Индуциран от лекарства панкреатит

През последните десетилетия, поради значителното развитие на фармакологията и все по-широкото използване на високоактивни лекарства в клиничната практика, съобщения за техните странични ефекти, по-специално за увреждащия ефект върху панкреаса в някои случаи, започват да се появяват все по-често. Първите съобщения от този вид започват да се появяват през 50-те години на миналия век, а след това броят им се увеличава. В руската литература вниманието към лекарствено-индуцирания панкреатит е привлечено от В. М. Лащевкер (1981), който публикува голям обзор по темата.

Първите съобщения за странични ефекти на лекарства върху панкреаса се отнасят до кортикостероиди, предписвани за различни, доста тежки и болезнени заболявания: бронхиална астма, ревматоиден артрит, пемфигус, тромбоцитопенична пурпура, апластична анемия и др.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за лекарствено-индуциран панкреатит

При пациенти, получаващи кортикостероиди, се развива „стероиден“ панкреатит, често тежък, протичащ като панкреатична некроза, в някои случаи завършващ фатално. Редица от първите описания на фатална панкреатична некроза са отбелязани при деца, лекувани с кортикостероиди, при които панкреатитът е много рядък.

В допълнение към случаите на остър панкреатит, някои пациенти са имали нарушения на екзокринните и по-често ендокринните функции на панкреаса („стероиден“ захарен диабет). Патогенезата на увреждането на панкреаса в тези случаи не е достатъчно ясна и, очевидно, има различна основа при различните пациенти. Някои пациенти имат специфична алергична реакция към приложението на лекарството, в други случаи - фокално разрушаване на тъканите, а при продължителна употреба на лекарството са наблюдавани интерстициално възпаление и фиброза.

Други лекарства, които причиняват увреждане на панкреаса, включват АКТХ, естрогени и естроген-съдържащи контрацептиви, диуретици (фуроземид, хипотиазид, урегит и др.). След прекратяване на приема на диуретиците, някои пациенти са получили бързо облекчаване на симптомите на панкреатит. Смята се, че една от причините за панкреатит по време на диуретична терапия е хипокалиемията. Въпреки това, П. Банкс (1982) не изключва възможността основната причина за панкреатит по време на диуретично лечение да е причинената от тях хиповолемия.

Панкреатитът се развива и при предозиране на лекарства, съдържащи калций и витамин D. Връзката между патологията на паращитовидните и панкреатичните жлези е била подробно проучена преди това от В. М. Лащевкер.

Рифампицин, тетрациклин и някои сулфаниламидни лекарства се споменават сред антибактериалните лекарства, които в някои случаи са причинили остър панкреатит. Увреждане на панкреаса, включително остър панкреатит и панкреатична некроза, е описано при лечение със салицилати, индометацин, парацетамол, имуносупресори (азатиоприн и др.), мепробамат, клонидин и много други.

По този начин, много лекарства са способни да окажат страничен увреждащ ефект върху панкреаса. Този страничен ефект обаче се среща най-често при лечение с препарати от надбъбречната кора и техни аналози, толкова често, че този страничен ефект („стероиден“ панкреатит, „стероиден“ диабет) дори е задължително посочен в информационните материали за тези лекарства и в справочните ръководства [Машковски М.Д., 1993 и др.].

Въпреки това, без да се поставя под въпрос възможността за остър и хроничен панкреатит при използване на съвременни ефективни лекарства за различни други заболявания, трябва да се вземе предвид „предходният фон“ - наличието на хроничен панкреатит или епизоди на остър (или обостряния на хроничен) в миналото, наличието на хроничен холецистит или холелитиаза, за които е известно, че често се комбинират с възпалителни заболявания на панкреаса, алкохолизъм и някои други фактори. Затова е необходимо във всеки конкретен случай да не се свързват директно, евентуално напълно независими явления:

1. прием на определени лекарства и развитие на хроничен панкреатит поради други причини;
2. провокиране на обостряне на съществуващо заболяване от лекарство;
3. ефектът на лекарство върху непокътнат панкреас, директно или в резултат на алергична реакция или индивидуална непоносимост, при който „най-слабият“ орган по отношение на вредното въздействие на определени екзогенни токсични фактори е именно панкреасът.

Това може да се дължи на определена наследствена предразположеност, генетично обусловен дефект на определени клетъчни системи. Трябва също да се има предвид, че някои заболявания, по-специално тези от ревматичната група (ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, ревматизъм, периартериит нодоза и др.), които най-често се лекуват с кортикостероидни хормони, вече са със системен характер с увреждане на много органи, включително панкреаса. Следователно, едва ли е легитимно всички случаи на остър панкреатит, възникнали по време на лекарствена терапия на тези (и много други) заболявания, да се отдават на резултат от лекарствената терапия.

Трудно е да се преценят механизмите на възникване на хеморагичен панкреатит при пациенти, получаващи имуносупресивни лекарства след бъбречна трансплантация: в кои случаи появата на панкреатична некроза е свързана с тази много трудна операция и в кои случаи - с лекарства?

Трябва да се има предвид, че лекарствата, по-специално стероидните хормони (и някои други лекарства), които са били добре понасяни в миналото, при повторно предписване могат внезапно, буквално в рамките на няколко минути, да причинят тежка панкреатична некроза [Baor H., Wolff D., 1957], като в този и подобни случаи несъмнено се проследява алергичен генезис на панкреатичната лезия. Трябва да се отбележи, че в медицинската литература авторите, като правило, описват само изолирани наблюдения на лекарствено-индуциран панкреатит, от които е трудно да се правят обобщения относно специфични механизми на развитие на лекарствено-индуциран панкреатит; този въпрос, поради своята важност, изисква специални изследвания.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми и диагноза на лекарствено-индуциран панкреатит

Клиничната картина в най-типичните случаи е доста ярка: веднага след прием (или приложение) на лекарство се появяват остри болки в епигастралната област и в лявото подребрие. Често се наблюдават и други прояви на лекарствена алергия или токсико-алергични лезии на други органи. Лекарствено-индуцираното увреждане на субпанкреаса в тези случаи обикновено протича като остър некротичен (хеморагичен) панкреатит. Много автори посочват бързо развиваща се хиперферментемия (повишени серумни нива на панкреатичните ензими) и висока амилаза. В други случаи патологичният процес в панкреаса в отговор на прием или приложение на лекарства се развива по-постепенно и наподобява субакутен или хроничен панкреатит по своите клинични прояви и протичане.

Много важен признак, потвърждаващ лекарствено-индуцираното увреждане на панкреаса, който някои автори посочват, е бързото отшумяване на признаците на увреждане на жлезата след прекратяване на приема на лекарството и повторната им поява след многократно приложение.

Лечение, профилактика на лекарствено-индуциран панкреатит

В тежки случаи хоспитализацията е задължителна. Ако има сигурност или дори само съмнение, че увреждането на панкреаса е свързано по някакъв начин с приема (или парентерално приложение) на някакво лекарство, то трябва незабавно да бъде прекратено. Лечението на лекарствено-индуцираното увреждане на панкреаса се провежда съгласно общите принципи на лечение на остър и хроничен панкреатит (в зависимост от тежестта на процеса); при наличие на алергична реакция - подходяща терапия.

При предотвратяването на лекарствено-индуцирано увреждане на панкреаса, от голямо значение са внимателно събраната алергологична и „лекарствена“ анамнеза, внимателното постепенно наблюдение на лекарствената терапия, нейната ефективност и навременното откриване на възможни странични ефекти, по-специално първите признаци на увреждане на панкреаса.