Увреждане на нервите на крайниците: причини, симптоми, диагноза, лечение

Код по МКБ-10

• S44. Травма на нервите на ниво раменен пояс и ръка.
• S54. Травма на нервите на ниво предмишница.
• S64. Травма на нервите на ниво китка и ръка.
• S74. Травма на нервите на ниво тазобедрена става и бедро.
• S84. Травма на нервите на ниво крак.
• S94. Травма на нервите на ниво глезен и стъпало.

Какво причинява увреждане на нервите на крайниците?

Увреждане на периферните нерви на крайниците се наблюдава при 20-30% от жертвите на пътнотранспортни произшествия, производствени травми и спорт. Повечето автори са съгласни, че най-често срещани са предмишницата, с пареза на влакната на медианния нерв, отиващи към флексорите на пръстите. Парализирани са всички малки мускули на ръката, евентуално и дългите флексори на пръстите. Нарушена е кожната чувствителност от улнарната страна на рамото, предмишницата и ръката (в зоните на улнарния и медианния нерв). Синдром на Хорнер (птоза, миоза и енофталм) се открива, когато се загубят функциите на шийния симпатиков нерв.

Увреждане на отделни стволове на брахиалния плексус, както и пълното му увреждане, може да възникне и при затворени наранявания.

В случаите на пълна пареза на брахиалния плексус, горният крайник виси по тялото, умерено едематозен, цианотичен, без признаци на мускулна функция. Чувствителността липсва до нивото на раменната става.

Травми на дългия гръден нерв ( _C5 - _C7 )

Възниква при набиране на ръце, в резултат на натиск от тежка раница при планински катерачи и др. Последицата е пареза на предния зъбчат мускул. При опит за повдигане на ръцете напред, медиалният ръб на лопатката (крилата лопатка) на пациента се отдалечава. Няма нарушения на чувствителността.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Травми на аксиларния нерв ( _C5 - _C6 )

Причината за травмата са луксации на рамото, по-рядко фрактури на хирургичната шийка на рамото. Характеризира се с пареза на делтоидния и малкия терес мускул, което води до нарушена абдукция и външна ротация на рамото. Чувствителността е загубена по външната повърхност на проксималното рамо (с ширината на длан).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Травми на субскапуларния нерв ( _C4 - _C6 )

Причините за възникване и дисфункция са същите, както при увреждане на аксиларния нерв. Те възникват в резултат на пареза на мускулите supraspinatus и infraspinatus. Чувствителността не е засегната.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Травми на мускулно-кожния нерв ( _C5 - _C7 )

Изолираните наранявания са рядкост, по-често се уврежда мускулно-кожният нерв с други нерви на плексуса. Те причиняват парализа на бицепса брахии, а при по-високи лезии - на коракобрахиалния и брахиалния мускул, което причинява слабост при флексия и супинация на предмишницата и леко намаляване на чувствителността по радиалната страна на предмишницата.

[ 14 ]

Травми на радиалния нерв ( _C5 - _C8 )

Травмите на радиалния нерв са най-често срещаният вид травми на нервите на горния крайник, възникващи в резултат на огнестрелни рани и затворени фрактури на рамото. Клиничната картина зависи от нивото на травмата.

• При увреждане на нерва на нивото на горната трета на рамото се установява парализа на мускула трицепс брахии (без разгъване на предмишницата) и изчезване на рефлекса от сухожилието му. По задната част на рамото се губи чувствителност.
• При увреждане на нерва на нивото на средната трета на рамото се наблюдава най-известната клинична картина, характеризираща се с пареза на екстензорите на ръката („увиснала ръка“), става невъзможно разгъването на ръката, основните фаланги на пръстите, отвеждането на първия пръст, нарушава се супинацията. Кожната чувствителност е нарушена по задната част на предмишницата и радиалната половина на гърба на ръката (не винаги с ясни граници), по-често в областта на основните фаланги на първия, втория и половината на третия пръст.

[ 15 ], [ 16 ]

Травми на средния нерв

Причината са огнестрелни рани по рамото, порезни рани по дисталната част на палмарната повърхност на предмишницата и китковата гънка.

Когато нервът е увреден на нивото на рамото, става невъзможно сгъването на китката и пръстите, стискането на юмрук, противопоставянето на първия пръст или пронацията на китката. Бързо развиващата се атрофия на тенара придава на китката особен вид („маймунска лапа“). Чувствителността е нарушена по радиалната половина на палмарната повърхност на китката и първите три пръста и половина на гърба - средните и крайните фаланги на втория и третия пръст. Появяват се изразени вегетативни нарушения: съдова реакция на кожата, промени в изпотяването (обикновено засилено), кератози, засилен растеж на ноктите, каузалгия с положителен симптом на „мокра кърпа“: намокрянето на китката намалява парещата болка.

Когато нервът е увреден под клоните, които отиват към пронаторите, клиничната картина се променя. Проявява се само с нарушение на противопоставянето на първия пръст, но сензорните нарушения са същите, както при увреждане на нивото на рамото.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Травми на улнарния нерв

Срещат се при фрактури на раменния кондил, порезни рани на предмишницата и рани на нивото на киткова става. Улнарният нерв инервира главно малките мускули на ръката, следователно при увреждането му изчезват аддукцията на 1-ви и 5-ти пръст, аддукцията и разтварянето на пръстите, екстензията на нокътните фаланги, особено на 4-ти и 5-ти пръст, и опозицията на 1-ви пръст. Развитата хипотенарна атрофия придава на ръката характерен вид („ръка тип нокът“). Чувствителността се губи върху улнарната половина на ръката, както и върху единия и половина пръста от палмарната страна и двата и половина пръста от дорзалната страна.

Травми на бедрения нерв

Увреждане на бедрения нерв възниква при фрактури на таза и бедрената кост. Увреждането на бедрения нерв причинява парализа на квадрицепсите и сарториус мускулите; разгъването на подбедрицата става невъзможно. Колянният рефлекс изчезва. Чувствителността е нарушена по предната повърхност на бедрото (преден кожен бедрен нерв) и по антеро-вътрешната повърхност на подбедрицата (подкожен нерв).

[ 25 ], [ 26 ]

Увреждания на седалищния нерв ( _L4 - _S3 )

Увреждане на този най-голям нервен ствол е възможно при различни наранявания на ниво таз и тазобедрена става. Това са огнестрелни рани, прободни рани, фрактури, луксации, разтягания и компресии. Клиничната картина на травмата се състои от симптоми на увреждане на тибиалния и перонеалния нерв, като увреждането на последния има по-изразени прояви и винаги излиза на преден план. Едновременното откриване на признаци на дисфункция на тибиалния нерв показва увреждане на седалищния нерв.

Увреждания на перонеалния нерв ( _L4 - _S2 )

Най-честата причина за изолирано увреждане на перонеалния нерв е травма на главата на фибулата, където тя е най-близо до костта. Основните симптоми са: увисване на стъпалото и външния му ръб („конско стъпало“); активната дорзифлексия и пронация на стъпалото са невъзможни поради пареза на перонеалните мускули. Липсва кожна чувствителност по антеролатералната повърхност на долната трета на крака и по гърба на стъпалото.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Травми на тибиалния нерв

Възниква при фрактури на пищяла и други механични наранявания в областта на нерва. Изключването на инервацията води до загуба на функцията на флексия на стъпалото и пръстите, неговата супинация. Ходенето на пръсти става невъзможно. Ахилесовият рефлекс изчезва. Чувствителността е нарушена по задно-външната повърхност на пищяла, външния ръб и цялата плантарна повърхност на стъпалото и пръстите.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Общи принципи на лечение на нервни увреждания на крайниците

Лечението на увреждането на нервите на крайниците трябва да бъде комплексно и да започне от момента на поставяне на диагнозата. Разграничават се консервативно и хирургично лечение. Това разделение е условно, тъй като след операцията се използва целият арсенал от консервативни средства, които помагат за възстановяване на инервацията.

Консервативно лечение на увреждане на нервите на крайниците

Те започват с обездвижване на крайника във функционално изгодна позиция с максимално възможно изключване на ефекта на гравитацията върху увредения, ако увреждането на нервния ствол е локализирано в проксималната част на крайника (раменен пояс, рамо, бедро). Обездвижването служи като средство за предотвратяване на контрактури в порочно положение. Използването му е задължително, тъй като при затворени наранявания прогнозата и времето за лечение са изключително трудни за предвиждане. Обездвижването под формата на гипсови и мекотъканни (змийски или слингови) превръзки също предотвратява увисването на крайника. Горен крайник, оставен без фиксация, увисва надолу в резултат на гравитацията, преразтягайки парализираните мускули, съдове и нерви, причинявайки вторични промени в тях. Прекомерната тракция може да причини неврит на преди това неувредени нерви.

Медикаментозната стимулация на нервно-мускулната система се предписва по следната схема:

• инжекции с монофосфат 1 ml подкожно и бендазол 0,008 перорално 2 пъти дневно в продължение на 10 дни;
• след това, в продължение на 10 дни, пациентът получава инжекции с 0,06% разтвор на неостигмин метилсулфат, 1 ml интрамускулно;
• след това 10-дневният курс на монофосфат и микродози бендазол се повтаря отново.

Паралелно се предписва физиофункционално лечение. Започва се с UHF върху зоната на нараняване, след което се използват болкоуспокояващи физиотерапевтични процедури (електрофореза на прокаин, DDT, "Луч", лазер). Впоследствие се преминава към лечение, насочено към предотвратяване и разрешаване на белезно-срастващия процес: електрофореза на калиев йодид, фонофореза на хиалуронидаза, парафин, озокерит, кал. Много полезни са надлъжната галванизация на нервните стволове и електрическата стимулация на мускулите в състояние на пареза. Тези процедури предотвратяват дегенерацията на нервите и мускулите, контрактурите и намаляват отоците. Задължително е използването на активни и пасивни терапевтични упражнения, масаж, водни процедури и хипербарна оксигенация.

Известно е, че регенерацията и растежът на нервите не надвишават 1 мм на ден, така че процесът на лечение продължава месеци и изисква постоянство и търпение както от пациента, така и от лекаря. Ако няма клинични и електрофизиологични признаци на подобрение в рамките на 4-6 месеца от лечението, трябва да се прибегне до хирургично лечение. Ако консервативното лечение не даде резултати в рамките на 12-18, максимум 24 месеца, няма надежда за възстановяване на увредените нервни функции. Необходимо е преминаване към ортопедични методи на лечение: мускулна трансплантация, артродеза във функционално изгодна позиция, артроза и др.

Хирургично лечение на увреждане на нервите на крайниците

Хирургичното лечение на увреждане на нервите на крайниците е показано в следните случаи.

• При открити наранявания, които позволяват първично зашиване на нервите.
• Ако няма ефект от консервативно лечение, провеждано в продължение на 4-6 месеца.
• Ако парализата се развие 3-4 седмици след фрактурата.

При открити наранявания на крайниците, първично зашиване на нервите може да се извърши в случаите, когато раната трябва да бъде плътно зашита след първичното хирургично лечение. В противен случай хирургичното лечение трябва да се отложи до 3 седмици или до 3 месеца или повече. В първия случай говорим за ранна отложена интервенция, във втория - за късна. Ако се установи увреждане на костите и кръвоносните съдове, тогава първо трябва да се извърши остеосинтеза, след това зашиване на съдовете и накрая неврорафия.

Първичният шев на нерва се прави след неговата мобилизация, като се отрязват увредените краища с бръснач, подготвя се леглото, сближават се и се контактуват „освежените“ повърхности. С атравматични игли с тънки конци (№ 00) се нанасят 4-6 възлови конци зад епиневриума, като се стремим да избегнем компресия на нерва и усукването му по оста. След зашиване на раната се поставя гипсова имобилизация (шинка) в позиция, която улеснява сближаването на краищата на нерва, за 3 седмици. Оперираният пациент се подлага на пълен набор от консервативно лечение за увреждане на нервите на крайниците.