Изкуствен пневмоторакс

Изкуственият пневмоторакс е въвеждането на въздух в плевралната кухина, което води до колапс на засегнатия бял дроб.

Преди откриването на специфични химиотерапевтични лекарства, изкуственият пневмоторакс се е считал за най-ефективния метод за лечение на пациенти с деструктивни форми на белодробна туберкулоза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показания за изкуствен пневмоторакс

При установяване на индикации за налагане на изкуствен пневмоторакс е необходим строго индивидуален подход. Във всеки случай се вземат предвид не само стадият на процеса, разпространението и естеството на белодробното увреждане, но и общото състояние на пациента, неговата възраст и други фактори.

Основните показания за прилагане на изкуствен пневмоторакс:

• Многолекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis:
• непоносимост или свръхчувствителност на пациентите към противотуберкулозни лекарства:
• някои съпътстващи заболявания или състояния, които ограничават прилагането на адекватна химиотерапия в пълен размер и в рамките на предписания срок.

Изкуственият пневмоторакс е показан и при пациенти, преминали 3-месечен курс на химиотерапия, при наличие на незатворени кухини и кариесни кухини при инфилтративна, фокална, кавернозна и ограничена хематогенно-дисеминирана белодробна туберкулоза във фазата на разпад. При широко разпространение, налагането на изкуствен пневмоторакс може да доведе до обостряне на процеса и пневмоплеврит.

Според настоящите утвърдени стандарти, лечението на белодробната туберкулоза се извършва на етапи. Задачите на изкуствения пневмоторакс на всеки етап от лечението са различни.

Показания за употребата му в етап 1 (в интензивната фаза на химиотерапия при пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза):

• невъзможността за провеждане на пълноценна химиотерапия поради лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis или наличието на ограничаващи лечението странични ефекти:
• липса на регресия на заболяването в края на интензивната фаза на лечение.

Целта на използването на изкуствен пневмоторакс в етап 1 е пълно възстановяване на пациента във възможно най-кратки срокове без използване на хирургични методи. Пневмотораксът може да се приложи в рамките на 1-3 месеца от началото на химиотерапията. Продължителността на колапсната терапия е 3-6 месеца.

На втория етап (когато интензивната фаза на химиотерапията се удължи до 4-12 месеца), този вид колапсна терапия може да се използва като допълнителен метод:

• при новодиагностицирани пациенти с широко разпространена туберкулоза, при които не е имало индикации за прилагане на изкуствен пневмоторакс по време на интензивната фаза на лечението, но след химиотерапевтично лечение е постигнат положителен ефект (намаляване на тежестта на процеса, намаляване на броя на деструктивните кухини, частична резорбция на възпалителна инфилтрация);
• при новодиагностицирани пациенти, които поради неадекватна терапия са развили вторична резистентност към противотуберкулозни лекарства.

Използването на изкуствен пневмоторакс в етап 2 е опит за постигане на пълно възстановяване на пациента или етап на подготовка за операция. Пневмотораксът се прилага 4-12 месеца след началото на химиотерапията. Продължителността на колапсната терапия е до 12 месеца.

На 3-тия етап (повече от 12 месеца от началото на химиотерапията), след няколко неефективни, неадекватни или прекъснати курса на лечение с развитие на множествена лекарствена резистентност с наличие на образувани кухини, основната цел на използването на пневмоторакс е подготовката на пациента за хирургично лечение. Изкуственият пневмоторакс при тези пациенти се прилага 12-24 месеца след началото на химиотерапията. Продължителността на колапсната терапия е до 12 месеца.

Понякога се налага изкуствен пневмоторакс по спешни или жизненоважни показания (в случаи на тежки повтарящи се белодробни кръвоизливи, които не се повлияват от други методи на лечение).

Локализацията на процеса е важна. Пневмотораксът често се прилага, когато кухините на разрушение или каверните са локализирани в апикалния, задния и предния сегмент на белия дроб. В този случай често се използва едностранен изкуствен пневмоторакс за постигане на максимален ефект.

Използването на този метод при двустранно белодробно увреждане е оправдано. Прилагането на пневмоторакс от страната на по-голямата лезия спомага за стабилизиране на туберкулозния процес от противоположната страна и обръщане на промените във втория бял дроб. При двустранни процеси понякога се прилага изкуствен пневмоторакс от страната на по-малката лезия, като част от подготовката на пациента за операция на противоположния бял дроб. При наличие на локализирани процеси в двата бели дроба, понякога се прилага пневмоторакс от двете страни едновременно или последователно, за да се постигне максимален ефект от комплексното лечение. Такива пациенти се нуждаят от обстоен преглед за оценка на състоянието на дихателната и сърдечно-съдовата система. Препоръчително е вторият пневмоторакс да се приложи 1-2 седмици след прилагането на първия. Въпросът за последователността на образуване на газови мехурчета се решава индивидуално във всеки отделен случай. Най-често лечението на пневмоторакса започва от страната на по-голямата лезия.

Възрастта на пациента е от известно значение. При необходимост се използва изкуствен пневмоторакс както при пациенти в напреднала възраст, така и в юношеска възраст.

В момента, наред с медицинските показания, съществуват и социални и епидемиологични показания. Предвид високата цена на резервните лекарства за лечение на форми на туберкулоза с множествена лекарствена резистентност, е препоръчително да се разширят показанията за прилагане на изкуствен пневмоторакс. Налагането на пневмоторакс обикновено води до спиране на отделянето на Mycobacterium tuberculosis за кратко време, пациентът престава да бъде опасен за околните.

Подготовка за изкуствен пневмоторакс

Не се изисква специална подготовка на пациента преди налагане на пневмоторакс. В някои случаи е допустимо прилагането на обезболяващи и десенсибилизиращи лекарства.

Механизмът на терапевтичния ефект на изкуствения пневмоторакс

Използването на изкуствен пневмоторакс при лечението на белодробна туберкулоза е възможно поради еластичните свойства на белия дроб. Намаляването на еластичната тракция и частичният колапс на белия дроб водят до колапс на стените и затваряне на каверни или кухини на разрушаване. При хипотензивен изкуствен пневмоторакс с белодробен колапс с 1/3 от обема и отрицателно интраплеврално налягане, амплитудата на дихателните движения намалява, засегнатата област на белия дроб е в състояние на относителен покой, като същевременно участва в газообмена. Повишаването на налягането в плевралната кухина води до преразпределение на кръвния поток и изместване на зоната на активна перфузия от долните части на белите дробове към горните. Това спомага за подобряване на доставянето на лекарства до зоните с най-голямо белодробно увреждане. Изкуственият пневмоторакс води до развитие на лимфостаза, забавя абсорбцията на токсини, засилва фагоцитозата, стимулира фиброзата и капсулирането на огнищата, а също така стимулира репаративните процеси, резорбцията на инфилтративно-възпалителни промени, заздравяването на кариесни кухини с образуването на линейни или звездовидни белези на тяхно място. Терапевтичният ефект на пневмоторакса се основава и на други неврорефлекторни и хуморални механизми.

Техника за изкуствен пневмоторакс

Съществуват над 200 различни модификации на устройства за изкуствен пневмоторакс. Принципът на действие на повечето от тях се основава на закона за съобщаващите се съдове: течност от един съд навлиза в друг и изтласква въздух, който, навлизайки в плевралната кухина, образува газов мехур.

За ежедневна работа се препоръчва устройството APP-01. То се състои от два свързващи се контейнера (по 500 мл всеки) с деления за определяне на обема на въздуха (газомер). Те са свързани помежду си и с плевралната кухина чрез трипътен клапан. Преместването на течност от един контейнер в друг води до изместване на въздуха в плевралната кухина.

Необходима част от всяко устройство за налагане на изкуствен пневмоторакс е воден манометър. Той позволява на лекаря да определи местоположението на иглата (в плевралната кухина, в белия дроб, в кръвоносния съд) и налягането в плевралната кухина преди въвеждането на газ, по време на въвеждането му и след края на манипулацията.

Налягането в плевралната кухина по време на вдишване обикновено е от -6 до -9 cm H2O, по време на издишване - от -6 до -4 cm H2O. След налагане на пневмоторакс и образуване на газов мехур, белият дроб трябва да е колабирал с по-малко от 1/3 от обема си, като същевременно може да участва в акта на дишане. След въвеждането на въздух налягането в плевралната кухина се повишава, но трябва да остане отрицателно: от -4 до -5 cm H2O по време на вдишване и от -2 до -3 cm H2O по време на издишване.

Ако по време на пневмоторакс иглата се вкара в белия дроб или в лумена на бронха, манометърът регистрира положително налягане. При пробождане на съда кръвта навлиза в иглата. Ако иглата се вкара в меките тъкани на гръдната стена, няма колебания в налягането.

Процесът на лечение на туберкулоза чрез прилагане на изкуствен пневмоторакс се състои от няколко етапа:

• образуване на газови мехурчета;
• поддържане на изкуствен пневмоторакс с помощта на постоянни инсуфлации;
• прекратяване на инсуфлацията и елиминиране на изкуствения пневмоторакс.

За да се наложи пневмоторакс, пациентът се поставя на здрава страна, кожата се третира с 5% алкохолен разтвор на йод или 70% разтвор на етилов алкохол. Гръдната стена се пробива в третото, четвъртото или петото междуребрено пространство по средноаксиларната линия със специална игла с мандрел. След пробиване на интраторакалната фасция и париеталната плевра, мандрелът се отстранява, иглата се прикрепя към манометър и се определя местоположението на иглата.

Прилагането на газ е забранено, ако няма колебания на налягането, синхронни с дихателните движения, или ако няма сигурност, че иглата е в свободна плеврална кухина. Липсата на колебания на налягането може да бъде причинена от запушване на иглата с тъкан или кръв. В такива случаи иглата трябва да се почисти със стилет и позицията на иглата да се промени. Стабилното отрицателно налягане в плевралната кухина, променящо се в зависимост от фазата на дишане, показва правилното положение на иглата в плевралната кухина. При първоначалното образуване на газов мехур се прилагат 200-300 мл въздух, при повторни - 400-500 мл. Началните и крайните показания на манометъра, както и количеството на подадения въздух, се записват в протокола. Записът се извършва като дроб: числителят показва налягането при вдишване, знаменателят - налягането при издишване. Пример: IP dex (-12) / (-8); 300 мл (-6) / (-4).

През първите 10 дни след налагането на изкуствен пневмоторакс, инсуфлациите се извършват на интервали от 2-3 дни; след образуването на газов мехур и колапс на белия дроб, интервалите между инсуфлациите се увеличават до 5-7 дни, а количеството на прилагания газ се увеличава до 400-500 мл.

След прилагане на пневмоторакс, трябва да се оцени неговата ефективност, осъществимостта на продължаване на лечението и възможността за корекция. Тези въпроси се решават в рамките на 4-8 седмици от момента на прилагане на пневмоторакс. Оптималният белодробен колапс се счита за минималното намаление на белодробния обем, при което пневмотораксът осигурява необходимия терапевтичен ефект.

Варианти на образуван изкуствен пневмоторакс

Пълен хипотензивен пневмоторакс - белият дроб е равномерно колабиран с 1/3 от обема си, интраплевралното налягане при вдишване е (-4)-(-3) cm H2O, при издишване (-3)-(-2) cm H2O. Функционалните параметри са запазени.

Пълен хипертоничен пневмоторакс - белият дроб е равномерно колабиран с 1/2 от обема си или повече, интраплевралното налягане е положително, белият дроб не участва в дишането. Използва се за спиране на кървенето.

Селективен положителен пневмоторакс - колапс на засегнатите области на белия дроб, интраплеврално налягане (-4)-(-3) cm H2O при вдишване. (-3)-(-2) cm H2O при издишване, засегнатите области на белия дроб се изправят и участват в дишането.

Селективно негативен пневмоторакс - колапс на здрави части на белия дроб без колапс на засегнатите области, разтягане на кухината чрез сраствания, заплаха от разкъсване. Изисква хирургична корекция.

Фактори, влияещи върху резултата от изкуствения пневмоторакс

Основната причина за неефективността на изкуствения пневмоторакс са плевралните сраствания и зараствания, които предотвратяват пълното колапсиране на засегнатите области на белия дроб и заздравяването на кухините. Срастванията се образуват при по-голямата част (до 80%) от пациентите с белодробна туберкулоза. Разграничават се следните видове плеврални сраствания: лентовидни, ветрилообразни, фуниеобразни, равнинни. Съвременните хирургични технологии, използващи видеоторакоскопия, позволяват ефективно и безопасно разделяне на такива сраствания. Противопоказания за видеоторакоскопия са обширни (повече от два сегмента) плътни сраствания на белия дроб с трудна стена (разделянето на срастванията е технически трудно).

Видеоторакоскопската корекция на изкуствения пневмоторакс се извършва под обща анестезия. Необходимо условие за операцията е отделна интубация на бронхите с „изключване“ на оперирания бял дроб от вентилация. В някои случаи може да се използва изкуствена вентилация вместо „изключване“ на белия дроб. Видеоторакоскоп се въвежда в плевралната кухина и се извършва щателна ревизия на белия дроб. Срастванията и адхезията се разделят с помощта на специални инструменти (коагулатори, дисектори, ножици). Операцията завършва с поставяне на дренаж (за 24 часа) за контрол на хемостазата и аеростазата. Ефективността на корекцията на изкуствения пневмоторакс се проследява с помощта на компютърна томография или рентгеново изследване.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Терапия за колапс

При лечението на белодробна туберкулоза се използват четири основни метода: противотуберкулозна химиотерапия, корекция на хомеостазата (режим, диета, симптоматично лечение), колапсна терапия и хирургично лечение. Колапсната терапия е лечение, използващо създаване на изкуствен пневмоторакс или изкуствен пневмоперитонеум.

През последните години се наблюдава намаляване на ефективността на лечението със съвременни химиотерапевтични лекарства поради появата на мултирезистентни щамове на микобактерии, така че в някои случаи стратегията за лечение трябва да бъде преразгледана. При непоносимост към противотуберкулозни лекарства и множествена лекарствена резистентност на туберкулозните патогени, ролята на колапс терапията се увеличава. В някои случаи колапс терапията е единственият метод за лечение, понякога тя позволява подготовка на пациента за операция. В съвременните условия трябва да се вземе предвид и икономическият фактор: методите за колапс терапия са достъпни, евтини и ефективни.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Противопоказания за изкуствен пневмоторакс

Има общи и специфични противопоказания за налагане на изкуствен пневмоторакс.

Общи противопоказания:

• възраст над 60 години и под 10 години.
• дихателна недостатъчност II-III степен;
• хронични белодробни заболявания (ХОББ, бронхиална астма);
• тежко увреждане на сърдечно-съдовата система, нарушения на кръвообращението;
• някои неврологични и психични заболявания (епилепсия, шизофрения, наркомания).

Клиничната форма на заболяването, разпространението и локализацията на процеса, наличието на усложнения определят специфични противопоказания. Технически невъзможно или неефективно е да се наложи изкуствен пневмоторакс при наличие на изразени плевропулмонални сраствания и липса на свободна плеврална кухина, със загуба на еластични свойства на белодробната тъкан в резултат на възпаление с развитие на фиброза или цироза. Такива промени се откриват при:

• казеозна пневмония;
• широко разпространена дисеминирана белодробна туберкулоза;
• фиброзно-кавернозна туберкулоза:
• циротична туберкулоза;
• ексудативен или адхезивен туберкулозен плеврит;
• туберкулозен емпием на плеврата;
• туберкулоза на бронхите;
• туберкулома.

Наличието на каверни с плътни фиброзни стени, локализацията на каверните в базалните части на белия дроб, големите (над 6 см в диаметър) блокирани, субплеврално разположени каверни са противопоказания за налагане на изкуствен пневмоторакс.

[ 18 ], [ 19 ]

Усложнения на изкуствения пневмоторакс

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Усложнения, свързани с налагането на изкуствен пневмоторакс

• травматично белодробно увреждане (2-4%):
• подкожен или медиастинален емфизем (1-2%);
• въздушна емболия (по-малко от 0,1%).

Пункцията на белия дроб по време на прилагането на изкуствен пневмоторакс е доста често срещано усложнение. Най-опасната последица от такова увреждане е тензионният травматичен пневмоторакс, който често се среща при пациенти с тежък емфизем и в някои случаи може да изисква дренаж на плевралната кухина. След пункция на белия дроб с игла, пациентите отбелязват хемоптиза, която обикновено отшумява без специално лечение.

Друго усложнение е подкожният или медиастинален емфизем, който се развива в резултат на изместване на иглата и навлизане на газ в дълбоките слоеве на гръдната стена, интерстициалната тъкан на белия дроб или медиастинума. Малко количество въздух в меките тъкани обикновено отшумява самостоятелно. В някои случаи пневмотораксът се нарича „ненаситен“: въпреки честото въвеждане на големи обеми въздух, той бързо се разрешава. В повечето случаи обаче тези пациенти успяват да създадат газов мехур с достатъчен размер.

Най-сериозното усложнение е въздушната емболия, причинена от попадане на газ в кръвоносните съдове, което изисква комплекс от реанимационни мерки. Пациентът внезапно губи съзнание, дишането му става дрезгаво или спира. При масивен приток на въздух в системното кръвообращение, особено в коронарните артерии или съдовете на мозъка, може да настъпи фатален изход. Най-ефективният метод за лечение на масивна въздушна емболия е ХБО.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Усложнения, произтичащи от поддържането на изкуствен пневмоторакс

• пневмоплеврит (10-12%);
• ригиден пневмоторакс (5-7%);
• ателектаза (3-5%).

Пневмоплевритът се развива при прекомерно подаване на газ или в резултат на навлизане на патогенни микроорганизми в плевралната кухина. За елиминиране на плеврита се евакуира течност от плевралната кухина, прилагат се антибиотици в комбинация с глюкокортикоиди, като се намалява честотата и обемът на инсуфлациите. При продължително (повече от 2-3 месеца) персистиране на ексудат, прогресия на адхезивния процес с образуване на капсулиран плеврит или емпиема, лечението с пневмоторакс трябва да се прекъсне.

Дългосрочният колапс на белодробната тъкан с дразнене на плеврата от газ води до постепенна загуба на еластичност на белодробната тъкан и развитие на плеврална и белодробна склероза. Ранни признаци на ригиден пневмоторакс: синусов плеврит, ограничена подвижност на колабиралия бял дроб и удебеляване на висцералната плевра. При въвеждане на малък обем въздух в плевралната кухина, манометърът регистрира значителни колебания в налягането. В такива случаи интервалите между впръскванията трябва да се удължат и обемът на въведения газ да се намали.

Развитието на ателектаза е свързано или с „превъздуване“, или с увреждане на бронха; необходимо е да се намали размерът на газовия мехур.

[ 31 ], [ 32 ]