Пневмоторакс

Пневмоторакс - присъствието на въздух в плевралната кухина, което води до частична или пълна колапс на белия дроб. Тя може да се развие спонтанно или на фона на съществуващи белодробни заболявания, наранявания или медицински процедури. Нарушение знак херметичната светлина, която може да се появи при скъсване були и кисти на булозен емфизем, мъка, когато сраствания плевродеза, непоследователност пън след резекция, с гръдна травма, поради разкъсване (когато са затворени в гърдите травма) или нараняване (за проникване в гърдите травма), повреждане или отделяне на бронхите.

Пневмотораксът може да бъде в чиста форма, когато има само натрупване на въздух и в комбинация с ексудати, например, хемопневмотор. Диагнозата на пневмоторакса се основава на данни от физически преглед и радиография на гръдните органи. Повечето пневмоторакс изисква аспирация или дренаж на плевралната кухина.

Вътрешното налягане обикновено е отрицателно (по-малко от атмосферното налягане); това осигурява независимо разширение на белия дроб с разширяването на гръдния кош. При пневмоторакса въздухът навлиза в плевралната кухина чрез увредена гръдна стена или лумен на медиастиналните органи. В резултат на това нараства вътреплевният натиск, което води до ограничаване на дилатацията на белите дробове.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини за пневмоторакс

При обема на колапса на белия дроб, пневмотораксът може да бъде малък (до 25%), среден (50-75%), общ (100%) и стегнат, когато има изместване на медиастинума. Според вида на въздушния поток в плевралната кухина и нейното движение в него се разграничават:

• затворен пневмоторакс с навлизане на въздух от бронхите в плевралната кухина по време на вдишване (най-благоприятно, но при наличие на бронхиално възпаление плевралната кухина може да се зарази);
• отворен пневмоторакс, когато има достатъчно комуникация на плевралната кухина с повърхността на гръдния кош и въздух, който влиза през раната по време на издишване (това е опасно само за инфекция);
• клапан пневмоторакс, когато въздух от бронхите влиза в плевралната кухина по време на вдишване и при изтичане парче от белодробни или скрап бикове покрие дупката в бронхите и не позволява на въздуха да избяга в бронхиалното дърво, с всеки дъх повече kollabiruya (най-опасният вид, тъй като бързо компресира белия дроб с промяна в медиастината и развитие на белодробна сърдечна недостатъчност). По-често пневмоторакс едностранчив, но може и двустранен.

Сортовете на пневмоторакс следва да включват gemopnevmotoraks pneumoempyema и които са придружени от развитието на изразено сърдечно-белодробен синдром, съгласно клиника-като инфаркт на миокарда и дихателна недостатъчност. Pneumoempyema разработен с пробив абсцес на белодробна недостатъчност, бронхиална пън след резекция на бял дроб, формирането на бронхо фистула. С него, в допълнение към натрупването на гной, колапсът на белия дроб се осигурява от приемането на въздух. Pneumoempyema, особено при малки деца, е необходимо да се прави разлика с diafragmalnry херния (явления признаци на запушване на червата), лобарен емфизем (ако има медиастинума смяна). Възрастните трябва да са наясно с възможността от огромна белодробна киста, но с нея няма опиянение.

Първичен спонтанен пневмоторакс се наблюдава при хора, които не страдат от белодробно заболяване, особено при високи, слаби млади хора на възраст под 20 години. Смята се, че това се дължи на непосредственото разкъсване на субплеврозни апикални везикули или бикове, дължащи се на тютюнопушене или наследствени фактори. Обикновено пневмотораксът се развива в покой, въпреки че някои случаи се развиват с натоварване, свързано с опит за получаване или разтягане на различни предмети. Първичният спонтанен пневмоторакс също може да се развие по време на гмуркане и полет на високи височини поради неравномерно изменение на налягането в белия дроб.

Средно спонтанен пневмоторакс се случва при хора с белодробно заболяване и често се причинява от разкъсване на везикули или були при пациенти с тежка ХОББ (с форсирания експираторен обем за 1 секунда <1 L) инфекция Pneumocystis jiroveci (известен преди като P. Каринии) при пациенти с HIV инфекция , с кистозна фиброза или други паренхимни белодробни заболявания. Средно спонтанен пневмоторакс обикновено е по-тежко, отколкото на първичния спонтанните, защото това се случва при по-възрастни пациенти, с по-малък резерв компенсаторна функция на белите дробове и сърцето.

Менструалният пневмоторакс - рядка форма на вторичен спонтанен пневмоторакс, който се развива в рамките на 48 часа след появата на менструално кървене при жени в климактериум, а понякога и при жени в менопауза, които получават естрогени. Причината е интраторакална ендометриоза, вероятно поради миграция на ендометриума на коремната кухина чрез диафрагменни дефекти или в резултат на емболизиране на тазовите вени. При менструация в плеврата се образува дефект, тъй като ендометриума се отхвърля.

Травматичният пневмоторакс е често усложнение на тъпи и проникващи наранявания на гръдния кош.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини за спонтанен пневмоторакс

Първичен

Разрушаването на подхранващите бикове, причинени от пушенето

Вторичен

По-често

• Бронхиална астма
• XOBL
• Муковисцидоз
• Некротизираща пневмония
• Заразяването с Pneumocystis jiroveci (преди това наричано P. Carinii)
• туберкулоза

По-рядко

• Заболявания на белите дробове
  • Идиопатична белодробна фиброза
  • Грануломатоза от Langerhans клетки
  • Рак на белия дроб
  • Лимфангиолейомиоматоз
  • Саркоидоз
• Болести на съединителната тъкан
  • Анкилозирующий спондилоартрит
  • Синдром на Ehlers-Danlos
  • Синдром на Марфан
  • Полиомиозит / дерматомиозит
  • Ретаатичен артрит
  • Саркома
  • Системна склероза
  • Ендометриоза на гръдната кухина
  • Гръдна склероза

Напрежението пневмоторакс - пневмоторакс, което води до прогресивно нарастване интраплеврално налягане до стойности над атмосферното, през респираторния цикъл, което води до kollabirovaniyu белия дроб, медиастинума изместване и влошаване на венозен поток към сърцето. Въздухът продължава да тече в плевралната кухина, но не може да излезе оттам. Без подходящо лечение пониженият венозен инфлукс може да причини системна хипотония и спиране на дишането и сърцето за няколко минути. Това състояние обикновено се случва при пациенти, които са на изкуствена вентилация с положително издишване (особено по време на реанимация). В редки случаи е усложнение на травматично пневмоторакс когато раната гръдната стена действа като еднопосочен клапан, който предава по-големи и по-големи обеми на въздух в плевралната кухина по време на инхалация, които могат след това излизат отново.

Ятрогенното пневмоторакс е причинена от медицински интервенции, включително трансторакалната аспирационна игла, торакоцентеза централни венозни катетри, механична вентилация и кардиопулмонална реанимация.

[12], [13], [14]

Симптомите на пневмоторакса

Клиничната картина зависи от степента на белия дроб колапс, но доста ясно изразен: болка в гърдите е умерена, постоянна комуникация с дишане и кашлица изразена малко развива задух, в разпадането на повече от 25% от задух, цианоза на лицето, устните.

Тронатът изостава от действието на дишането от страна на пневмоторакса, интеркосталните пространства набъбват, особено с дълбоко вдъхновение и кашляне; с интензивен пневмоторакс - подути.

Подкожно: при срив на до 25% от обема - ярък тимпанит; на големи обеми - шумоизолиран звук. Auscultatory: когато има колапс до 25% от обема, рязко намалява дишането; в големи обеми - "мълние" бял дроб. При интензивен пневмоторакс, изразена белодробна сърдечна недостатъчност с промени в ЕКГ, като инфаркт на миокарда.

Нетравматичният пневмоторакс понякога е асимптоматичен. В други случаи подобни симптоми на пневмоторакса се развиват като: диспнея, плеврална болка в гърдите и тревожност. Диспнея може да се развие внезапно или постепенно, в зависимост от скоростта на развитие и обема на пневмоторакса. Болката може да имитира миокардна исхемия, увреждания на опорно-двигателния апарат (при облъчване в рамото) или коремна патология (за облъчване в стомаха).

Класическите физически промени са липсата на треперене на глас, увеличени ударни удари и отслабване на дишането от страна на пневмоторакса. При значителен пневмоторакс, засегнатата страна може да бъде увеличена, трахеята е значително изместена в обратната посока.

Усложнения на пневмоторакса

Трите основни проблема, срещани при лечението на пневмоторакс, са смучене на въздух в плевралната кухина, неспособност да се постигне разширяване на белите дробове и повтарящи се белодробни отоци.

Въздухът се засмуква в плевралната кухина, обикновено чрез първичен дефект, но може да се извърши чрез мястото на монтаж на плеврален дренаж, ако тази рана не е добре запечатана и не е запечатана. Той е по-често срещан при вторичен, отколкото в първичен спонтанен пневмоторакс. Повечето случаи се решават спонтанно за по-малко от 1 седмица.

Невъзможност за повторно разширение на белия дроб обикновено се дължи на персистираща влизане на въздух в плевралната кухина, ендобронхиалното обструкция блиндирана белия дроб или плеврален дренаж неправилно място. Ако притокът на въздух в плевралната кухина или непълното му доставяне продължава повече от 1 седмица, е необходима торакоскопия или торакотомия.

Белодробният оток се появява в резултат на претоварването и бързото разширение, след като се опитва да създаде отрицателно налягане в плевралната кухина, след като белодробното остане в сгънато състояние повече от 2 дни. Ефективна кислородна терапия, използване на диуретици, поддържащо лечение на белодробни и сърдечни функции.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Диагностика на пневмоторакс

Диагноза "пневмоторакс" се определя на базата на рентгенови лъчи на гърдите на вдишване във вертикално положение на пациента, когато детектира конгестия лъчите въздуха и липсата на белодробната тъкан в пространството между светлина kollabirovannym цяло число или фракция и париетални плеврата. При голям пневмоторакс се визуализира изместването на трахеята и медиастинума.

Размер пневмоторакс се определя като процент от обема на гърдите, заета от въздух, и се изчислява като 1 - съотношението на ширината на белия дроб повишава до третата мощност, и ширината на засегнатата част на гръдния кош и се издига до трета мощност. Например, ако ширината на половината от гръдния кош е 10 см и ширината на белия дроб е 5 см, съотношението на кубовете с тези размери е 5/10 = 0,125. Следователно, размерът на пневмоторакса съответства на: 1 - 0,125 = 0,875 или 87,5%. Присъствието на сраствания между белодробната и гръдната стена предотвратява симетричното разпадане на белите дробове, което в резултат на пневмоторакса може да изглежда атипично или фрагментирано, което предотвратява изчисленията.

От инструментални изследвания най-информиращата радиография на гръдните органи (установяване наличието на състояние като пневмоторакс и степента на колапс на белия дроб); торакоскопия за идентифициране на причината (при наличие на технически средства е възможно едностепенно уплътняване на белите дробове). За да се установи уплътняването на белия дроб и синдрома на компресията на белите дробове, се извършва пункция на плевралната кухина. Напрегнатият пневмоторакс се характеризира с факта, че въздухът е под натиск. Ако фистулата в белите дробове е запечатана сама - въздухът се отстранява трудно и белодробната маса се изправя, което потвърждава контролната рентгенография.

Хемотораксът и хемопневмотораксът са придружени от клиника на ексудативна не плеврална плеврит. Увреждане гръдни канал придружено от развитието на chylothorax, които клинично се проявява като плеврит, но при пробиване на плевралната кухина се получава chylous (подобно на емулсия мазнини) течност.

Първоначалната диференциална диагноза на лезиите се извършва чрез рентгенови снимки на гръдния кош. Плевралната пунктура с лабораторния преглед на ексудат е задължителна, условие за диференциална диагноза на патологичния процес. Най-високият диагностичен ефект се дължи на торакоскопията.

Откриването на малък пневмоторакс понякога е трудно при радиационна рентгенография. За състояния, които имат идентични рентгенографски признаци, включват емфиземни бълхи, кожни гънки и нанасяне на сенки на стомаха или червата върху белодробните полета.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Лечение на пневмоторакс

Сухи плеврални и неексудативни ексудативни малки обеми се лекуват на амбулаторна база или в терапевтична болница. Плеврален излив и големи количества от гноен плеврит, gemoplevrity и хемоторакс, пневмоторакс, включително травматично увреждане, са отговорност на гръдни хирурзи, и пациентът трябва да бъдат хоспитализирани в специализирано звено.

Преди да се направи рентгенография на гръдния кош, е необходима кислородна терапия; кислородът ускорява реабсорбцията на плеврата. Пневмоторакс лечение зависи от вида, размера и клиничните прояви на пневмоторакс. Основно спонтанен пневмоторакс, които имат размер от по-малко от 20% и не предизвиква клиничните прояви на дихателната или сърдечно-съдовата система, може безопасно да бъде решен без лечение, ако следващият радиография на гърдите извършва след около 6 и 48 часа, без значително прогресия. Значително симптоматично или първичен спонтанен пневмоторакс трябва да се евакуира през дренаж на плевралната кухина.

Отводняването се извършва чрез поставяне на игла за инжекции с интравенозно инжектиране с малък диаметър или катетър с вдлъбнатина във второто междукостосто пространство по протежение на средната линия на разреждане. Катетърът е свързан с трипътен адаптер и спринцовка. Въздухът се взема от плевралната кухина през адаптера в спринцовката и се отстранява. Процесът се повтаря докато белия дроб се разшири или докато се отстранят 4 литра въздух. Ако белия дроб се изправи, катетърът може да се отстрани, но също така е възможно да го оставите след поставянето на еднопосочен вентил Heimlich (който позволява на пациента да се движи). Ако белия дроб не се разшири, е необходимо дрениране на плевралната кухина; Във всеки случай пациентите обикновено се хоспитализират за проследяване. При основния спонтанен пневмоторакс е възможна първоначалната инсталация на плеврален дренаж, свързана с контейнер, напълнен с вода и възможно аспираторно устройство. Пациентите, които развиват първичен спонтанен пневмоторакс, трябва да бъдат информирани за необходимостта от спиране на тютюнопушенето, тъй като пушенето е основен рисков фактор за това състояние.

При вторичен и травматичен пневмоторакс обикновено се извършва дренаж на плевралната кухина, въпреки че някои случаи на малък пневмоторакс могат да бъдат лекувани извънболнично. При iatrogenic pneumothorax с наличие на клинични прояви, аспирацията е най-оптимална.

Пневмотораксът е напрегнат. Лечението на пневмоторакса трябва да започне незабавно чрез поставяне на игла с диаметър 14 или 16 габарит в интеркосталното пространство II по протежение на средната линия на разреждане, която след това се свързва с катетъра. Звукът на въздуха под налягане потвърждава диагнозата. Катетърът може да бъде оставен отворен или прикрепен към вентила на Heimlich. Аварийната декомпресия трябва да бъде завършена чрез поставяне на тръба за торакостромията, след което катетърът се отстранява.

Как да се предпазим от пневмотора?

Наблюдават се рецидиви в рамките на 3 години след първия спонтанен пневмоторакс в около 50% от случаите; пневмоторакс е най-добре предотвратено чрез използване на ваните операция, по време на което прави зашиване бикове, плевродеза, париетална Pleurectomy или въвеждането на талк; в някои медицински центрове все още се извършва торакотомия. Тези процедури се препоръчват с не дренаж ефект на плевралната кухина по време на спонтанен пневмоторакс, или повтарящи пневмоторакс при пациенти с вторична спонтанен пневмоторакс. Честотата на рецидив след тези процедури е по-малка от 5%. Ако е невъзможно да се извърши торакоскопия, химичната плевродеза е възможна чрез плевралната дренажна тръба. Тази процедура, макар и значително по-малко инвазивна, намалява процента на рецидив само с около 25%.