Лечение на невропатна болка

В момента лечението на невропатичната болка включва използването на:

• антидепресанти,
• антиконвулсанти,
• трамадол,
• опиоиди,
• локални анестетици.

Европейски насоки за лечение на невропатична болка

Състояние на проблема

• Невропатичната болка е широко разпространена сред населението
• Невропатичната болка често достига висока степен на интензивност
• Невропатичната болка често е свързана със съпътстващи заболявания (депресия, тревожност, нарушения на съня), висока степен на инвалидност, намалено качество на живот и намалена работоспособност.

Невропатичната болка е слабо диагностицирана и лекувана в терапевтичната практика.

Медицинска тактика

• Слушайте внимателно пациента (думи, които описват невропатична болка);
• Оценете вида на болката (невропатична, ноцицептивна, комбинирана, нито една от двете);
• Диагностика на заболяването, довело до появата на невропатична болка и неговото лечение, ако е възможно;
• Разработване на лечебна стратегия, насочена към намаляване на болката, повишаване на функционалните способности на пациента и подобряване на качеството на живот;
• Лечението трябва да започне възможно най-рано и да се провежда активно.

Диагностика на невропатична болка

Използване на скринингови методи за идентифициране на признаци на възможна невропатична болка. Критерии за невропатична болка:

• Локализацията на болката съответства на анатомичните зони на инервация;
• По време на клиничния преглед се разкриват сензорни нарушения (за допир, убождане с игла, топлинни, студени стимули);
• Причината за невропатичната болка е установена (с помощта на клинични или инструментални методи).

Фармакотерапията е основното лечение за невропатична болка.

Принципите на фармакотерапията са:

• Определяне на лекарството за лечение и неговото предписване;
• Информиране на пациента за заболяването, тактиката на лечение, възможните нежелани реакции, продължителността на лечението;
• Мониторинг на спазването от страна на пациента на лекарските предписания. 50

Болезнена полиневропатия (болезнената полиневропатия след химиотерапия и HIV полиневропатията са изключени)

• Доказателства за ефикасност: трициклични антидепресанти (ТЦА), дулоксетин, венлафаксин, прегабалин, габапентин, опиоиди, трамадол (ниво А);
• NNT*: ТЦА = 2,1-2,5, венлафаксин = 4,6, дулоксетин = 5,2, рпентин = 3,9, опиоиди = 2,6, трамадол = 3,4; I
• не са показани: капсаицинови препарати, мексилетин, окскарбазеприн, SSRIs, топирамат (ниво A), мемантин, миансерин, локален клонидин ниво B); неубедителни/противоречиви резултати: карбамарин, валпроат, SSRIs.

Препоръки:

• ТЦА, прегабалин, габапентин (лекарства от първа линия);
• IOZN - лекарства от втора линия (при липса на риск от сърдечни усложнения);
• Трамадол или силни опиоиди са лекарства от трета линия
• ННЛ - Брой пациенти, необходими за лечение. Показател, представляващ съотношението на броя на пациентите в проучването към броя на пациентите с 50% или повече намаление на интензитета на болката. Колкото по-ниско е съотношението ННЛ, толкова по-ефективно е лечението.

Постхерпетична невралгия

• Ефикасността на ТЦА, прегабалин, габапентин, опиоиди е доказана (ниво А);
• Вероятно ефективни: локален лидокаин, трамадол, валпроат, локален капсаицин (ниво B);
• ЧЛН: ТЦА = 2,6, прегабалин = 4,9, габапентин = 4,4, опиоиди = 2,7, трамадол = 4,8, валпроат = 2,1;
• Не се препоръчва: NMDA антагонисти, мезилетин, лоразепам (ниво А).

Препоръки:

• ТСА, прегабалин, габапентин са лекарства от първа линия;
• Лидокаин локално (особено при възрастни хора и при наличие на алодиния);
• Силните опиоиди са лекарства от втора линия.

Тригеминална невралгия

Карбамазепин е доказано ефективен (ниво А), NNT = 1,8; Окскарбазепин вероятно е ефективен (ниво Б);

• Други лекарства (баклофен, ламотрижин) могат да се предписват само ако карбамазепин или окскарбазепин са неефективни или хирургичното лечение е нежелателно,
• Не се препоръчва: капки за очи, съдържащи анестетици (ниво А).

Препоръки:

• Карбамазепин 200-1200 mg на ден или окскарбазепин 600-1800 mg на ден;
• В случаи, резистентни на лекарства - хирургично лечение.

Централна невропатична болка

Централна болка след инсулт, болка след гръбначномозъчна травма:

• Вероятно ефективни: прегабалин, ламотригин, габапентин. ТЦА (ниво B)
• Не се препоръчва: валпроат, мексилетин (ниво B).

Невропатична болка при множествена склероза:

• Канабиноидите (ниво А) се препоръчват само когато други лекарства са били неефективни.
• Прегабалин - за централна болка:
• Канабиноиди за болка при множествена склероза.
• Радикуларна болка в гърба: няма рандомизирани клинични проучвания;
• Постоперативна/посттравматична невропатична болка: много малко проучвания;
• Синдром на комплексна регионална болка тип 2: няма рандомизирани клинични проучвания.
• Невропатична болка при инфилтративен тумор: габапентин или амитриптилин в допълнение към опиоиди,
• Посттравматична/постоперативна невропатична болка: амитриптилин или венлафаксин;
• Фантомна болка: габапентин или морфин (?);
• Синдром на Гилен-Баре: габапентин.

Оценка на ефективността на лечението

1. Клиничното значение е намаляване на болката с повече от 30%;
2. Намаляване на явленията, съпътстващи невропатичната болка (анкета с пациента, оценка на алодиния по време на повторни посещения);
3. Подобрен сън и настроение;
4. Подобряване на функциите (при интервюиране на пациента се изяснява какво може да прави, оценява се поведението и действията на пациента по време на лекарския преглед);
5. Подобряване на качеството на живот;
6. Възможни странични ефекти.

Точка 1, 2, 3, 4, 5 - точка 6 = общо удовлетворение. Ако лекарственото лечение е неефективно, е показана невростимулация.