Кавернозна и фиброзна кавернозна белодробна туберкулоза

При относително благоприятен ход на туберкулозата, инфилтрацията и свежите огнища понякога бързо се разрешават, но кухината на разпад в белодробната тъкан може да се запази, да се отграничи и да се превърне в каверна. При условия на специфична химиотерапия подобен ход на процеса е станал много по-чест и кавернозната туберкулоза е изолирана като отделна клинична форма. Туберкулозната каверна е кухина, образувана в областта на туберкулозното увреждане, отграничена от съседната белодробна тъкан чрез трислойна стена.

След образуването на кухина, началната форма на туберкулоза губи типичните си прояви, а туберкулозният процес, който остава активен, придобива нови черти. Важна характеристика на кавернозната туберкулоза е ограниченият и обратим характер на морфологичните промени, проявяващи се под формата на тънкостенна кухина без изразени инфилтративни, фокални и фиброзни промени в съседната белодробна тъкан.

Каверната е постоянен източник на инфекция и заплашва прогресията на туберкулозния процес с трансформацията му във фиброзно-кавернозна туберкулоза на белите дробове. Развитието на фиброзно-кавернозна туберкулоза може да бъде предотвратено чрез навременно назначаване и последователно прилагане на комплекс от адекватни лечебни мерки.

Фиброкавернозната туберкулоза се характеризира с наличието на една или повече каверни с добре оформен фиброзен слой в стените, изразени фиброзни и полиморфни фокални промени в белодробната тъкан.

Фиброкавернозната туберкулоза обикновено се характеризира с хроничен, вълнообразен, обикновено прогресиращ ход. В същото време, тежкото специфично увреждане на белодробната тъкан с груба фиброза ограничава възможностите за ефективно терапевтично въздействие върху патологичния процес.

Има три основни вида фиброкавернозна туберкулоза:

• ограничен и относително стабилен;
• прогресивен:
• сложно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология на кавернозната и фибро-кавернозна белодробна туберкулоза

Кавернозната и фибро-кавернозната туберкулоза на белите дробове засяга предимно възрастни. При деца с първични форми на туберкулоза: първичен туберкулозен комплекс и туберкулоза на интраторакалните лимфни възли - образуването на кухини се наблюдава рядко.

Кавернозна и фиброзно-кавернозна туберкулоза се диагностицират при 3% от новооткритите пациенти (от които кавернозна - не повече от 0,4%). Сред пациентите, наблюдавани за активна туберкулоза в диспансери, кавернозната туберкулоза се среща при приблизително 1%, фиброзно-кавернозната - при 8-10%.

Фибро-кавернозната туберкулоза и нейните усложнения са основната причина за смърт при пациенти с белодробна туберкулоза. Сред починалите от туберкулоза пациенти, фибро-кавернозна туберкулоза е установена в 80%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза на кавернозна и фибро-кавернозна белодробна туберкулоза

Разпадането на белодробната тъкан с последващо образуване на кухина е възможно при прогресията на всяка форма на белодробна туберкулоза. Това се улеснява от намаляване на общата и имунологична резистентност на фона на допълнителна сенсибилизация, масивна суперинфекция, добавяне на различни заболявания, лекарствена резистентност на микобактериите.

Нарушеният имунитет и неизбежното увеличаване на бактериалната популация са съпроводени с повишена ексудация, развитие на микроциркулаторни нарушения и увреждане на сърфактантната система. Разрушените клетъчни елементи образуват казеозни маси, изпълващи алвеолите. Под действието на протеолитични ензими, секретирани от левкоцитите, казеозните маси се стопяват и претърпяват частична резорбция от макрофагите. При отхвърляне на казеозните маси през дрениращия бронх се образува пневмонигенна кухина на разпад. В други случаи деструктивният процес може да започне с увреждане на бронха и развитие на панбронхит с последващо разрушаване на съседната белодробна тъкан и образуване на бронхогенна кухина на разпад. Друг начин за образуване на бронхогенна кухина е проникването на патогена в предварително образувана бронхиектазия.

Кухината на разпадане е непосредствено заобиколена от широк слой казеозно-некротични маси. Отвън до тях са в съседство туберкулозни гранулации, образувани главно от епителиоидни и гигантски клетки. С течение на времето във външната част на гранулационния слой се образуват колагенови влакна, които образуват тънък влакнест слой с неравномерна структура. В резултат на това около кухината се появява трислойна стена, характерна за каверна. Вътрешният слой на стената е образуван от казеозно-некротични маси, средният слой е представен от гранулационна тъкан, а външният слой е образуван от концентрично разположени влакнести влакна. Образуването на стената на каверната обикновено отнема няколко месеца. Изключения възникват, когато казеозно-некротичните маси се отхвърлят от капсулирано огнище (туберкулом). В този случай се появява кухина с трислойна стена, в която вече има предварително образуван влакнест слой.

Прясна (ранна, остра) кухина има кръгла или овална форма, заобиколена от леко променена белодробна тъкан без значителни възпалителни и фиброзни промени. Такава кухина е типична за кавернозна белодробна туберкулоза.

В зависимост от характера и специфичния механизъм на образуване се разграничават протеолитични, секвестиращи, алтеративни и атероматозни каверни. В случаите, когато топенето на казеозни маси започва в центъра на пневмоничния фокус и постепенно се разпространява към периферията, се диагностицира протеолитична каверна. Топенето на казеозни маси в маргинални области с движение към центъра на казеозния фокус е признак за секвестираща каверна. Когато казеозните маси се топят в капсулирани огнища, възникват атероматозни каверни. Понякога основната причина за разпад е нарушена микроциркулация и тъканно хранене в областта на туберкулозните лезии с последваща некроза на отделни области. Такъв механизъм на образуване е характерен за алтеративна каверна.

Поради образуването на кухина, туберкулозното възпаление обикновено се разпространява върху лигавицата на дрениращия бронх. Туберкулозните гранулации стесняват лумена му и затрудняват движението на въздуха от кухината. В резултат на това обемът му може да се увеличи значително, а кухината се „подува“. Влошаването на бронхиалния дренаж затруднява евакуацията на съдържанието на кухината, засилва възпалителната реакция и общата интоксикация.

По време на лечението са възможни следните варианти на инволюция на нова каверна:

• отхвърляне на казеозно-некротични маси, трансформация на гранулационния слой във фиброзен и заздравяване на кухината с образуване на белег. Това е най-съвършеният вариант за заздравяване на кухината;
• запълване на кухината с гранулационна тъкан и лимфа, които частично се абсорбират и след това се развиват в съединителна тъкан. В резултат на това се образува лезия или фокус;
• при елиминиране на туберкулозното възпаление в дрениращия бронх и неговото цикатрично облитериране, въздухът се изсмуква от каверната и тя се свива. Създават се условия за репаративни процеси и образуване на лезия или фокус на мястото на каверната;
• При запазване на нормалната структура и функция на дрениращия бронх, протича постепенна епителизация на вътрешната стена на каверната. Епителът, израстващ от бронха, обаче не винаги покрива каверната изцяло. Този вариант за оздравяване не е напълно надежден;
• Възможна е комбинация от различни пътища на инволюция на каверната.

С прогресирането на кавернозната туберкулоза, казеозно-некротичното възпаление се разпространява отвъд стената на каверната, развиват се казеозен лимфангит и ендобронхит, а в перикавитарната зона се образуват свежи огнища на специфично възпаление. Бронхогенното разпространение на микобактерии причинява образуването на туберкулозни огнища и огнища в незасегнати преди това части на белия дроб. Фиброзният слой на стената на каверната постепенно става по-дебел и по-плътен, а в съседната белодробна тъкан се развиват фиброзни промени. Стената на каверната се деформира, а формата на кухината става неправилна.

С течение на времето външният фиброзен слой на стената на каверната става дебел и непрекъснат. Вътрешната повърхност на стената на каверната често е неравна, кухината може да съдържа малко количество мукопурулентно съдържимо с трохи от казеозни маси. Такава каверна се нарича фиброзна или стара. Образуването ѝ показва трансформация на кавернозна туберкулоза във фиброзно-кавернозна туберкулоза на белите дробове.

В началото фиброзно-кавернозната туберкулоза може да има относително ограничен обхват и да не показва явна тенденция към прогресия (ограничена и относително стабилна фиброзно-кавернозна туберкулоза). По-късно размерът на фиброзната каверна се увеличава, преградите между близко разположени каверни се разрушават и се образуват многокамерни, често гигантски туберкулозни каверни. В преградите, разделящи каверната, се разполагат кръвоносни съдове и тяхното разрушаване често води до белодробен кръвоизлив. Огнищата на бронхогенно посяване в белия дроб са склонни да се сливат във огнища с постепенното образуване на нови каверни. С течение на времето в стените на каверните, белодробната тъкан и плеврата се образуват груби деструктивни, фиброзни и дегенеративни промени с необратим характер. В резултат на деформация и разрушаване на бронхите се образува цилиндрична и сакуларна бронхиектазия, която често е изпълнена с гнойно съдържимо. Клоновете на белодробната артерия се стесняват и частично облитерират, а бронхиалните артерии се разширяват, особено близо до стените на каверните. Тази клинична форма се обозначава като широко разпространена прогресираща фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза. При тази форма често се откриват емпиема на плеврата и туберкулозни лезии на други органи, по-специално храчко-кавернозна туберкулоза на ларинкса или червата. Фиброзно-кавернозната туберкулоза може да бъде придружена от амилоидоза на бъбреците, черния дроб и далака. Усложненият ход на фиброзно-кавернозната туберкулоза с развитието на казеозна пневмония често води до смърт.

Симптоми на кавернозна и фибро-кавернозна белодробна туберкулоза

Кавернозната туберкулоза на белите дробове често се развива на фона на недостатъчно успешно лечение на други форми на туберкулоза. Пациентите могат да бъдат обезпокоени от кашлица с малко количество слузести храчки: понякога те отбелязват повишена умора, намален апетит, нестабилно настроение. Такива оплаквания често се подновяват при значителна продължителност на предходно лечение и голямо лекарствено натоварване. При пациенти с новодиагностицирана кавернозна туберкулоза оплакванията обикновено липсват. Перкусия на гръдния кош над областта на кухината може да определи скъсяване на перкусионния звук поради уплътняване на плеврата и белодробната тъкан около кухината. След кашляне и дълбоко вдишване понякога се чува изолирано влажно и сухо хриптене над засегнатата област. При повечето пациенти каверните са "безшумни", т.е. не се откриват с помощта на методи за физикален преглед.

Пациентите с фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза се характеризират със симптоми на интоксикация, кашлица с храчки, понякога с примес на кръв, задух. Те могат да имат деформация на гръдния кош, изместване на медиастиналните органи към лезията, изразени и разнообразни стетоакустични симптоми. Тежестта на клиничните прояви на фиброзно-кавернозната туберкулоза се променя вълнообразно в зависимост от фазата на туберкулозния процес: изобилие от оплаквания по време на обостряне и относително задоволително състояние по време на краткосрочни ремисии.

Адекватното лечение на фиброзно-кавернозната туберкулоза при повечето пациенти допринася за стабилизиране и ограничаване на лезията. В резултат на продължително лечение, перикавитарното възпаление намалява, гранулационният слой е частично саниран и туберкулозните огнища се абсорбират. Такава динамика се наблюдава по-често при ограничена фиброзно-кавернозна туберкулоза.

Рентгенова картина на кавернозна и фибро-кавернозна туберкулоза на белите дробове

При рентгеново изследване туберкулозните кухини най-често се откриват в горните части на белите дробове, където се локализират гниещи кухини при много клинични форми, предшестващи развитието на кавернозна туберкулоза. КТ се счита за най-информативния метод за диагностициране на кухина и промените в белите дробове, които я съпътстват.

При кавернозна туберкулоза обикновено се открива една заоблена кухина с диаметър не повече от 4 см. Дебелината на стената на кухината е 2-3 мм. Вътрешният контур на стената е ясен, външният често е неравен и размазан, особено при персистиращо перифокално възпаление. Когато кухината се образува от фокална туберкулоза или туберкулом, промените в околната белодробна тъкан са незначителни. Сенки на фиброзни белези и огнища най-често се откриват около кухини, развили се от инфилтративна или дисеминирана белодробна туберкулоза. Цикатризиращата кухина има неправилна форма с нишки към корена на белия дроб и плеврата.

При фибро-кавернозна белодробна туберкулоза рентгенографската картина е разнообразна и зависи от началната форма на туберкулоза, продължителността на заболяването, разпространението на лезията и нейните характеристики. Откриват се една или повече пръстеновидни сенки, фиброзна редукция на засегнатите части на белия дроб, полиморфни фокални сенки с бронхогенно посяване. Диаметърът на пръстеновидните сенки варира от 2-4 см до размера на белодробен лоб, формата може да бъде заоблена, но по-често е неправилна или полициклична (с комбинация от няколко кухини). Очертанията на вътрешния контур на стената на каверната са остри, външният контур на фона на уплътнена белодробна тъкан е по-малко ясен. Понякога в лумена на каверната се определя секвестр или ниво на течност.

При локализация на кухината в горния лоб, в долните части на белите дробове се откриват полиморфни огнища и огнища на бронхогенно засяване. В засегнатата област се наблюдава локална или дифузна фиброзна жилавост с области с повишена прозрачност. Намаляването на обема на засегнатия бял дроб води до изместване на медиастиналните органи към засегнатата страна. Междуребрените пространства се стесняват, куполът на диафрагмата се повдига. В средните и долните части на двата бели дроба се виждат огнища на бронхогенно засяване, които с прогресия се превръщат във огнища и кухини на разпад.

При двустранна фибро-кавернозна туберкулоза, образувана от хематогенно дисеминирана, каверните и фиброзните промени са локализирани в горните части на белите дробове доста симетрично. В долните части прозрачността на белодробните полета е повишена.

В процеса на лечение на фибро-кавернозна туберкулоза, положителни промени се считат за резорбция на инфилтративни и фокални промени в белите дробове, намаляване на дебелината на стената на каверната. Каверните обаче обикновено остават и се визуализират добре на рентгенови снимки и компютърна томография.

Лечение на туберкулоза

• Химиотерапия за туберкулоза
• Противотуберкулозни лекарства
• Изкуствен пневмоторакс
• Пневмоперитонеум
• Хирургични методи за лечение на туберкулоза
• Лечение на екстрапулмонална туберкулоза
• Патогенетична терапия на туберкулозата
• Имунотерапия при лечение на туберкулоза
• Физически методи за лечение на туберкулоза
• Методи за екстракорпорална хемокорекция при туберкулоза
• Профилактика на туберкулоза (БЦЖ ваксинация)
• Химиопрофилактика на туберкулоза
• Санитарна и социална превенция на туберкулозата