Фарингеален преглед

Прегледът на фаринкса включва редица процедури, насочени към идентифициране както на локални, така и на прояви на общи заболявания, както и на патологични състояния, причинени от нарушена инервация на органите на устната кухина и фаринкса. При установяване на неврологични нарушения, като девиация на езика, намалена вкусова чувствителност, пареза на мекото небце и др., пациентът задължително се прегледа от невролог. Прегледът на пациент със заболяване на фаринкса включва събиране на анамнеза, външен преглед на предната и страничните повърхности на шията и нейната палпация, вътрешен преглед, рентгеново и в някои случаи бактерио- и микологично изследване.

Анамнеза

Пациентът със заболяване на гърлото се интервюира по традиционната схема. За изясняване на оплакванията се задават редица въпроси, отнасящи се до функциите, обсъдени по-горе. По-специално се определя състоянието на функцията на преглъщане, дали пациентът се задавя, попада ли храна и течност в носа, наблюдава ли се захапване на езика, има ли признаци на нарушение на вкуса и други видове чувствителност на устната кухина и др. Едновременно с това се установява дали има нарушения на функциите на други сетивни органи.

Уточняват се времето и последователността на поява на патологични признаци, тяхната динамика, възможните причини, според мнението на пациента. Обръща се внимание на тембъра на гласа, структурата на речта, изражението на лицето, наличието на неволеви движения при преглъщане, дали пациентът е в принудително положение и други особености на поведението му. Посочените отклонения от нормата могат да показват както възпалителни, така и неврогенни заболявания на фаринкса, възникнали остро или постепенно, свързани с конкретна причина, посочена от пациента, или „спонтанно“, постепенно.

При събиране на анамнеза се установява дали пациентът е претърпял заболявания или наранявания с увреждане на периферната или централната нервна система, дали е под наблюдението на невролог, дали има информация за евентуална родова травма и др. Определя се характерът на трудовата дейност, наличието на професионални и битови опасности, състоянието на семейството, наличието на стресови ситуации. Информацията, получена в процеса на събиране на анамнеза, се подлага на внимателен анализ чрез сравняване на оплакванията и тяхната динамика с обективни признаци на заболяването.

Прегледът на пациент, оплакващ се от СТ или други признаци на фарингеално заболяване, започва с преглед на лицето, тъй като изражението на лицето може да отразява страданието му, причинено от едно или друго заболяване на устната кухина, фаринкса и хранопровода. Освен това, при преглед на лицето могат да се разкрият редица признаци, показващи наличието на „лезия от разстояние“: асиметрия на очните цепки, изглаждане на назолабиалната гънка, хиперемия на едната половина на лицето, анизокория, екзофталм, страбизъм и др.

Особено внимание се обръща на устните. Бледите устни показват анемия, цианозата показва дихателна недостатъчност, а сиво-син цвят показва развиваща се асфиксия. При тежки токсични инфекции по устните често се наблюдават тъмнокафяви корички, сраснали с границата на устните. Фини везикуларни обриви по устните в комбинация с общи токсични симптоми или признаци на дразнене на мозъчните обвивки могат да показват вирусно заболяване (грип, епидемичен менингит). Някои жени изпитват специфични промени в границата на устните по време на менструация, наподобяващи херпесни обриви. Язви и пукнатини в ъглите на устата („ъглов хейлит“), които се появяват при деца над 2 години и се характеризират със силна болка и упоритост, показват наличието на силно вирулентна стрептококова инфекция. Първичният сифилис може да се появи по границата на устните като твърд шанкър, характеризиращ се с червена кръгла или овална язва без ясни граници с плътна хрущялна консистенция с хиперемична зона около нея. Тази язва и съпътстващият я регионален лимфаденит се характеризират с безболезненост (за разлика от вулгарната инфекция). При вроден сифилис могат да се наблюдават линейни радиални кожни белези в ъглите на устата. Уголемяване на устните (макрохелия) се наблюдава при лимфостаза или при вродени форми на идиотия.

В случай на нарушение на инервацията на лицевите мускули, може да се наблюдава асиметрия на ъглите на устата, като единият от тях е спуснат от страната на мускулната слабост. Тук, в ъгъла на устата, може да се наблюдава натрупване на определено количество слюнка и феномен на мацерация на кожата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Преглед на устната кухина

При изследване на устната кухина се обръща внимание на миризмата от устата. Опитните клиницисти твърдят, че диагнозата може да се постави не само по границата на устната, но и по миризмата от устата. Така, гнилостната миризма може да показва зъбен кариес, пародонтит, алвеоларна пиорея, озена, разпадащ се раков тумор на езика, фаринкса, сливиците; болезнено сладникава миризма или миризма на ацетон е типична за пациенти с диабет. Непоносимо гадеща миризма на издишан въздух може да показва озена на фаринкса, бронхиектазии, нома, гангрена на белия дроб. Миризмата на чесън най-често показва интоксикация с фосфорсъдържащи вещества; тази миризма от устата се появява, когато на пациента се прилага неосалварсан. Миризмата на амоняк е патогномонична за уремия, а миризмата на алдехид - за алкохолна интоксикация. Различни "цветни" миризми от устата могат да се появят при употреба на някои лекарства, съдържащи олово, йод, живак, арсен и др., които се отделят със слюнка. Съществува и така наречената есенциална орална какосмия, наблюдавана при клинично здрави индивиди, както и миризми, причинени от стомашно-чревни заболявания. Лошият дъх трябва да се разграничава от лошия дъх от носа.

Преглед на езика

В миналото интернистите са казвали: езикът е „огледало на стомаха“. И наистина, формата на езика, структурата на повърхността му, характерът на движенията му и т.н. могат да показват наличието на различни патологични състояния в организма. Следователно, искането на лекар за показване на езика не е просто формалност, а стъпка в диагностиката, важен тест за установяване на редица значими симптоми.

При изследване на езика пациентът се моли да го изплезе максимално. При изплезването на езика могат да се разкрият важни признаци. Така, при тежки токсико-инфекциозни състояния пациентите не са в състояние да изплезет езика си отвъд зъбите, но ако успеят, езикът не изплезе напълно и често фибрилира (локални червеобразни движения) или трепери. Последното се наблюдава при алкохолна или живачна интоксикация, генерализирана парализа или дълбоки склеротични промени в стволовите структури на мозъка. Увреждането на ядрото на хипоглосалния нерв или на проводящия път (кръвоизлив, мозъчен инфаркт, тумори на съответната локализация) води до отклонение на езика при изпъкването му към болната страна, тъй като езиковите мускули на здравата страна избутват езика към парализираните мускули. При флегмон на корена на езика или абсцедиращо възпаление на паратонзиларното пространство изпъкването на езика е изключително трудно и болезнено. Трябва да се има предвид, че непълното изпъкване на езика може да бъде причинено от различни анатомични причини, като например къс френулум. В този случай се наблюдават и определени артикулационни дефекти, като например фъфлене.

Размерът на езика и неговият обем също са от голямо диагностично значение. Увеличеният обем (макроглосия) може да бъде причинен от увреждането му от тумор, лимфангиом, хемангиом, възпалителен процес, микседем. Микроглосията може да бъде причинена от атрофия на езика поради увреждане на хипоглосалния нерв, tabes dorsalis, генерализирана парализа поради полиневрит и др.

Вродените дефекти на езика включват хипоплазия и аплазия, срастване с околните тъкани, разцепване (лингва бифида), двоен език (лингва дуплекс), липса на френулум и др. Най-често срещаният е необичайно голям език, причината за който е прекомерното развитие на мускулната му тъкан. В някои случаи езикът достига такъв размер, че не се побира в устната кухина; такива хора ходят с език, изпъкнал навън, висящ над долната устна.

Вродените аномалии на езика включват и т. нар. сгънат език. В този случай езикът е донякъде уголемен, но остава мек; на повърхността му, близо до жлеба, минаващ по средната линия, се виждат разминаващи се жлебове, подобни на жлебовете на кожата на скротума (lingua scrotalis). Към вродените дефекти на езика трябва да се отнесе и незатварянето на слепия му отвор, което понякога служи като входна точка за инфекция, причинявайки абсцеси на корена на езика, флегмони на околните тъкани.

Голямо значение се отдава на цвета на езика. Например, общоприето е, че „обложеният“ език показва стомашно заболяване. При скарлатина езикът първоначално е покрит с бял налеп, след което след 2-3 дни настъпва десквамация на повърхностния слой и езикът придобива яркочервен цвят („малинов“ език). Глоситът на Понтер, предвестник на пернициозна анемия, се характеризира с яркочервен цвят на езика с „лакирана“ повърхност и силна спонтанна болка, която се усилва при консумация на храна, особено гореща и пикантна. Блед език се наблюдава при първични и тежки вторични анемии; жълт език, главно на долната повърхност, се наблюдава при жълтеница, черен вилен („окосмят“ език) се наблюдава при тежки пушачи или при кахексични пациенти. Съществуват много други заболявания и патологични състояния, при които се наблюдават промени във формата, цвета, движението и чувствителността на езика. Така, синдромът на глосалгия (глосидия), проявяващ се с парене, изтръпване, щипане, изтръпване и др., придружени от обилно слюноотделяне, чиято причина понякога е трудна за определяне. Този синдром често е съпроводен с парестезия в други части на устната кухина (устни, бузи, небце), във фаринкса и хранопровода. Заболяванията на езика са обединени под общото наименование „глосит“; сред тях се разграничават гуматозен, склерозиращ, малериански, десквамативен (географски), скарлатина и други форми на глосит. Заболяванията на езика са обект на вниманието на зъболекар, докато езиковата сливица е в компетенциите на отоларинголог. Често прегледът на фаринкса се възпрепятства от активна съпротива на езика, понякога непреодолима („непокорен език“, както и изразен фарингеален рефлекс).

За да се изследва фаринксът и устната кухина, пациентът трябва да отвори широко устата си, без да изпъква езикът. Лекарят вкарва шпатула в устната кухина и с цялата ѝ повърхност (не с края!) леко притиска езика към дъното на устната кухина и го измества леко напред. Шпатулата се опира на предните 2/3 от езика, като не достига до V-образната папиларна формация, което предотвратява появата на фарингеален рефлекс. Езикът се притиска надолу, така че задната стена на фаринкса, до ръба на епиглотиса, коренът на езика, страничните стени на фаринкса, палатинните дъги и други анатомични образувания на фаринкса са ясно видими. С „покорен“ език и нисък фарингеален рефлекс ще бъде възможно да се изследват началните отдели на ларингофаринкса, ръба на епиглотиса, части от ариепиглотичните гънки и почти цялата езична сливица. При изследване на фаринкса, от изследваното лице се иска да произнесе звука "а" в продължение на 3-4 секунди, през които фаринксът се повдига и горната част на задната стена на фаринкса става видима. Едновременно с това се оценява степента на подвижност и симетрия на мекото небце. Фарингеалният рефлекс се оценява чрез докосване на задната стена на фаринкса със шпатула.

При изследване на фаринкса обърнете внимание на цвета на лигавицата, нейната влажност, наличието на лимфаденоидни гранули по задната стена. Нормалната лигавица е бледорозова с характерен влажен блясък (за разлика от „сухата“ лигавица, която има „лаков“ блясък). Съдовете не се виждат през нормалната лигавица на задната стена на фаринкса, по нея няма белезникави петна, характерни за атрофия, няма ерозии, папули, хипертрофирани фоликули с ореол от хиперемия и други патологични включвания. Оценете състоянието на страничните ръбове, зъбите, венците. УНГ специалистът трябва да може да прави разлика между нормалното състояние на венците и патологичното (пародонтоза, пародонтит, гингивит ), да идентифицира явни зъбни заболявания като огнища на фокална инфекция.

Небните сливици подлежат на особено щателен преглед. Оценяват се техният размер, цвят, плътност, съдържание на лакуни и адхезия към околните тъкани. Обикновено сливицата лесно се „измества“ от нишата си при натиск със шпатула върху основата на предната небна дъга. Това не се случва при белезникови изменения, които фиксират сливицата в нишата ѝ. Плътността на сливицата се определя с пръст или шпатула. Обикновено сливицата е мека, а при натиск от нея се отделя белезникав течен секрет, понякога малко количество детрит. При хронично възпаление сливиците са плътни, неподвижни, сраснали с околните тъкани и от тях се отделя голямо количество казеозни маси или гной с неприятна гнилостна миризма.

Изследването на назофаринкса се извършва или с помощта на ендоскоп (директна епифарингоскопия), или с помощта на назофарингеално огледало (огледална епифарингоскопия).

Изследването на ларингофаринкса се извършва с помощта на ларингеално огледало (индиректна хипофарингоскопия) или с помощта на специален огледален директоскоп (директна хипофарингоскопия), което ще бъде разгледано по-подробно в главата за изследване на ларинкса.

Палпацията може да разкрие скрити патологични състояния или аномалии в развитието на фаринкса. Например, тази техника може да разкрие гигантския шиен израстък, който обикновено се палпира на границата между задния ръб на сливицата и страничната стена на фаринкса; при натиск върху израстъка пациентът може да почувства болка. Палпацията на шийните израстъци се извършва бимануално: при палпация отляво вторият пръст на лявата ръка се вкарва в устната кухина и се палпира страничната стена на фаринкса в гореспоменатата област; едновременно с това пръстите на дясната ръка натискат отвън под ъгъла на долната челюст, опитвайки се да проникнат в подчелюстната ямка в проекцията на изхода на лицевия нерв.

Палпацията на палатинните сливици може да разкрие техните белези, конкременти, както и пулсиращи големи съдове и аневризми, което е особено важно при планирани хирургични интервенции в тази област (отстраняване на сливици, цервикални израстъци, разширена монотонзилектомия при тумори на сливиците, отваряне на перитонзиларен абсцес и др.). С помощта на копчеста сонда се прониква в лакуните, изследва се тяхната дълбочина, съдържание, установява се наличието на супратонзиларна ямка и др. Чрез палпация се определя състоянието на назофаринкса, неговите стени, както и рефлекторната активност на фаринкса и състоянието на езичната сливица.

Преглед на врата

Особено внимание трябва да се обърне на прегледа и палпацията на предната и страничните повърхности на шията, надключичната и югуларната ямка. Изследват се областта на щитовидната жлеза, повърхностните и дълбоките шийни лимфни възли, както и проекционните области на големи шийни съдове. При необходимост се използва фонендоскоп за прослушване на съдови шумове в проекционната област на общата каротидна артерия. Тези шумове могат да се появят при патологични състояния на артериите (аневризма, стеноза, тумор и др.) и често симулират шум в ушите. Те могат да бъдат разграничени от истинския шум в ушите чрез компресия на общата каротидна артерия.

Палпацията на шията се извършва главно за определяне на състоянието на лимфните възли и щитовидната жлеза. Палпацията на лимфните възли на шията се извършва едновременно с двете ръце, като главата на изследваното лице е леко наклонена напред, като се започва с подчелюстните лимфни възли; след това се преминава към палпация на регионалните лимфни възли за палатинните сливици, разположени по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, след което се палпират дълбоките лимфни възли на шията по задния ръб на споменатия мускул, надключичните и задните шийни лимфни възли; последните могат да бъдат въвлечени в процеса при метастатични тумори на назофаринкса. При палпация на щитовидната жлеза се определят нейният размер, консистенция и макроструктура. При палпация на югуларната ямка и доброволно преглъщане на вода понякога е възможно да се открие издигащ се нагоре лоб на щитовидната жлеза, дистопичен зад манубриума на гръдната кост.

Изследването на функциите на фаринкса се извършва в няколко посоки. На първо място се оценява неговата мобилност, симетрия и качество на резонансните способности по време на фонация, както и функцията му на преглъщане с глътка вода; в този случай се обръща внимание на пропускливостта му за течности. В случай на нарушение на функцията на преглъщане на фаринкса, актът на преглъщане се осъществява с усилие и принудителни движения във врата и торса и може да бъде съпроводен с болка; при пареза на мускулите на мекото небце, течност попада в носа, при пареза на мускулите, които осигуряват защита на ларинкса по време на акта на преглъщане, течност попада в ларинкса. В резултат на обратното перисталтично движение на хранопровода, течността и съдържанието на хранителния балус след преглъщане могат отново да се върнат в устната кухина и др.

Промени в тембъра на гласа настъпват при различни функционални нарушения и органични процеси както в инервационния, така и в артикулационния апарат. Така, отворена назалност се наблюдава при парализа на мекото небце, неговите дефекти, незатваряне на твърдото небце; затворена назалност се наблюдава при запушване на назофаринкса ( аденоиди, хоанален полип, хоанална атрезия, назофарингеални тумори и др.). Промени в тембъра на гласа се наблюдават при абсцеси и тумори на фаринкса, дизартрия - при дефекти на езика (невъзможност за нормално произнасяне на звуците t, d, s, e, r) или устните (b, p, v, o, u).

При изследване на устната кухина и фаринкса се провежда едновременно изследване на вкусовата чувствителност.

Поради факта, че фаринксът заема централно място в УНГ системата анатомично и до голяма степен функционално, а собствената му структура изобилства от разнообразни и изключително активни и жизненоважни структури, възникващите в него патологични състояния се проявяват не само в известни локални структурни и функционални нарушения, но и в различни органични и функционални нарушения от разстояние. От друга страна, многобройните му връзки със съседни органи и регулаторни центрове на нервната система, зависимостта му от системите за кръвоснабдяване, лимфопоезата, лимфния дренаж и др., често причиняват появата на определени вторични функционални или органични заболявания на фаринкса, интерпретирани като „фарингеални усложнения“. Богатството на лимфоидния апарат на фаринкса – защитен инструмент, често води до различни заболявания на този апарат, както локални, така и отдалечени, например при метастази на гнойни или тератогенни емболи. Комбинацията от три най-важни функции във фаринкса - храносмилателна, дихателна и имунна - значително разнообразява феноменологията на неговите заболявания, чието изобилие, от една страна, повишава ефективността на вероятностния подход за установяване на конкретна диагноза, от друга страна, в редица случаи поради появата на „кръстосана симптоматика“ усложнява диференциалната диагноза на редица негови заболявания.

Разположен на „кръстопътя“ на дихателните и хранопроводните пътища, богато снабден с кръвоносни и лимфни съдове, буквално наситен с жлезисти и лимфаденоидни тъкани, фаринксът е един от най-чувствителните органи към различни патогенни фактори. Понякога, обръщайки се към УНГ специалист с оплакване, например, от леко затруднено преглъщане или задавяне, пациентът (а често и лекарят) не подозира, че този симптом може да е проява на някакво прогресиращо заболяване на мозъка или на начален туморен процес, а спонтанно възникващият „тонзилит“ може да служи като първи признак на кръвно заболяване.

Фаринксът е изключително подвижен орган, функциониращ в строга зависимост от нервната, ендокринната и имунната регулация на своите функции. Неизправностите във всяко от горепосочените звена на интегралната регулаторна система водят до трофични и функционални нарушения, водещи до вторични, третични и др. патологични промени от органичен характер. Последните, от своя страна, затваряйки порочния кръг, влошават протичането на заболяването, което придобива системен характер, често го превръщайки в хроничен, продължаващ процес. Въз основа на гореизложеното, всяко, дори най-банално заболяване на фаринкса, трябва да се разглежда като състояние, включващо в патологичния процес целия комплекс от съставните му структури, т.е. като системен патологичен процес, изискващ интегриран подход, както в диагностиката, така и в лечението.

Струва си да се обърне внимание на още един аспект от проблема „заболяване на фаринкса“. Именно при заболяванията на фаринкса и други функционално свързани с него УНГ органи, такова психосоциално състояние на пациента, като качеството му на живот, е подложено на значително влошаване. Острите заболявания на фаринкса буквално „изключват“ човек от социалната и битова среда, а хроничните заболявания, особено тези, свързани със специфични или професионални заболявания, могат драстично да променят съдбата на пациента, обричайки го на страдание и самота.

Важно място в разглеждания проблем заемат диагностиката и лечението на определено заболяване. Диагностиката се улеснява от визуалната и инструментална достъпност на фаринкса, но само ако патологичният процес е ограничен от анатомичните си граници. Много заболявания на фаринкса обаче имат своя произход далеч отвъд тези граници и фаринксът действа като вторичен „инстанция“, участващ в патологичния процес „под принуда“, а след това се превръща в орган на най-ярките проявления. Понякога отдалечен фокус остава „в сянка“ за дълго време, не се проявява по никакъв начин, а процесът във фаринкса е активен и ярък. В този случай откриването на първичния източник е трудна задача и само систематичният подход към всеки патологичен процес, включително изучаването на всички възможни варианти на неговите причини, увеличава вероятността за поставяне на най-пълната диагноза, която включва всички компоненти на тази концепция: етиология, патогенеза и патоанатомични промени.

Лечението на фарингеалните заболявания има свои собствени характеристики. То включва нехирургично, „полухирургично“ (без отстраняване на каквито и да е анатомични структури на фаринкса или отваряне на абсцеси) и хирургично (аденотомия, тонзилектомия, отваряне на ретрофарингеален абсцес, пластична хирургия, онкохирургични интервенции). Нехирургичното лечение на фаринкса включва локално и общо приложение на множество лекарствени продукти от билков и синтетичен произход, както и редица физиотерапевтични техники. Локалното лечение включва компреси, промивки, инхалации, аерозолни и лубрикантни приложения, промиване на лакуните на палатинните сливици, назални инсталации. Физиотерапевтичните методи включват фарадизация на фаринкса при различни неврогенни заболявания, ултравиолетово облъчване, например при туберкулоза или фарингеална склерома, лъчетерапия при онкологични заболявания на фаринкса и др. Полухирургичните интервенции включват галванокаутеризация на палатинните сливици, дисекция на лакуните и др. Подробно описание на методите на лечение е дадено в описанието на специфични фарингеални заболявания.