаксиларен магнитен катетър и комплементарни линейни съответстващи сонди.
• Евакуация на тазовия хематом и дисекция на върха на простатата (със или без зашиване на анастомозата) върху уретрален катетър. Опъването на катетъра или задържащите шевове на перинеума за фиксиране на простатата в желаното положение не винаги водят до елиминиране на дефекта и освен това могат да доведат до некроза на мускулите на вътрешния сфинктер на пикочния мехур и вследствие на това до уринарна инконтиненция.

Проста или ендоскопска реконструкция на задната уретра

Методът е доста ефективен, когато е осъществим, и е благоприятен и минимално инвазивен по отношение на усложненията. Може да се извърши както веднага след нараняване, така и в рамките на няколко седмици след това. Moundouni et al. са извършили ранно възстановяване на задната уретра при 29 пациенти (23 с пълна и 6 с непълна руптура на уретрата) в рамките на 1-8 дни след нараняване. По време на по-нататъшно наблюдение (средно 68 месеца), 4 пациенти са претърпели перинеална уретропластика, 12 трансуретрални манипулации. Импотентност не е наблюдавана при 25 от 29-те пациенти. Интракавернозни инжекции с простагландин Е са използвани за постигане на ерекция при 4 пациенти. Уринарна инконтиненция не е наблюдавана при нито един от пациентите.

Подобни резултати са докладвани и от Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan и Cohen в техните проучвания с малък брой пациенти. Porter et al. съобщават за 11 безпрецедентни случая на първична уретрална реконструкция в рамките на 1 до 24 часа след нараняване, използвайки коаксиларни магнитни катетри. По време на проследяването (средно 6,1 месеца), 5 пациенти развиват стриктури, изискващи средно 1,4 интервенции на пациент, за да бъдат елиминирани. Не е наблюдавана уринарна инконтиненция. Rehman et al. предлагат използването на флуороскоп с C-образна рамена, който осигурява двуизмерно изображение по време на процедурата, за да се подобри ефективността на задната уретрална реконструкция.

Едновременно с ендоскопското възстановяване се инсталира и супрапубичен дренаж, с помощта на който 3-6 седмици след травмата се извършва антеградна (може да се извърши и ретроградно, отстрани на уретралния катетър) уретрография. Ако няма екстравазация на контрастното вещество, катетърът се отстранява. Методът се използва и при операции при комбинирани травми, ако състоянието на пациента е стабилно.

При първично възстановяване общата статистика за усложнения е следната:

• еректилна дисфункция - 35%;
• уринарна инконтиненция - 5%;
• рецидив на стриктура - 60% от наблюденията.

Спешна отворена уретропластика

Много автори смятат, че подобни тактики не са показани, тъй като в острата фаза, лошата визуализация и диференциация на анатомичните структури затрудняват тяхната мобилизация и сравнение. Поради наличието на хематом и оток е невъзможно точното определяне на степента на увреждане на уретрата. При тази техника честотата на уринарна инконтиненция и еректилна дисфункция е висока (съответно 21 и 56%) в следоперативния период. Уебстър и др. смятат, че методът трябва да се използва само за такива редки случаи, когато се установява т.нар. високо разположение на простатата, съпътстващо увреждане на ректума и шийката на пикочния мехур, както и продължаващо кървене.

Забавена първична уретропластика

Известно е, че изборът на време за лечение на травми на задната уретра зависи значително от избора на методи и време за лечение на фрактури на тазовите кости. Широкото въвеждане на нови методи за лечение на фрактури на тазовите кости с помощта на външна и вътрешна фиксация създаде възможност за преразглеждане на лечебните тактики при травми на задната уретра.

След 10-14 дни дрениране на пикочния мехур с помощта на цистостомия, поставена веднага след травмата, е възможно да се извърши отложена първична уретропластика, тъй като през това време хематомът се резорбира. Уретропластиката се извършва чрез ендоскопски, коремен или перинеален достъп. Първичната уретропластика осигурява 80% благоприятен резултат без образуване на стриктури. Този метод се счита и за най-добрия вариант за лечение на уретрални травми при жени, което позволява поддържане на нормалната дължина на уретрата и задържане на урина.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Забавена уретропластика

В случай на забавено лечение на увреждане на субпростатичната уретра, обикновено се образува къс дефект (диастаза) между задния и предния отдел на уретрата. В такива случаи е възможно възстановяване на целостта на уретрата чрез перинеален достъп, който се извършва в литотомично положение на пациента. Цялата фиброзна тъкан, разположена между гъбестия отдел на уретрата и върха на простатата, се отстранява, пънчетата на уретрата се освежават и нейната целост се възстановява чрез анастомоза край до край. Ако дължината на дефекта е 2-2,5 см, е възможно мобилизиране на уретрата в проксимална посока за 4-5 см. Това прави възможно затварянето на дефекта поради еластичността на уретрата.

Ако дефектът между простатната и гъбестата част на уретрата надвишава 2-3 см поради високото разположение на простатата, следващата маневра се състои в отделяне на предната част на уретрата с 8 см, отделяне на проксималните части на кавернозните тела една от друга, долна пубектомия и супракрурално изместване на уретрата. Мори използва този метод в 37% от случаите за извършване на задна уретропластика. Уебстър и др., използвайки описания метод, осигуряват анастомоза край до край без напрежение при условия на дефект до 7 см.

Корайтим провежда сравнителен анализ на собствените си 100 наблюдения с публикувани данни от 771 наблюдения на други автори и получава следните резултати: при незабавно възстановяване на уретрата (n=326), стриктурата рецидивира в 53% от случаите, уринарна инконтиненция - в 5%, импотентност - в 36%. Впоследствие 42% от успешно оперираните пациенти претърпяват допълнителни манипулации за елиминиране на рецидивиращи стриктури. Императивна необходимост от уретропластика възниква в 33% от случаите. Първичното възстановяване на уретрата (n=37) в 49% от случаите завършва с нейната стриктура, в 21% - уринарна инконтиненция и в 56% - импотентност. За сравнение, трябва да се отбележи, че установяването на надлобкова фистула преди забавено възстановяване (n=508) завършва със стриктура в 97%, уринарна инконтиненция - в 4% и импотентност в 19% от случаите.

След отложена уретропластика, честотата на рецидив на стриктурите е с 10% по-ниска, а тази на импотентност, причинена от интервенцията, е 2,5-5%.

Corriere анализира резултатите от 63 случая на предна уретропластика, 58 от които са извършени с помощта на перинеален, а 5 - с комбиниран перитонеално-перинеален подход. Средният период на проследяване е една година. Наблюдавани са следните усложнения:

• ректално увреждане - в 2 случая;
• рецидив на стриктура, изискваща повторна хирургична интервенция - в 3 случая;
• стриктури, преодолени чрез дилатация или оптична ексцизия - в 20 случая.

През първата година 42 пациенти са имали нормално уриниране. Петима пациенти са имали неврогенна дисфункция на пикочния мехур и са правили периодична самокатетеризация, петима пациенти са имали императивна уринарна инконтиненция, а петима са имали умерена стресова инконтиненция. Тридесет и един пациенти с нормална еректилна функция преди операцията не са имали влошаване на ерекцията в следоперативния период. Останалите 29 пациенти са имали еректилна дисфункция преди и непосредствено след операцията. Девет от тях обаче са възстановили ерекцията си в рамките на една година.

Корайтим е изследвал и деца с посттравматични стриктури на мембранозната уретра. Стриктури най-често са възниквали в резултат на фрактури на таза от типа Малген (35% от наблюденията) и т. нар. дислокация (26% от наблюденията), диастаза на сакроилиачната става или без нея. Според проучването, най-добри резултати са получени след перинеална и транссимфизиална уретропластика с анастомоза край до край съответно в 93 до 91% от наблюденията.

Авторите на изследването не препоръчват използването на транскротална двуетапна уретропластика и трансуретрална уретротомия, тъй като в първия случай резултатът е незадоволителен, а във втория случай възможността за по-нататъшна уретропластика може да бъде загубена поради ограничена подвижност на предната уретра. Хафез и др. в проучване, включващо 35 деца, претърпели уретропластика под формата на анастомоза на задните или луковични части на уретрата, отбелязват благоприятен резултат при 31 пациенти (89%). От останалите 4 пациенти двама успешно са претърпели оптична уретротомия, а останалите 2 са претърпели повторна уретропластика под формата на анастомоза.

Задната уретрална уретропластика, ако е технически осъществима, винаги е за предпочитане пред ламбовидната уретропластика, тъй като последната е свързана с по-висок риск от рецидивираща уретрална стеноза (31% спрямо 12% при 10-годишно проследяване). Относно хирургичния достъп: в сравнение с перинеалния, пубектомичният достъп е по-травматичен, отнема повече време, причинява по-голяма кръвозагуба и продължителна следоперативна болка. Следователно, пубектомичният достъп вероятно трябва да се използва в редки случаи и само опитен уролог трябва да извършва операцията.

Представените данни убедително доказват, че златният стандарт на лечение трябва да се счита за отложено възстановяване на уретрата 3 месеца след травмата, използвайки едноетапен перинеален достъп.

При изследване на шийката на пикочния мехур и проксималната уретра преди уретропластика, Иселин и Уебстър откриват връзка между степента на отваряне на шийката на пикочния мехур и следоперативната уринарна инконтиненция. За оценка на шийката на пикочния мехур са използвани цистография и/или супрапубична цистоскопия.

Пациентите, развили инконтиненция след реконструктивна хирургия, са имали средно по-голям вътрешен пръстен (средно 1,68 см) от пациентите, които не са имали такъв проблем след операцията (средно 0,9 см). Въз основа на гореизложеното, авторите на изследването предлагат, освен уретропластика, при пациенти с висок риск от следоперативна уринарна инконтиненция да се извърши и реконструкция на шийката на пикочния мехур, като се осигури уринарна континенция (инсталиране на изкуствен сфинктер, имплантиране на колаген около уретрата).

Макдиармид и др. оперират 4 пациенти с явни признаци на инсуфициенция на шийката на пикочния мехур преди операцията и извършват само уретропластика под формата на анастомоза без реконструкция на шийката, като не е отбелязан нито един случай на следоперативна уринарна инконтиненция. Авторите заключават, че използването на комбиниран перитонеално-перинеален подход с възстановяване на шийката на пикочния мехур трябва да се извършва само при пациенти с очевидни увреждания и изместване на шийката на пикочния мехур, с усложнения (кожна уретрална фистула, остатъчен възпалителен процес, дивертикул на уретрата и др.), както и със съпътстваща стриктура на предната уретра.

Както вече беше отбелязано, след руптури на задната уретра, еректилна дисфункция се наблюдава в 20-60% от случаите. Допринасящите фактори включват възраст, продължителност на дефекта и вид на фрактурата на таза. Двустранната фрактура на клоновете на срамната кост е най-честата причина за импотентност.

Това се дължи на двустранно увреждане на кавернозните нерви на нивото на простатно-мембранния сегмент на уретрата (непосредствено зад срамната симфиза). В повече от 80% от случаите еректилната дисфункция до известна степен е свързана с нарушено кръвоснабдяване в резултат на увреждане на клоните на a. pudenda. Друга причина за еректилна дисфункция се счита и за отлепването на кавернозните тела от клоните на срамните кости. Хирургичната интервенция обаче не увеличава честотата на възстановяване на еректилната функция.

Докато изучава проблема с еректилната дисфункция, свързана с увреждане на задната уретра, Дхабуввала стига до заключението, че тя е по-скоро свързана със самото нараняване, отколкото с реконструктивната хирургия. В същото време еректилната дисфункция може да се развие не само при комбинирано увреждане на таза и уретрата, но и при фрактури на таза без увреждане на уретрата, а причината за нея е увреждане на кавернозните нерви.

Предвид обективната връзка между уврежданията на задната уретра, причинени от тазови фрактури, и импотентността, Шенфелд, Арменакас и съавтори предлагат причината за импотентността да се определи преди уретропластика. За тази цел те препоръчват извършване на ЯМР на таза, тест за нощна тумесценция и дуплексно сканиране на съдовете на пениса с фармакотест, допълнено с ангиография, ако е необходимо.

Най-честите аномалии, открити чрез ЯМР, са дислокация на простатата (86,7%) и увреждане на кавернозните тела (80%). След реконструктивна хирургия на уретрата, някои автори дори наблюдават случаи на възстановяване на ерекцията. При други пациенти, интракавернозните инжекции с вазоактивни лекарства са били ефективни. Описана е и успешна реваскуларизация на пениса.

Обобщавайки проблемите, свързани с уретропластиката, Мънди отбеляза, че импотентността, свързана с тази манипулация, всъщност е по-често срещан проблем, отколкото е представен в различни доклади, и най-болезненият аспект в тази област. Може да се заключи, че въпросът все още е отворен и изисква по-нататъшни задълбочени изследвания.

При неуспех на уретропластиката с анастомоза край до край е показана повторна уретропластика - отново под формата на анастомоза край до край или ламбо, която се извършва чрез перинеален, пубектомичен или комбиниран перитонеално-перинеален достъп, в зависимост от дължината на стриктурата и наличието на съпътстващи усложнения. С правилната хирургична тактика могат да се постигнат до 87% от положителните резултати. Успешно се използва и оптична уретротомия, която може да бъде допълнена с няколко сондиращи дилатации на уретрата през 6-седмични интервали.

Следните състояния се считат за пречки за извършване на първична уретропластика.

• Дистракционен дефект от 7-8 см или повече. В този случай може да се използва интерпозиция на кожен ламбо от перинеоскроталната област или от пениса;
• Фистула. Възможно е да се използва комбиниран коремно-перинеален подход, за да се осигури адекватно елиминиране на фистулата;
• Комбинирана стриктура на предната уретра. При спонгиофиброза на предната уретра, спирането на кръвния поток през булбарните артерии вследствие на мобилизация може да доведе до нарушаване на нейното хранене.
• Уринарна инконтиненция. Ако външният сфинктер на уретрата е увреден поради разрушаване, задържането на урина се осъществява от сфинктера на шийката на пикочния мехур. Едновременното увреждане на шийката на пикочния мехур обаче е много вероятно да доведе до развитие на уринарна инконтиненция. В този случай е необходимо да се оперира с комбиниран абдомино-перинеален достъп. Тъй като уринарната инконтиненция често се причинява от кръгова фиксация на шийката на пикочния мехур с белегова тъкан, в такива случаи мобилизирането на шийката може да доведе до елиминиране на симптомите на инконтиненция. Интервенцията трябва да бъде допълнена с отстраняване на остатъчни хематоми и изместване на ламбо от големия оментум върху педикул към палмарната стена на уретрата, за да се предотврати фиброза и да се осигури мобилност на шийката.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Уретропластика с клап

Описани са уретропластични операции с използване на клапи от радиалната артерия, апендикса и стената на пикочния мехур. Най-често за тази цел се използват клапи, взети от кожата и лигавицата на бузата. Кожното клапи се взема главно от скротума и пениса, може да се използва както свободно, така и на педикул. Основният недостатък на този пластмасов материал се счита за продължаване на растежа на окосмяването, появата на хиперкератоза във влажна среда и образуването на уретрални дивертикули.

В момента „златният стандарт“ на пластмасовия материал за уретропластика с клап се счита за клап от букалната лигавица. Това се дължи на следните свойства:

• адаптация към влажни условия;
• липса на коса;
• лесен достъп;
• устойчивост на инфекции;
• наличието на дебела лигавица, която улеснява образуването ѝ и предотвратява образуването на дивертикули, дори когато се използва за вентрална уретропластика;
• наличието на тънка правилна плоча, която насърчава бързото сливане.

Клапът, взет от букалната лигавица за уретропластика, може да се използва при дорзално, вентрално и тубулно поставяне, при едно- и двуетапни манипулации. Най-добри резултати са получени при едноетапна дорзална уретропластика на предната уретра (ефикасност 96,2% със среден период на проследяване 38 месеца).

Отложен ендоскопски оптичен разрез

Преди извършване на интервенцията е необходимо да се изясни дължината на стриктурата или облитерирания участък на уретрата, позицията на простатата и състоянието на шийката на пикочния мехур. За тази цел обикновено е достатъчно да се извърши контрацистоуретрография и дигитален ректален преглед. Процедурата е показана при наличие на къс уретрален дефект, компетентна шийка на пикочния мехур и минимално разстояние между простатата и луковичната част на уретрата.

Извита метална сонда се вкарва през цистостомия в сляпо завършващата проксимална уретра, след което под визуален контрол се вкарва уретротом в уретрата и се прави разрез.

За да се трансилуминира перинеалната мембрана, се извършва супрапубичен пасаж на цистоскопа, след което уретрата се дисектира към светлината (седене към светлината). В момента техниката „седене към светлината“ е станала по-ефективна с използването на флуороскоп с С-рамо за стереотактилно насочване. В края на манипулацията се инсталира уретрален катетър и супрапубичен дренаж за 1-3 седмици, които се отстраняват след допълнителни 2 седмици.

EI-Abd представи данни от проучване на 352 пациенти с увреждания на задната уретра без съпътстващо изместване на пикочния мехур нагоре. Всички пациенти претърпяха цистостомия. При 284 пациенти са се развили стриктури, които са елиминирани чрез отложена оптична ексцизия. При останалите 68 пациенти се е развила пълна облитерация, която е елиминирана чрез ендоскопска резекция, създавайки условия за по-нататъшна уретротомия (подобен подход е описан и от Liberman и Barry). Този метод се използва за улесняване на дистанционна уретроластия.

В резултат на това е било възможно да се осигури проходимост на уретрата в 51,8% от случаите, като останалите пациенти са претърпели отворена уретропластика. В резултат на такава интервенция не е наблюдавана импотентност. Възможно е развитие на фалшив ход на уретрата, стрес инконтиненция или увреждане на ректума. Според Chiou et al., въпреки изброените усложнения, при пълна облитерация на задната уретра, агресивните ендоскопски тактики, използващи серийна оптична уретротомия, често позволяват пълно елиминиране на стриктурите в рамките на 2 години, без да се прибягва до уретропластика.

Маршал представя метод за ендоскопско лечение на напълно облитериран сегмент от задната уретра с дължина не повече от 3 см, използвайки балонен катетър и водач. Балонният катетър се въвежда в уретрата антеградно през троакарна епицистостомия. При напомпване балонът се разширява, което води до разрушаване на белегова тъкан, която след това може да бъде отстранена с помощта на оптична уретротомия.

Методът позволява постигане на добри резултати без развитие на сериозни усложнения. Догра и Наби представиха интересен метод за лечение на пълна облитерация на задната уретра в амбулаторни условия, използвайки уретротомия с насочващ проводник и YAG лазер. За стабилизиране на уретрата понякога е било необходимо да се използва оптична уретротомия на по-късен етап. Благоприятен изход без усложнения е отбелязан при 61 от 65 пациенти. Повторна облитерация се е развила при 2 пациенти.

Поставянето на интрауретрални стентове при стриктури и облитерации на задната уретра не се препоръчва, тъй като фиброзна тъкан може да прорасне в лумена на уретрата през стената на стента, което да доведе до повторна облитерация.

В противоречие с това мнение, Milroy et al. описват 8 наблюдения на ендоуретрално приложение на ендоваскуларни стентове. 4-6 месеца след поставянето им, вместо облитерация, е наблюдавана епителизация на вътрешната повърхност на стента. Краткият период на наблюдение на пациентите не позволява да се направят заключения за дългосрочните резултати от този метод.

В обобщение на гореизложеното, трябва да се отбележи, че множеството методи за лечение на наранявания на задната уретра съвсем не показва тяхната непоследователност. Въпреки факта, че няма универсални методи за лечение на наранявания на задната уретра, може да се каже с увереност, че при мъжете отворените хирургични и ендоскопските методи на лечение се допълват взаимно. Изборът на метод зависи от естеството на нараняването и характеристиките на клиничния ход, както и от личния опит на уролога, инструменталното оборудване и др. Във всеки конкретен случай изборът на най-подходящия метод на лечение трябва да се основава на правилна аналитична оценка на всички тези обстоятелства.

Водещият специалист по уретрална реконструкция, Търнър-Уагвик, подчертава специалната роля на индивидуалността на уролога в тази област. Той отбелязва, че настоящото бързо развитие на урологията е довело до факта, че за разлика от оптичната уретротомия и дилатацията на уретрата, реконструкцията на последната не се счита за обща професионална интервенция.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]