Грануломатоза на Вегенер и увреждане на бъбреците

Грануломатозата на Вегенер е грануломатозно възпаление на дихателните пътища с некротизиращ васкулит на малки и средни съдове, комбинирано с некротизиращ гломерулонефрит.

Епидемиология

Грануломатозата на Вегенер засяга мъже и жени от всяка възраст с почти еднаква честота. В литературата има описания на заболяването при деца под 2-годишна възраст и хора над 90 години, но средната възраст на пациентите е 55-60 години. В Съединените щати заболяването се открива по-често при представители на бялата раса, отколкото при афроамериканци. Честотата на грануломатозата на Вегенер, дълго време смятана за казуистично рядко заболяване, бързо се увеличава през последните години: в началото на 80-те години на миналия век честотата на тази форма на системен васкулит, според епидемиологични проучвания, проведени във Великобритания, е била 0,05-0,07 случая на 100 000 души население, в периода от 1987 до 1989 г. - 0,28 случая на 100 000 души население, а от 1990 до 1993 г. - 0,85 случая на 100 000 души население. В Съединените щати честотата на заболяването е 3 случая на 100 000 души население.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини Грануломатоза на Вегенер

Грануломатозата на Вегенер е описана за първи път през 1931 г. от Х. Клингер като необичайна форма на нодуларен полиартериит. През 1936 г. Ф. Вегенер идентифицира това заболяване като самостоятелна нозологична форма, а през 1954 г. Г. Годман и Й. Чург формулират съвременни клинични и морфологични критерии за диагноза, включващи характерна триада от признаци: грануломатозно възпаление на дихателните пътища, некротизиращ васкулит и гломерулонефрит.

Точната причина за грануломатозата на Вегенер не е установена. Предполага се, че има връзка между развитието на грануломатозата на Вегенер и инфекцията, косвено потвърдена от фактите за честото начало и обостряне на заболяването през зимно-пролетния период, главно след респираторни инфекции, което е свързано с навлизането на антиген (евентуално с вирусен или бактериален произход) през дихателните пътища. По-висока честота на обостряния на заболяването е известна и при носители на Staphylococcus aureus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

През последните години ключова роля в патогенезата на грануломатозата на Вегенер се отдава на антинеутрофилните цитоплазмени антитела (ANCA). През 1985 г. FJ Van der Woude и др. за първи път демонстрират, че ANCA се откриват с висока честота при пациенти с грануломатоза на Вегенер и предполагат тяхното диагностично значение при тази форма на системен васкулит. По-късно ANCA са открити и при други форми на васкулит на малките съдове (микроскопски полиангиит и синдром на Churg-Strauss), поради което тази група заболявания започва да се нарича ANCA-асоцииран васкулит.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми Грануломатоза на Вегенер

Грануломатозата на Вегенер често се проявява като грипоподобен синдром, чието развитие е свързано с циркулацията на провъзпалителни цитокини, вероятно произведени в резултат на бактериална или вирусна инфекция, предшестваща продромалния период на заболяването. По това време повечето пациенти имат типични симптоми на грануломатоза на Вегенер: треска, слабост, неразположение, мигрираща артралгия както в големи, така и в малки стави, миалгия, анорексия, загуба на тегло.

Продромалният период продължава около 3 седмици, след което се появяват основните клинични признаци на заболяването.

Симптомите на грануломатозата на Вегенер, както и при други васкулити на малките съдове, се отличават със значителен полиморфизъм, свързан с често увреждане на съдовете на кожата, белите дробове, бъбреците, червата и периферните нерви. Честотата на тези органни прояви варира при различните форми на васкулит на малките съдове.

Диагностика Грануломатоза на Вегенер

Диагнозата на грануломатозата на Вегенер разкрива редица неспецифични лабораторни промени: повишена СУЕ, неутрофилна левкоцитоза, тромбоцитоза, нормохромна анемия и в малък процент от случаите - еозинофилия. Характерна е диспротеинемия с повишени нива на глобулини. Ревматоиден фактор се открива при 50% от пациентите. Основният диагностичен маркер на грануломатозата на Вегенер е ANCA, чийто титър корелира със степента на активност на васкулита. При повечето пациенти се установява c-ANCA (към протеиназа-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечение Грануломатоза на Вегенер

В естествения си ход без терапия, ANCA-асоциираният васкулит има неблагоприятна прогноза: преди въвеждането на имуносупресивните лекарства в клиничната практика, 80% от пациентите с грануломатоза на Вегенер са умирали през първата година от заболяването. В началото на 70-те години на миналия век, преди широкото приложение на цитостатични лекарства, 5-годишната преживяемост е била 38%.

С използването на имуносупресивна терапия прогнозата на грануломатозата на Вегенер се е променила: използването на агресивни терапевтични режими позволява постигане на ефект при 90% от пациентите, от които 70% преживяват пълна ремисия с възстановяване на бъбречната функция или нейната стабилизация, изчезване на хематурия и екстраренални признаци на заболяването.

Прогноза

Прогнозата на грануломатозата на Вегенер се определя предимно от тежестта на белодробното и бъбречното увреждане, времето на поява и режима на лечение. Преди употребата на имуносупресивни лекарства, 80% от пациентите са починали през първата година от заболяването. Преживяемостта е била по-малка от 6 месеца. Монотерапията с глюкокортикоиди, потискащи активността на васкулита и увреждането на горните дихателни пътища, е увеличила продължителността на живота на пациентите, но е била неефективна при бъбречно и белодробно увреждане. Добавянето на циклофосфамид към терапията е позволило постигане на ремисия при повече от 80% от пациентите с белодробно-бъбречен синдром в контекста на грануломатозата на Вегенер.

Прогностичните фактори при ANCA-асоцииран васкулит включват нивото на креатинина преди лечението и хемоптиза. Хемоптизата е неблагоприятен прогностичен белег за преживяемостта на пациента, а концентрацията на креатинин в кръвта в началото на бъбречния процес е определящ рисков фактор за развитие на хронична бъбречна недостатъчност. При пациенти с концентрация на креатинин в кръвта под 150 μmol/L, 10-годишната бъбречна преживяемост е 80%. Основният морфологичен фактор за благоприятна прогноза е процентът на нормални гломерули в бъбречната биопсия.

Основните причини за смърт при пациенти с грануломатоза на Вегенер в острата фаза на заболяването са генерализиран васкулит, тежка бъбречна недостатъчност и инфекции.

[ 24 ], [ 25 ]