Остър тубулоинтерстициален нефрит

Тубулоинтерстициалният нефрит не е много чести, но това заболяване често не се диагностицира поради относителната неспецифичност на клиничните симптоми на остра бъбречна недостатъчност.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини остър тубулоинтерстициален нефрит

Остра тубулоинтерстициален нефрит характеризира с тежки възпалителни промени структури бъбречна интерстициална инфилтрация с лимфоцити предимно (до 80% от общите клетки) и полиморфонуклеарни левкоцити рядко показват грануломи. В епитела на тубулите се определят едем, дистрофия на клетките, фокуси на некроза. Когато имунохистохимично изследване на натрупвания на имуноглобулини в интерстициума, като правило, не откриват.

Подробното познаване на анамнезата ни позволява да установим причината за остър тубулоинтерстициален нефрит. Повече от 60% от пациентите развиват заболяването поради медикаменти. Приносът на инфекциозните агенти за развитието на остър тубулоинтерстициален нефрит понастоящем намалява.

Групата	Често срещани причини
Лекарствени продукти	Антибактериални лекарства Пеницилинови производни, цефалоспорини, сулфонамиди, рифампицин, ципрофлоксацин, еритромицин, ванкомицин Нестероидни противовъзпалителни средства Диуретичен Тиазиди, фуроземид, триамтерен, ацикловир, алопуринол, каптоприл, клофибрат, фенофибрат, H 2 блокери, омепразол, интерферон алфа, фенотиазинови производни, варфарин Друг
инфекция	Бактериални: стрептококи, бруцелоза, легионелоза, микоплазма, сифилис, туберкулоза, рикетсиоза Вирусни: причинени от цитомегаловирус, Epstein-Barr вирус,  хантавируси, парвовирус В19, HIV Паразитни инфекции: токсоплазмоза, лейшманиоза
Системни заболявания	Саркоидоза, системен лупус еритематозус, болест на Sjogren и синдром
Различни	Идиопатический Свързан с едно- или двустранен увеит

Остър тубулоинтерстициален нефрит се развива в отговор на повечето от използваните понастоящем лекарства, но много случаи могат да бъдат приписани на трудно прогнозираната индивидуална непоносимост. Някои класове лекарствени вещества (антибактериални лекарства, НСПВС) причиняват остър тубулоинтерстициален нефрит особено често.

Остър тубулоинтерстициален нефрит, причинен от приема на НСПВС, обикновено се развива години след постоянния прием на тези лекарства. Рисковите групи са предимно пациенти в старческа възраст. Механизмите на развитие на протеинурия, които често достигат нефротичното ниво, не са напълно проучени; сред най-вероятните са прякото увреждане на структурите на гломерулуса.

Инфекциите и паразитните инфекции, основната причина за острия тубулоинтерстициален нефрит в детска възраст, играят значително по-малка роля при възрастните. Развитието на инфекциозен остър тубулоинтерстициален нефрит се случва в септични състояния, понякога микро-абсцеси се образуват в интерстициума. Рисковата група за развитие на остър инфекциозен тубулоинтеристичен нефрит е заразена с ХИВ, възрастни, пациенти със захарен диабет и също така получават цитостатици или имуносупресори.

Остър тубулоинтерстициален нефрит се наблюдава при системни заболявания: болест и синдром на Sjogren, системен лупус еритематозус, особено при саркоидоза.

Специално изпълнение на остра тубулоинтерстициален нефрит, понякога с изключително бързо влошаване на бъбречната функция, типичен за intrarenal кристали холестерол артериална емболия отделени от детрит липидна сърцевина на атеросклеротични плаки, локализиран в абдоминалната аорта и бъбречните артерии. Освобождаването на холестерола кристали в кръвта се извършва в нарушение на целостта на фиброзната обвивка на атеросклеротична плака по време на ендоваскуларни процедури, включително ангиография, както и травма и предозиране с антикоагуланти.

В случаите, когато не е установена причината за остра остеопатия-интерстициален нефрит, се казва за идиопатичната форма на заболяването. Специален вариант на идиопатичен тубулоинтеристичен нефрит е описан в комбинация с остър увеит (едно- или двустранно). Болестта често се развива при юноши и млади жени.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми остър тубулоинтерстициален нефрит

Симптомите на острия тубулоинтерстициален нефрит са представени чрез признаци на остра бъбречна недостатъчност (главно олиго и анурия) и неспецифични симптоми - треска.

Лекарствен остър тубулоинтеристичен нефрит

За да се диагностицира лекарствената етиология на острия тубулоинтерстициален нефрит, е много важно да се открие така наречената алергична триада:

• треска;
• макулопапуларен обрив;
• артралгий.

Симптомите на острия тубулоинтерстициален нефрит, индуциран от лекарства, зависят от лекарството, което причинява увреждане на бъбреците.

Остра тубулоинтерстициален нефрит, свързани с приема на бета-лактамни антибиотици (особено метицилин, сега почти никога не се използва), се характеризира с комбинация от алергичен триада на лекарството с признаци на бързо увеличаване на влошаване на бъбречната функция. Около 1/3 от пациентите се нуждаят от хемодиализа.

Дозировка етиология на остър тубулоинтерстициален нефрит, особено ако вече е разработена остра бъбречна недостатъчност, потвърждава получаването на лекарства често дълго, непосредствено преди началото на заболяването и да се изключат други причини увреждане на бъбреците.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Остър тубулоинтерстициален нефрит при системни заболявания

При пациенти със  саркоидоза  се описва развитието на остра бъбречна недостатъчност в присъствието на голям брой саркоидни гранули в бъбречния тубулоинтерстициум. Този вариант на увреждане на бъбреците, като правило, се наблюдава при изразена клинична активност на заболяването.

Холестерол емболия intrarenal артерия третира като специално изпълнение исхемично бъбречно заболяване. В допълнение към маркирани заболявания на бъбречната хемодинамика, холестерол емболия причиняват развитието на остра тубулоинтерстициален нефрит, която включва - преобладаването на еозинофили във възпалителния инфилтрат. Характеризиращ олиго- и анурия, изразено повишаване на кръвното налягане,  болка в лумбалната област. В същото време целта на бъбречните артерии на холестерол емболия често се появяват на долните крайници артерии (характеризиращи се с типичен исхемична болка), артериите на червата и панкреаса (симптоми се появяват "коремна жаба" и остър панкреатит, съответно), както и на кожата. Холестерола емболия кожни артерии придружени ливедо ретикуларис и образуване на венозни язви. Бъбречната недостатъчност се наблюдава масивна докато холестерол кристал емболия, в повечето случаи почти необратими.

Най-характерният клиничен признак за поражението на бъбречния тубулоинтерстициум, свързан с употребата на китайски билки, съдържащи аристотелова киселина, е бъбречната недостатъчност с различна тежест.

[19], [20], [21], [22]

Идиопатичен остър тубулоинтерстициален нефрит

Клиничната картина представлява жажда, полиурия, която постепенно свързва признаци на нарушена бъбречна функция, както и треска, загуба на тегло. Предният увеит предхожда появата на признаци на бъбречно увреждане или се появява едновременно.

Диагностика остър тубулоинтерстициален нефрит

Лабораторна диагноза на остър тубулоинтеристичен нефрит

Маркирайте протеинурия; стойността му като правило не надвишава 1-2 g / ден. Протеинурията на нефротичното ниво показва връзката на острия тубулоинтерстициален нефрит с приема на НСПВС. Остър тубулоинтерстициален нефрит се характеризира с хиперкретининемия, хиперкалиемия, повишаване на концентрацията на С-реактивен белтък и понякога с повишаване на ESR.

За лечебния тубулоинтерстициален нефрит, както и за емболията на интрареналните артерии, холестеролните кристали се характеризират с еозинофилия на кръвта и еозинофилурия. В урината често се намират левкоцитни цилиндри. При емболията се отбелязва също повишаване на ESR и концентрация на С-реактивен белтък в кръвта.

Типичен признак на остър лекарствен тубулоинтеристичен нефрит, предизвикан от бета-лактамни антибиотици, е хематурията, която е изключително рядка за тази форма на бъбречно увреждане от друга етиология. В допълнение, се установява повишаване на серумната активност на чернодробните ензими; често маркирана еозинофилия.

Идиопатичният остър тубулоинтерстициален нефрит се характеризира с повишаване на ESR, хипергамаглобулинемия и еозинофилия в кръвта.

[23], [24], [25], [26], [27]

Инструментална диагноза на остър тубулоинтеристичен нефрит

С ултразвук бъбреците са нормални или уголемени. Увеличаването на интензитета на ултразвуковия сигнал от кортикалната субстанция на бъбреците показва тежестта на интерстициалното възпаление. Компютърната томография на коремната кухина е малко информативна.

Кожната биопсия може да потвърди диагнозата на емболията с кристали на холестерола.

Лечение остър тубулоинтерстициален нефрит

Лечението на острия тубулоинтерстициален нефрит се състои основно в повлияване на причината, която го е причинила, - премахването на лекарството или лечението на инфекцията. Склонността към предписване на глюкокортикостероиди при остър лекарствен тубулоинтерстициален нефрит не е доказана. Назначаването им се счита за оправдано в случаи, при които бъбречната недостатъчност продължава повече от 7 дни след преустановяване на лечението. Предпочитат се кратки курсове на преднизолон във високи дози.

За предотвратяване на острия тубулоинтерстициален нефрит е възможно само по отношение на неговия лекарствен вариант. Необходимо е да се предписват лекарства, които могат да доведат до повишено внимание при разработването му в рискови групи (особено при пациенти в напреднала възраст). Дългосрочната употреба на тези лекарства, особено при високи дози, пациенти в старческа възраст и старческа възраст е нежелана.