Перикардиотомия

Хирургичната дисекция, тоест отваряне на фиброзната мембрана, обграждаща сърцето - перикарда, се определя като перикардиотомия, която осигурява достъп до сърцето по време на хирургични интервенции.

Показания за процедурата

При сърдечна хирургия е необходим достъп до сърцето чрез отваряне на перикарда и херметичната перикардна кухина (процепно пространство между епикарда и перикарда):

• в случаи на увреждане на миокарда и сърдечната проводимост от всякаква етиология;
• ако е необходимо да се коригират анатомични аномалии на сърцето, например дефект в междукамерната преграда (нейната хипертрофия или незатваряне), аортни дефекти, аномалии на атриовентрикуларните клапи и др.;
• по време на реанимационна торакотомия (отваряне на гръдния кош) - когато има компресия на белия дроб зад сърцето;
• при наличие на миокардно изпъкване - сърдечна аневризма;
• за извършване на коронарен байпас;
• ако е необходимо отстраняване на доброкачествени сърдечни тумори;
• в случай на тежък пролапс и тежка стеноза на митралната или трикуспидалната клапа, изискващи тяхната реконструкция или подмяна;
• поради възпаление на перикарда – перикардит, предимно гноен, констриктивен и адхезивен (с образуване на сраствания между перикарда и епикарда).

При остри сърдечни травми, по-специално комбинирани торакоабдоминални травми, може да се извърши спешна перикардиотомия с диагностична цел: под формата на перикарден прозорец - трансдиафрагмален или субксифоиден - под мечовидния израстък (processus xiphoideus) на гръдната кост. [ 1 ]

Освен това, индикацията за тази хирургична манипулация може да бъде излишно количество течност в перикарда на сърцето (хидроперикард) или натрупване на кръв в него - хемоперикард на сърцето. Но за да се декомпресира перикардът и да се отстрани перикардният излив чрез аспирация, в повечето случаи се извършва пункция, т.е. пункция на перикарда, перикардиоцентеза.

Подготовка

По същество подготовката не е за перикардиотомия, а за специфична операция (в зависимост от диагнозата), която изисква достъп до сърцето, и пациентите се подготвят за нея предварително (с изключение на остри и спешни случаи).

Хоспитализираните пациенти се подлагат на кръвни изследвания (клинични, биохимични, коагулограма) и урина (общи), както и на сърдечен преглед, който включва: електрокардиография (ЕКГ); ултразвук на сърцето - ехокардиография; ЯМР на медиастиналните органи; рентгенова снимка или ултразвук на кръвоносните съдове на сърцето. [ 2 ]

10-12 часа преди операцията се спира приемът на храна, допуска се само вода. Процедурата изисква обща анестезия, така че пациентът трябва да се срещне с анестезиолог, за да определи най-подходящото обезболяващо и как да го използва, както и средство за предварителна седация. На сутринта в деня на операцията червата на пациента се почистват с клизма, след което се взема душ. [ 3 ]

Ако пациентът има анамнеза за тромбофлебит или разширени вени, пищялите се превързват с еластична превръзка.

Техника перикардиотомии

За дисекция на перикардния сак се използват няколко техники. Така, по време на предна перикардиотомия по време на сърдечна операция, първо се извършва вертикална дисекция на гръдната кост (медиална стернотомия), а след това се дисектира предната повърхност на перикарда в областта, където париеталната плевра граничи с медиастинума.

При субстернална перикардиотомия, сърдечният хирург разрязва кожата и подкожната тъкан вертикално над мечовидния израстък, като разрезът се прави под пода на гръдната кухина - над горната част на купола на диафрагмалната преграда между гръдната и коремната кухина. В зависимост от целта на операцията, мечовидният израстък може да бъде изрязан. [ 4 ]

Дясна вертикална перикардиотомия се извършва надолу от дясната страна, успоредно на точката, където перикардът се припокрива с диафрагмата, към долната празна вена.

Техниката на субксифоидна перикардиотомия включва вертикален разрез (5-8 см) от дисталния край на гръдната кост. След това мечовидният израстък се повдига, хваща се със скоба, а мястото на прикрепване на диафрагмата към гръдната кост и предната част на самата диафрагма се дисектират и ретрахират. По този начин се визуализира перикардът и хирургът прави вертикален разрез в него. [ 5 ]

Отварянето на перикардния сак по време на трансдиафрагмална перикардиотомия се предшества от манипулации като вертикален разрез по средната линия на сухожилната част на диафрагмата и нейното изместване надолу, както и отделяне на перикарда от плеврата. [ 6 ]

Екстраплеврална перикардиотомия (според Минц) се извършва върху предната повърхност на перикарда - с налагане на фиксиращи конци и разрез между конците. А достъпът до перикарда се осъществява чрез надлъжна дисекция от мечовидния израстък по горния ръб на косия коремен мускул - по долния ръб на хрущяла на 7-мо ребро (с резекция на част от него), дисекция на перихондрия и отделяне на ребрената част на диафрагмата на мястото на нейното прикрепване.

Противопоказания за процедурата

Хирургичните интервенции са противопоказани в следните случаи:

• остри инфекциозни заболявания или обостряне на хронични инфекции (включително бронхиални и белодробни);
• трескаво състояние;
• алергии в остър стадий;
• тежка анемия;
• кървене;
• тежки психични разстройства.

Последствия след процедурата

Възможните последици след перикардиотомия могат да се проявят като образуване на плеврален излив и излив в перикардната кухина; перикардна тампонада; поява на интраперикардни сраствания, които влияят негативно върху функцията на сърцето и коронарното кръвообращение. [ 7 ]

Хирурзите също така отбелязват развитието на постперикардиотомичен синдром, причинен от имунно-медиирана реакция към увреждане на перикарда или миокарда, която се проявява като треска, болка в гърдите, повръщане, уголемяване на черния дроб, хипотония и тахикардия. Понякога това състояние прогресира до сърдечна тампонада.

Усложнения след процедурата

Усложненията от перикардиотомията зависят от целта и резултата от операцията, по време на която е осъществен достъп до сърцето. В повечето случаи те са свързани с болка в гърдите; инфекция; кървене; нарушена белодробна функция поради развитието на ателектаза; натрупване на кръв (хемоторакс) или въздух (пневмоторакс) в плевралната кухина. Възможно е и развитие на следоперативен перикардит.

Освен това, някои пациенти изпитват лошо заздравяване на прерязаната гръдна кост.[ 8 ]

Грижете след процедурата

Грижите и рехабилитацията след операция, част от която е перикардиотомията, се състоят в антисептична обработка на следоперативната рана на гръдния кош, за да се предотврати нейната инфекция, която причинява хиперемия, подуване, засилване на болката и кърваво течение. При поява на такива симптоми се предписва антибиотично лечение.

Ежедневното измерване на телесната температура е задължително. В случай на болка, лекарят предписва обезболяващи. [ 9 ]

Можете да вземете душ не по-рано от десет дни след операцията. А физическата активност след операции на сърцето и коронарните съдове трябва да бъде дозирана и да съответства на състоянието; пациентите получават индивидуални препоръки от физиотерапевт.

Препоръчително е да се спазва диета след операцията.

След стернотомия, гръдната кост заздравява по различен начин при всеки пациент – от два до четири месеца, като през това време трябва да се избягва натоварване на гръдния кош, включително повдигане на тежки предмети (максимум 2-3 кг), шофиране или плуване.