Лимфангиолейомиоматоза (лейомиоматоза): причини, симптоми, диагноза, лечение

Лимфангиолейомиоматозата (лейомиоматоза) е доброкачествена пролиферация на гладкомускулни клетки във всички части на белия дроб, включително белодробните кръвоносни и лимфни съдове и плеврата. Лимфангиолейомиоматозата (лейомиоматоза) е рядко заболяване, което се среща изключително при млади жени. Причината е неизвестна. Проявява се като задух, кашлица, болка в гърдите и хемоптиза; често се развива спонтанен пневмоторакс.

Заболяването се подозира въз основа на клинични прояви и резултати от рентгенография на гръдния кош и се потвърждава чрез компютърна томография с висока резолюция. Прогнозата е неизвестна, но заболяването прогресира бавно и често води до дихателна недостатъчност и смърт в продължение на няколко години. Радикалното лечение на лимфангиолейомиоматоза е белодробна трансплантация.

Лимфангиолейомиоматоза (лейомиоматоза), дисеминирана - патологичен процес, характеризиращ се с тумороподобна пролиферация на гладкомускулни влакна по протежение на малките бронхи, бронхиолите, стените на кръвоносните и лимфните съдове на белите дробове, последвана от микрокистозна трансформация на белодробната тъкан. Заболяването засяга само жени на възраст 18-50 години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява лимфангиолейомиоматоза?

Лимфангиолейомиоматозата е белодробно заболяване, което засяга изключително жени, предимно на възраст между 20 и 40 години. Най-висок риск имат представителите на бялата раса. Лимфангиолейомиоматозата се среща с честота по-малка от 1 на 1 милион души и се характеризира с доброкачествена пролиферация на атипични гладкомускулни клетки в гръдния кош, включително белодробния паренхим, кръвоносните и лимфните съдове и плеврата, което води до променена белодробна архитектура, кистозен емфизем и прогресиращо намаляване на белодробната функция. Това заболяване е включено в тази глава, тъй като пациентите с лимфангиолейомиоматоза понякога погрешно се диагностицират като имащи IBLAR.

Причината за лимфангиолейомиоматозата е неизвестна. Атрактивната хипотеза, че женските полови хормони играят роля в патогенезата на заболяването, остава недоказана. Лимфангиолейомиоматозата обикновено се проявява спонтанно и има много прилики с туберозна склероза. Лимфангиолейомиоматоза се среща и при някои пациенти със СТ; следователно се предполага, че е специална форма на СТ. Мутации в генния комплекс на туберозна склероза-2 (TSC-2) са описани в клетки на лимфангиолейомиоматоза и в ангиомиолипоми. Тези данни предполагат една от двете възможности:

1. Соматичният мозаицизъм на TSC-2 мутациите в белите дробове и бъбреците води до появата на огнища на заболяването сред нормалните клетки на тези тъкани (докато появата на изолирани области на заболяването може да се очаква);
2. Лимфангиолейомиоматозата е разпространение на ангиомиолипомна тъкан в белия дроб, подобно на наблюдаваното при доброкачествен метастатичен лейомиомен синдром.

Следните патоморфологични признаци на заболяването са характерни:

• значителна плътност на белите дробове, множество малки възли с диаметър 0,3-0,7 см, белезникави, пълни с течност, разположени са субплеврално;
• наличието на големи въздушни кухини в определени области на белите дробове;
• хиперплазия на лимфните възли;
• дифузна пролиферация на гладкомускулни влакна в интерстициума на белите дробове (интералвеоларен, периваскуларен, перибронхиален, субплеврален, по протежение на лимфните съдове);
• деструктивни промени в стените на кръвоносните и лимфните съдове, стените на бронхите и алвеолите;
• образуване на микрокистозен "пчелно-клетъчен" бял дроб;
• развитие на пневмохемохилотрокс поради разрушаване на стените на кръвоносните и лимфните съдове на белите дробове и разкъсване на субплеврални кисти.

Посочените патоморфологични прояви са характерни за дифузната форма на заболяването.

Фокалната форма (лейомиоматоза) се характеризира с развитието на тумороподобни образувания в белодробния паренхим - лейомиоми.

Симптоми на лимфангиолейомиоматоза

Първоначалните прояви включват диспнея и по-рядко кашлица, болка в гърдите и хемоптиза. Като цяло, проявите обикновено са леки, но някои пациенти може да имат хрипове или хрипове. Спонтанен пневмоторакс е често срещан. Могат да се появят и прояви на обструкция на лимфните пътища, включително хилоторакс, хилозни асцити и хилурия. Смята се, че влошаване настъпва по време на бременност и евентуално при пътуване със самолет; последното е особено противопоказано при нови или влошаващи се респираторни прояви; анамнеза за пневмоторакс или хемоптиза; и данни за обширни субплеврални булозни или кистозни промени на HRCT. Бъбречните ангиомиолипоми (хамартоми, съставени от гладка мускулатура, кръвоносни съдове и мастна тъкан) се срещат при 50% от пациентите и, въпреки че обикновено са асимптоматични, могат да причинят кървене, което с напредването си обикновено се проявява като хематурия или болка в хълбока.

Дълго време заболяването протича асимптоматично. В напреднал стадий характерните симптоми на лимфангиолейомиоматоза са:

• задух, първоначално се появява само по време на физическо натоварване, по-късно става постоянен;
• болка в гърдите, която се влошава при дишане;
• хемоптиза (периодичен симптом);
• рецидивиращ спонтанен пневмоторакс - наблюдава се при 1/3-1/2 от пациентите, проявява се с внезапна интензивна болка в гърдите, задух, липса на везикуларно дишане и тимпаничен тон на перкусионния звук от засегнатата страна;
• хилоторакс - натрупване на хилозна течност в плевралната кухина (от едната или от двете страни). С развитието на хилоторакса се увеличава диспнеята, при перкусия се появява интензивен тъп звук над областта на излива, няма дишане в тази област; хилозната течност се натрупва отново след отстраняването ѝ. Характерно е, че развитието на пневмоторакс и хилоторакс съвпада с менструацията;
• Хилоперикардитът и хилозният асцит се развиват с напредването на заболяването и появата им съвпада и с менструацията;
• развитие на хронично белодробно сърдечно заболяване (за симптоми вижте „Белодробна хипертония“).

Фокалната форма на заболяването е асимптоматична и се открива радиологично. В някои случаи заболяването става системно - лейомиоми се развиват в коремната кухина, ретроперитонеалното пространство, матката, червата, бъбреците.

Бременността, раждането и приемането на контрацептиви допринасят за активирането на заболяването.

Диагностика на лимфангиолейомиоматоза

Лимфангиолейомиоматоза се подозира при млади жени с диспнея, интерстициални промени, нормален или увеличен белодробен капацитет при рентгенография на гръдния кош, спонтанен пневмоторакс и/или хилозeн излив. Потвърждаването на диагнозата е възможно чрез биопсия, но винаги първо трябва да се извърши HRCT (визуализирана компютърна томография). Откриването на множество малки, дифузно разпределени кисти е патогномонично за лимфангиолейомиоматоза.

Биопсията се извършва само ако резултатите от HRCT са под съмнение. Хистологичното откриване на анормална пролиферация на гладкомускулни клетки (лимфангиолейомиоматозни клетки), свързана с кистозни промени, потвърждава наличието на заболяването.

Резултатите от тестовете за белодробна функция също подкрепят диагнозата и са особено полезни за проследяване на динамиката на процеса. Типичните промени включват появата на обструктивни или смесени (обструктивни и рестриктивни) видове нарушения. Белите дробове обикновено са хипераерирани, с увеличение на общия белодробен капацитет (ОБК) и прозрачност на гръдния кош. Обикновено се наблюдава задържане на въздух (увеличение на остатъчния обем (ОО) и съотношението ОО/ОБК). PaO2 и дифузионният капацитет за въглероден оксид също обикновено са намалени _. Повечето пациенти също показват намалена работоспособност.

[ 5 ], [ 6 ]

Лабораторна диагностика на лимфангиолейомиоматоза

1. Общ кръвен анализ - без съществени промени. Някои пациенти имат еозинофилия, СУЕ често се увеличава, особено с развитието на пневмо-хилоторакс.
2. Общ анализ на урината - може да се наблюдава незначителна протеинурия (симптомът е неспецифичен и непостоянен);
3. Биохимичен кръвен тест - понякога се наблюдава хиперхолестеролемия, възможно е повишаване на нивото на алфа2- и гама-глобулини, аминотрансферази, обща лактатдехидрогеназа, ангиотензин-конвертиращ ензим.
4. Изследване на плевралната течност. Хилотораксът е изключително характерен за лимфангиолейомиоматозата. Плевралната течност има следните характерни черти:
   • цвят млечнобял;
   • мътността на течността остава след центрофугиране;
   • съдържание на триглицериди по-голямо от 110 mg%;
   • съдържа хиломикрони, които се откриват чрез електрофореза на липопротеини в полиакриламиден гел.

Инструментална диагностика на лимфангиолейомиоматоза

1. Рентгеново изследване на белите дробове. При дифузната форма на заболяването, характерните рентгенови признаци са увеличаване на белодробния модел поради развитието на интерстициална фиброза и дифузно множествено дребноогнищно (милиарно) потъмняване. Впоследствие, поради образуването на множество малки кисти, се появява картина на "пчелно-клетъчен бял дроб".

Фокалната форма се характеризира с потъмнели области с диаметър от 0,5 до 1,5 см с ясни граници.

С развитието на пневмоторакс се определя колабирал бял дроб, компресиран от въздух; с развитието на хилоторакс се определя интензивна хомогенна сянка (поради излив) с коса горна граница.

2. Компютърната томография на белите дробове разкрива същите промени, но много по-рано, включително кистозни и булозни образувания.
3. Изследване на вентилационния капацитет на белите дробове. Характерно е, че остатъчният обем на белите дробове се увеличава поради образуването на множество кисти. Повечето пациенти имат и обструктивен тип дихателна недостатъчност (намален ФЕО1). С напредването на заболяването се наблюдава и рестриктивна дихателна недостатъчност (намален ВК).
4. Анализ на кръвните газове. С развитието на дихателна недостатъчност се появява артериална хипоксемия, парциалното кислородно налягане намалява, особено след физическо натоварване.
5. ЕКГ. С напредването на заболяването се разкриват признаци на миокардна хипертрофия на дясното предсърдие и дясната камера (вижте "Белодробна хипертония").
6. Белодробна биопсия. За потвърждаване на диагнозата се извършва биопсия на белодробна тъкан. Само отворената белодробна биопсия е информативна. Биопсията разкрива дифузна пролиферация на гладкомускулни влакна в белодробния интерстициум.

Скринингова програма за лимфангиолейомиоматоза

1. Общи изследвания на кръв и урина.
2. Биохимичен кръвен тест - определяне на холестерол, триглицериди, общ протеин, протеинови фракции, билирубин, трансаминази.
3. Рентгеново изследване на белите дробове.
4. Изследване на плевралната течност - оценка на цвят, прозрачност, плътност, цитология, биохимичен анализ (определяне на холестерол, триглицериди, глюкоза).
5. ЕКГ.
6. Ултразвуково изследване на коремни органи и бъбреци.
7. Отворена белодробна биопсия, последвана от хистологично изследване на биопсичните проби.

Лечение на лимфангиолейомиоматоза

Стандартното лечение за лимфангиолейомиоматоза е белодробна трансплантация, но заболяването може да рецидивира в присадката. Алтернативните лечения, като прогестинова хормонална терапия, тамоксифен и оофоректомия, обикновено са неефективни. Пневмотораксът може да бъде проблематичен и защото може да рецидивира често, да бъде двустранен и резистентен на стандартната терапия. Рецидивиращите пневмоторакси изискват декортикация на белия дроб, плевродеза (с талк или други вещества) или плевректомия. В Съединените щати пациентите могат да получат психологическа подкрепа от Фондацията за лимфангиолейомиоматоза.

Каква е прогнозата за лимфангиолейомиоматоза?

Лимфангиолейомиоматозата има неясна прогноза поради изключителната рядкост на заболяването и значителната вариабилност в клиничния статус на пациентите с лимфангиолейомиоматоза. Като цяло, заболяването прогресира бавно, като в крайна сметка води до дихателна недостатъчност и смърт, но продължителността на живота варира значително в различните източници. Пациентите трябва да са наясно, че прогресията на заболяването може да се ускори по време на бременност. Средната преживяемост е приблизително 8 години от поставянето на диагнозата.