Невропатия на лъчевия нерв

Трудно ли е да движите ръката си в лакътната става, изтръпнала ли е, има ли слабост в китката? Най-вероятно това е радиална невропатия или невропатия на лъчевия нерв - заболяване на периферната нервна система.

Според МКБ-10 това състояние се определя като мононевропатия на горните крайници и има код G56.3 – увреждане на радиалния нерв.

Епидемиология

Сред неврологичните патологии почти половината от случаите са периферни невропатии. А при различни наранявания на горните крайници средно над 3,5% са увреждания на нервите.

Честотата на травматична радиална невропатия при затворени фрактури на раменната кост е 2,5-18%. Фрактура по долната трета на раменната кост води до радиална невропатия при 15-25% от пациентите. Остър компартмент синдром се среща при приблизително 6% от фрактурите на предмишницата. [ 1 ], [ 2 ]

Клиничната статистика на компресионната и исхемичната невропатия на горните крайници е неизвестна, но тунелните синдроми представляват поне 30% от случаите.

Причини невропатия на радиалния нерв

Както и при други мононевропатии на периферните нерви, основните причини за невропатия на радиалния нерв (nervus radialis), който излиза от брахиалния плексус (plexus brachialis) и следва ръката до китката и пръстите, се състоят в неговото травматично или компресионно-исхемично увреждане, което води до определени функционални нарушения.

И в зависимост от тяхната етиология и характер се определят видовете радиална невропатия. Така, травматичната и посттравматичната невропатия на радиалния нерв може да бъде резултат от фрактура на раменната кост (по-специално, нейната диафиза на кръстовището на медиалната и дисталната третина), както и фрактура, засягаща мястото, където нервът преминава през междумускулната преграда. [ 3 ]

Тежко изкълчване и фрактура на главата на лъчевата кост (която е част от лакътната става), както и фрактура на костите на предмишницата, често причиняват травматично увреждане на задния междукостен клон на лъчевия нерв, който инервира задната група мускули от лакътя до китковата става.

В този случай нервът може да бъде увреден както от самата фрактура, така и в резултат на транспозиция на костни фрагменти, инсталиране на фиксиращи устройства или тракция на крайника. Такива последици са възможни и поради ятрогенни травми по време на артроскопия, ендопротезиране или синовектомия на лакътната става и дори по време на интрамускулни инжекции в областта на рамото.

Един от най-често срещаните видове невропатия на горните крайници е компресионната невропатия на радиалния нерв, когато той е прищипан и/или компресиран:

• в областта на подмишниците (при травма на раменната става или продължително носене на патерици);
• на нивото на средната третина на рамото, между раменната кост и главите на трицепсния мускул на брахиите - в спираловидния жлеб (брахиален канал);
• в предмишницата - когато дълбоко разположеният заден междукостен клон преминава под фиброзния горен ръб на супинаторния мускул, известен като дъга или аркада на Фроез, а също и при изхода на повърхностния клон на радиалния нерв изпод брахиорадиалния мускул на предмишницата - като усложнение от травма на средната част на предмишницата.

Свързана с недостатъчно локално кръвоснабдяване и тъканна хипоксия, исхемичната невропатия на радиалния нерв може да бъде следствие от всяко травматично и компресивно въздействие, включително всички споменати по-горе.

Синдромът на задния междукостен нерв (клон на радиалния нерв) или синдромът на компартмента на предмишницата възниква, когато нервът точно под лакътната става е компресиран поради повишено тъканно налягане в пространството между мускулните фасции. Това води до влошаване на локалното кръвообращение и трофиката на нервната тъкан с намалена функция на нервните клетки. Същото състояние може да бъде причинено от продължително компресиране на нерва от фиброзни или костни неоплазми. [ 4 ]

По същество тунелната невропатия на радиалния нерв също е компресионно-исхемична, тъй като възниква поради компресия или притискане на този нерв - неговите задни и повърхностни клонове - при преминаване през стеснени области (канали или тунели). А сред тунелните невропатии се разграничават следните: компресия в брахиалния канал - синдром на спиралния канал; под лакътната става - супинаторен синдром; между блоковидната раменно-улнарна става (съчленена в лакътната става) и дисталната част на супинаторния мускул - радиален тунелен синдром; в радиалния канал на китката - синдром на Вартенберг. [ 5 ]

Прочетете също:

• Периферна невропатия
• Увреждане на нервите на крайниците
• Исхемична невропатия на нервите

Рискови фактори

Рискът от развитие на невропатия на радиалния нерв се увеличава при постоянно (в повечето случаи професионално) пренапрежение на горните крайници: действия с повишена сила на захват, чести промени в силовата супинация и пронация, аддукция-абдукция и вибрации.

Възрастните хора с остеопороза са по-склонни да имат фрактури на костите на рамото и предмишницата и наранявания на ставите на ръцете, така че те също са изложени на повишен риск от периферни невропатии.

Предразполагащите фактори включват заболявания на ставите и периартикуларните структури на горните крайници, кисти, остеоми и тумори на меките тъкани в рамото, предмишницата и китката.

Освен това, експертите отдават рисковете от развитие на радиална компресионно-исхемична невропатия на индивидуални анатомични отклонения (остеофити, допълнителни сухожилия и междумускулни прегради), както и на някои системни метаболитни заболявания и хронични интоксикации. [ 6 ]

Патогенеза

Основният механизъм на радиалната невропатия както при травматични, така и при компресионно-исхемични лезии е блокирането на предаването на нервните импулси по радиалния нерв, т.е. нарушаване на функциите на йонните канали на аксонните мембрани, водещо до намаляване на възбудимостта на невроните в периферната нервна система. Освен това, увреждането на нерва може да повлияе негативно на състоянието на неговата миелинова обвивка с фокална загуба на миелин.

Патогенезата на радиационната невропатия е пряко зависима от степента на увреждане на нервите и може да се прояви в една от три форми. При формата на невропраксия компресията настъпва без увреждане на влакната и нервната обвивка - с временно прекъсване на предаването на нервните сигнали и загуба на функция. Но при продължителна компресия (както при тунелните невропатии) се появяват допълнителни фактори: исхемични промени с влошаване на микроциркулацията на кръвта и оток на ендоневриума на нервния ствол.

По-тежко увреждане под формата на аксонотмеза – с вътрестволово разрушаване на аксоните и тяхната миелинова обвивка по типа на посттравматична дегенерация, с трансформация на кръвните моноцити в макрофаги, с активиране на макрофагите и повишено производство на редица провъзпалителни цитокини, причиняващи възпалителна реакция и поява на невропатична болка.

Най-тежката форма на увреждане е невротмезата, при която е налице пълно разрушаване на нервен сегмент (неговите аксони, миелин, ендоневриум на нервния ствол и структури на съединителната тъкан).

Симптоми невропатия на радиалния нерв

Специфичните клинични прояви на невропатията на радиалния нерв се определят от степента на неговата промяна и локализация.

Травмата на радиалния нерв обикновено причинява симптоми на изтръпване и мравучкане (парестезия) на гърба на ръката, близо до първите три пръста (палец, показалец и среден), както и затруднено изправяне на ръката и невралгия (пареща болка). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ако компресионната невропатия е причинена от притискане на нерв в горната част на ръката или в областта на подмишницата, първите признаци включват намалена кожна чувствителност на дорзалната повърхност на целия горен крайник, както и затруднено движение в сагиталната равнина - флексия-екстензия в лакътните и китковидните стави със състояние като увисване на китката, т.е. слабост на китката.

Синдромът на радиалния тунел причинява също изтръпване на гърба на ръката и пръстите, усещане за парене и болка на гърба на палеца, болка отстрани на лакътя и болка на задната част на предмишницата. Пронацията на предмишницата и флексията на китката могат да влошат симптомите. [ 10 ]

Повече подробности за проявите на тази мононевропатия в публикацията - Симптоми на увреждане на радиалния нерв и неговите клонове

Усложнения и последствия

Травматичната радиална невропатия може да доведе до периферна пареза (слабост и изтръпване) или парализа на ръката, тъй като дълбокият клон на радиалния нерв осигурява двигателна инервация на мускулите, отговорни за разгъването на лакътя, китката и първите три пръста.

Денервацията и загубата на двигателна функция могат да бъдат усложнени от постепенна мускулна атрофия и миогенна контрактура.

Освен това има голяма вероятност от развитие на фокално възпаление на радиалния нервен ствол - неврит.

Пълното унищожаване на увредената област на нерва причинява фиброза на ствола му, което предотвратява регенерацията на аксона и води до инвалидност.

Диагностика невропатия на радиалния нерв

Уврежданията на радиалния нерв и периферната невропатия обикновено се диагностицират чрез физически преглед на пациента, използвайки специфични тестове, които определят силата на инервираните мускули, наличието на двигателни рефлекси, естеството на двигателните нарушения и нивото на чувствителност на горните крайници.[ 11 ]

Използват се инструментална диагностика: електроневромиография (електрофизиологично изследване на нервната проводимост), рентгенография, ултразвук на нервите, ЯМР. [ 12 ], [ 13 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика се провежда с невропатия на други нерви, произхождащи от брахиалния плексус (мускулно-кожан, медианен, улнарен и медиален кожен); с радикуларни синдроми и сензорни невропатии при различни неврологични заболявания на централната нервна система; със заболявания на ставите и периартикуларните структури на горния крайник (включително професионален тендовагинит и синдром на де Кервен); с ранни прояви на сирингомиелия и неврологични симптоми на множествена склероза.

Лечение невропатия на радиалния нерв

При невропатия на периферните нерви, включително радиалните, лечението може да бъде консервативно и хирургично.

За намаляване на болката се препоръчва обездвижване на крайника с функционална шина или ортеза. За същата цел се приемат лекарства:

• - нестероидни противовъзпалителни средства – ибупрофен, целекоксиб и др.;
• - антиконвулсанти (противоконвулсанти), като Габапентин (Габантин, Габалепт).

Локално е възможно да се използват гелове и мехлеми с натриев диклофенак, Remisid гел (с нимезулид); мехлеми, които активират локалното кръвообращение с аналгетичен ефект (Apizartron, Menovazin, Gevkamon, Denebol и др.).

В крайни случаи те прибягват до облекчаване на болката, използвайки новокаинова блокада.

Повече информация от материалите:

• Лечение на невропатична болка

Инжекциите с глюкокортикоиди (хидрокортизон, метилпреднизолон, триамцинолон) в областта около засегнатия нерв са насочени към облекчаване на възпалението.

При исхемична невропатия се предписват ангиопротектори, активиращи микроциркулацията - Агапурин Ретард (Пентоксифилин) и др., както и витамини B1, B6 и B12.

За подобряване на предаването на нервните импулси се прилагат парентерално инхибитори на холинестеразата Ипидакрин (Амиридин) или Галантамин (Нивалин).

Освен това се предписва физиотерапевтично лечение, по-специално мускулна електрическа стимулация и други апаратни процедури; повече подробности в статията - Физиотерапия за неврит и невралгия на периферните нерви. [ 14 ]

Когато болката отшуми, е необходимо дозирано физическо натоварване на мускулите на горните крайници - лечебна терапия за невропатия на радиалния нерв, която спомага за подобряване на тъканния трофизъм и невромускулната проводимост. Упражненията за разтягане на мускулите на рамото, предмишницата и ръцете се подбират индивидуално, като се вземат предвид общото състояние и конкретната диагноза. [ 15 ]

Много пациенти намират терапевтичния масаж за полезен при невропатия на радиалния нерв.

Невропатичната болка може да се лекува с билки – фитотерапия. Най-често използваните растения за облекчаване на болковите симптоми включват: листа от гинко билоба, които подобряват кръвообращението в капилярите при исхемично увреждане на тъканите; корени от аир и куркума; естрагон, богат на цинк (необходим за регенерацията на тъканите); шафран, който намалява болката; екстракт от листа от градински чай и корени от мадър.

Ако след продължително консервативно лечение няма клинично подобрение, в зависимост от местоположението и степента на увреждане на радиалния нерв – в тежки и прогресиращи случаи – се извършва хирургично лечение.

Увреден нерв може да бъде възстановен чрез микрохирургична трансплантация, но най-често това са операции, насочени към декомпресия на радиалния нерв, например, когато повърхностният клон е компресиран от сухожилие, се извършва неговият разтягащ разрез или изместване. Ефективността на подобна интервенция е доста висока - до 50-80%, а времето за възстановяване на нервната проводимост варира от три до четири месеца.

Предотвратяване

Основните превантивни мерки се състоят в предотвратяване на наранявания и прекомерни натоварвания на горните крайници.

Прогноза

Възстановяването на нервната функция и перспективите за възстановяване зависят от много фактори. Например, невропатията на радиалния нерв, дължаща се на затворена фрактура на раменната кост, се лекува в 92-95% от случаите, въпреки че лечението може да продължи от няколко месеца до три до пет години.

Въпреки това, частичната двигателна дисфункция и загубата на чувствителност поради увреждане на аксоните на нервните влакна могат да останат трайно. [ 16 ]

Но в случай на остра компресионна невропатия, чиито симптоми се появяват в рамките на три до четири месеца, прогнозата е почти винаги благоприятна.