Дистална захапка при деца и възрастни

Неправилното позициониране на горната и долната челюст с нарушение на затварянето на зъбните дъги е често срещан ортодонтски проблем, а най-често срещаният вид патологична оклузия се счита за дисталната захапка (код K07.20 съгласно МКБ-10).

Епидемиология

Според статистиката на СЗО, честотата на скелетна дистална оклузия сред пациенти от бялата раса с проблеми с оклузията е 38%, докато сред тъмнокожите хора тя е не повече от 20%. Според други данни, честотата на прогнатната дистална оклузия в популацията не надвишава 26%.

Освен това, този вид нарушение на захапката се наблюдава в 80-85% от случаите в детска възраст – по време на никненето на млечни зъби и заместването им с постоянни. И само в 15-20% от случаите при възрастни се формира дистална захапка. [ 1 ]

Причини дистално съзъбие

Анатомичните причини за малоклузия под формата на дистална оклузия могат да бъдат свързани с:

• с увеличаване на размера на горната челюст - макрогнатия (гнатос на гръцки означава челюст);
• с прекомерно развитие на горната челюст (горен прогнатизъм) и нейното изпъкване напред, при което се наблюдава изпъкналост на горните фронтални зъби;
• с мандибуларна микрогнатия, хипоплазия, микрогения или недоразвитие на долната челюст (която на латински се нарича мандибула);
• с долна челюст, вдлъбната в устната кухина, и горна челюст в правилната позиция - мандибуларна ретрогнатия;
• с едновременна ретрогнатия на долната челюст и прогнатия на горната челюст;
• с отклонение на зъбната дъга на долната челюст в задна посока или задно положение на алвеоларния ѝ израстък - мандибуларна алвеоларна ретрузия.

Много от изброените дефекти на зъбочелюстната система са резултат от неправилно формиране на висцералния (лицевия) скелет по време на вътрематочното развитие. Освен това, вродената скелетна (челюстна) дистална и мезиална захапка (при която, напротив, горната челюст е недостатъчно развита, а долната челюст е избутана напред) има конституционно наследствен характер и може да се наблюдава в семейството. [ 2 ], [ 3 ]

Дълбоката дистална захапка при дете може да бъде причинена от:

• двустранни цепнатини на небцето - вродено несрастване на небцето, както и на алвеоларния израстък на горната челюст и устната;
• вродена долна микрогнатия, която се среща изолирано само в 20% от случаите и е признак на голям брой синдромни нарушения с различна степен на забавяне на развитието, по-специално синдроми на Марфан, Секел, Нунан, Аперт, Крузон, Пиер Робин, тризомия 13 ( синдром на Патау ), хемифациална микрозомия, синдром на крик на шегата, лицево-челюстна дизостоза ( синдром на Тричър Колинс ) и др. [ 4 ], [ 5 ]

Прочетете също:

• Аномалии и деформации на челюстите
• Малоклузия при дете

Дисталната захапка при възрастни може да се образува поради лицево-челюстни травми или патологични фрактури на челюстите и/или техните алвеоларни части при наличие на анамнеза за хроничен остеомиелит или фиброзен остит, както и поради дегенеративни промени в темпоромандибуларната става (например при деформираща остеоартроза).

Рискови фактори

Реалните и възможни рискови фактори за образуване на дистална захапка включват:

• наследственост, т.е. наличието на тази ортодонтска патология в семейната история;
• патологии на бременността и различни тератогенни ефекти върху плода, увеличаващи вероятността от вродени дефекти на лицевия череп;
• неправилно изкуствено хранене по време на кърмаческа възраст, продължителна употреба на залъгалка;
• дисфагия (нарушения на преглъщането);
• детски навик за смучене на пръст, език или устна;
• аномалия на езика (глосоптоза) или скъсяване на френулума му;
• неправилно изригване на млечни зъби и нарушаване на тяхната последователност;
• хронично уголемяване на сливиците и аденоидите;
• навик дишане през устата;
• промени в зъбната дъга – ранна загуба на първите постоянни кътници или резци;
• анормален растеж на постоянните резци;
• наранявания на лицевите кости, челюстите и зъбите;
• слабост на дъвкателните и орбикуларните (кръгови) мускули на устата.

Патогенеза

Ортодонтите обясняват патогенезата на дисталната захапка с генетични аномалии или вродени диспропорции на висцералния скелет, които се проявяват в изместване напред на горната челюст (прогнатизъм) или изместване назад (ретрогнатизъм) на долната челюст по такъв начин, че горните зъби са прекомерно издадени напред.

Освен това, механизмът на образуване на мандибуларна прогнатия-ретрогнатия при малки деца може да се дължи на гореспоменатите физиологични и функционални фактори. Така, при кърмачетата долната челюст първоначално е леко изместена назад, а след това - с появата на първите млечни зъби - заема нормално положение; храненето с шише не осигурява необходимото натоварване на дъвкателните мускули и поради това долната челюст може да остане недостатъчно развита с фиксирането на мандибуларна ретрогнатия. В този случай ситуацията се влошава, когато това е наследствена конституционна особеност на висцералния череп. [ 6 ]

Що се отнася до дишането през устата, то влияе върху положението на езика в устната кухина: той не може да изпълнява поддържаща функция за горната зъбна дъга и по време на формирането на зъбната система на детето това води до странично стесняване на горната челюст, нейния прогнатизъм и последващо отклонение напред на горните резци.

Симптоми дистално съзъбие

Отбелязват се следните външни и ортодонтски симптоми на неправилна оклузия на зъбите с дистална оклузия:

• предно фронтално изместване на горната челюст;
• разширяване на горната зъбна дъга и скъсяване на предната част на долната зъбна дъга;
• изместване назад на долната челюст или изместване навътре (ретрузия) на долните резци;
• припокриване на долната зъбна дъга от горните предни зъби;
• увеличаване на интероклузалната празнина между горните и долните фронтални зъби, което предотвратява нормалното затваряне на зъбните арки;
• натиск на режещите ръбове на долните резци върху лигавицата на твърдото небце.

При дълбока дистална захапка долната част на лицето е скъсена, а горният ред зъби може почти напълно да закрие долния ред зъби.

Очевидни външни признаци на прогнатична дистална захапка: лицевата част на черепа е изпъкнала; брадичката е скосена и изместена назад; може да има двойна брадичка; долните лабиални и назолабиални гънки са изгладени, а гънката между брадичката и долната устна е дълбока; горната устна е скъсена, а при усмивка алвеоларният израстък на горната челюст стърчи навън. Също така, пациентите с горен прогнатизъм могат да имат празнини (треми) между коронките на горните фронтални зъби. [ 7 ]

И при силно изпъкнала горна челюст, устата на пациента е постоянно леко отворена (поради невъзможността за затваряне на устните), а долната устна може да се намира зад горните резци.

Форми

Видовете или видовете дистална захапка, идентифицирани от специалистите, зависят от естеството на аномалията: тя може да е челюстна, а в случай на ненормално положение на горната челюст (прогнатизъм) се определя като прогнатична дистална захапка.

Съществува и дентално-алвеоларен тип дистална оклузия: когато има предна издатина на максиларната зъбна дъга и/или алвеоларния израстък (алвеоларен прогнатизъм), или горните резци са наклонени напред. Същият тип оклузия се диагностицира, когато мандибуларната зъбна дъга или алвеоларната част на долната челюст е наклонена назад, или има отклонение на предните долни зъби в устната кухина.

Освен това може да има комбинирана захапка - зъбна.

Когато горните резци припокриват коронките на долните резци с повече от една трета, когато зъбите са затворени, се определя дълбока дистална захапка. Дисталната отворена захапка се характеризира с липса на затваряне на част от горните и долните молари и наличието на голяма вертикална празнина между дъвкателните им повърхности. [ 8 ]

Усложнения и последствия

Основните негативни последици и усложнения при наличие на дистална оклузия и особено в случаи на дълбока или отворена дистална захапка са:

• затруднено отхапване и дъвчене (и последващи стомашни проблеми поради недостатъчно дъвчене на твърди храни);
• затруднено преглъщане;
• функционално разстройство на темпоромандибуларната става (с болка при отваряне на устата и хрускане при дъвчене);
• травма на мекото небце от долните резци;
• хипертонус на дъвкателния мускул и бруксизъм;
• повишено образуване на зъбен камък;
• повишено износване на задните молари и тяхното влошаване;
• проблеми с артикулацията и дикцията.

Диагностика дистално съзъбие

Диагнозата започва с визуален преглед на зъбите и челюстите на пациента, записване на оплакванията му и събиране на анамнеза.

Чрез провеждане на телерентгенография (или компютърна 3D цефалометрия) и вземане на съответните измервания се определят анатомичните параметри на лицевия череп и зъбочелюстната система: височината на лицето; размерът на назолабиалния ъгъл; съотношението на положението на горната и долната челюст спрямо предната част на основата на черепа; ъглите на наклон на алвеоларните израстъци на челюстите, самите зъби и тяхната оклузална равнина.

Инструменталната диагностика включва също:

• ортопантомография – панорамна рентгенография на лицево-челюстната област;
• компютърна томография или магнитно-резонансна томография на лицево-челюстната област;
• изследване на тонуса на челюстните мускули (електромиография).

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика, базирана на данни от цефалометричен анализ, трябва ясно да определи вида на малоклузията, за да се избере оптималният метод за нейната корекция.

Лечение дистално съзъбие

За коригиране на дисталната оклузия съществуват различни модификации на ортодонтски конструкции и апарати. На първо място, при дентално-алвеларния тип дистална оклузия се монтират брекети, които коригират положението на зъбите и зъбните дъги при деца (след подмяна на млечните зъби с постоянни), юноши и възрастни.

Освен това, при брекет системите, които оказват натиск върху зъбната дъга, се използва индивидуално изработена многобримкова дъга за дистална скелетна захапка. С нейна помощ е възможно да се коригират дефекти на зъбната дъга, често съпътстващи прогнатизъм. Брекетите и бримката се носят постоянно и дълго време, а след отстраняването им - за консолидиране на резултатите от корекцията - върху вътрешната повърхност на зъбите за известно време се поставят подвижни или стационарни задържащи устройства: ортодонтски ретенционни пластини или ортодонтски шини (ретейнери).

И за да се промени анормалният наклон на предните зъби на горния ред и да се стимулира орбикуларният мускул, се практикува инсталирането на вестибуларни пластини при деца.

Вместо пластини понякога се използва трейнер за дистална оклузия от дентално-алвеларен тип, който представлява силиконов подравняващ брекет-тренажор, поставян върху зъбите за правилното им позициониране. Преди ортодонтско лечение (тъй като поставянето на брекети се извършва само на постоянни зъби), децата с проблеми с оклузията, от шестгодишна възраст (с началото на периода на смесена оклузия), могат да поставят трейнер от преортодонтски тип. [ 9 ]

В някои случаи на дистална оклузия с произход от челюстта по време на периода на висцерален растеж на черепа е възможно лечение на дисталната оклузия без операция. За тази цел могат да се използват функционални ортодонтски апарати за дистална оклузия:

• бионатори (Balters и Janson), състоящи се от плочи и дъги, чието регулируемо силово действие допринася за увеличаването на тялото и клона на долната челюст и нейното предно изместване;
• Функционален регулатор на Френкел (две модификации), използван за коригиране на това нарушение на оклузията по време на активния растеж на децата в края на периода на никнене на млечни зъби и в началото на заместването им с постоянни зъби;
• Апарати Herbst и Katz с опора върху зъбите, стимулиращи растежа на долната челюст чрез коригиране на контракцията на орофациалните мускули;
• Стационарно устройство Forsus за горни и долни зъбни дъги, което позволява едновременно прибиране назад на изпъкналите горни резци и издърпване напред на долните зъби при пациенти в юношеска възраст;
• полутвърдо коригиращо устройство TwinForce, фиксирано към двете зъбни дъги за дълбока дистална захапка с мандибуларна ретрогнатия. По подобен начин, устройството Twin Block се използва за дистална захапка с мандибуларна хипоплазия; конструкцията е прикрепена към зъбните дъги по такъв начин, че да се осигури предната позиция на долната челюст и да се нормализират оклузалните съотношения на зъбните дъги. [ 10 ]

Могат ли алайнерите или фасетите да коригират дистална захапка? Прозрачните алайнери, изработени от отливка на челюстта на пациента, са по същество модернизирани протектори за уста и могат да фиксират зъбната редица, без да засягат алвеоларния израстък на горната челюст. Следователно, тези зъбни онлеи (носят се 24 часа в денонощието, свалят се преди хранене) могат да помогнат за намаляване на предния наклон на горните резци. [ 11 ]

Но фасети, които подобряват външния вид на предните зъби, не се поставят върху дисталната захапка: това е естетична стоматологична процедура, която не може да изправи необичайно разположен зъбен ред. Тяхното поставяне може да се извърши само след ортодонтско лечение, например, за да се промени формата на коронките на предните зъби при наличие на големи междузъбни пространства.

Хирургично лечение, операции

Според чуждестранна клинична статистика, хирургичното лечение на дистална оклузия се извършва при приблизително 5% от пациентите със скелетен тип прогнатична захапка с изразени лицево-челюстни дефекти, анкилоза и дегенеративни промени в темпоромандибуларната става. [ 12 ]

Ортогнатичната хирургия включва извършване на операция за дистална оклузия, която е насочена към коригиране на патологични промени в зъбочелюстната система - прогнатия или микрогнатия, които рядко се лекуват с брекети, пластини и други устройства за коригиране на оклузията.

Извършват се лицево-челюстни операции при цепнатина на устната и небцето, остеотомия на горната челюст - с ретротранспозиция (придвижване назад) на фронталната ѝ част и фиксиране в желаната позиция (с постоянни титаниеви крепежни елементи). При възрастни пациенти с отворена дистална захапка може да се извърши компактна остеотомия.

При наличие на мандибуларна ретрогнатия могат да се използват различни техники за остеотомия на долната челюст. [ 13 ]

Упражнения за дистална захапка

За нормалното функциониране на орофациалните мускули и темпоромандибуларните стави се препоръчва да се правят упражнения за дистална захапка и други нарушения на зъбочелюстната система. Упражненията за дъвкателните, птеригоидните, орбикуларните и други лицево-челюстни мускули са свързани с миофункционалната терапия, която спомага за повишаване на ефективността на използването на ортодонтски апарати. [ 14 ]

Специална миогимнастика за дистална захапка трябва да се прави ежедневно - два пъти в продължение на пет до десет минути. Ето някои от основните упражнения:

• широко отваряне и затваряне на устата (няколко повторения);
• максимално възможно изпъване напред на долната челюст;
• енергично издуване на бузите, задържане на въздуха за 10 секунди и бавно издишване (това упражнение може да се направи с вода);
• свиване на устни и последващото им разтягане (сякаш се усмихва);
• прибиране на езика към основата на небцето (при затворена уста).

Предотвратяване

При наследствени особености на анатомията на висцералния череп и при деца със синдромални аномалии на челюстите, които са вродени и генетично обусловени, предотвратяването на дисталната захапка е невъзможно.

Експертите смятат, че основните превантивни фактори за развитието на дистална захапка при дете са естественото кърмене (а ако изкуствено, то правилно организирано), отказът от биберон, отбиването от гореспоменатите навици и др. Необходимо е своевременно да се лекува всичко, което може да попречи на детето да диша свободно през носа.

Прогноза

При дентално-алвеоларния тип дистална оклузия прогнозата относно резултатите от хардуерната ортодонтия е много по-добра, отколкото при челюстния тип, когато е необходимо да се прибегне до ортогнатична хирургия.

При възрастните коригирането на дефекти на зъбочелюстната система е много трудно, отнема време и е скъпо, а прогнозирането на резултата от корекцията е още по-трудно.