Бъбреци и алкохол (алкохолна нефропатия)

Алкохолната нефропатия е свързана с ефекта на хроничния алкохол върху имунната система, както поради директния мембранно-токсичен ефект с влияние върху производството на цитокини, така и поради нарушаване на имунната регулация в централната нервна система и черния дроб. Важна роля играе сенсибилизацията към алкохолния хиалинен антиген, бактериалните антигени и ускоряването на репликацията на HCV. Почти половината от пациентите с висцерален алкохолизъм имат HCV-РНК, както и повишена концентрация на ендотоксин на E. coli, който активира комплементната система по алтернативния път.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини алкохолна нефропатия

Сред невъзпалителните нефритогенни фактори се разграничават „алкохолната“ хипертония и нарушенията на пуриновия метаболизъм (вижте Подагрозната нефропатия ). Рискът от развитие на хипертония се увеличава с количеството консумиран алкохол и достига 90% при консумация на повече от 35 г/ден. Морфологично алкохолният гломерулонефрит се класифицира като група вторични IgA нефрити, характеризира се с картина на мезангиопролиферативен нефрит (по-често фокален, по-рядко дифузен).

[ 5 ], [ 6 ]

Симптоми алкохолна нефропатия

Симптомите на алкохолна нефропатия включват проявата на симптоми на латентен нефрит: персистираща безболезнена микрохематурия, съчетана с минимална или умерена протеинурия (по-малко от 2 g/ден).

Остър нефритен синдром, често съпроводен с повишаване на микрохематурията, протеинурията, олигурията и преходно намаляване на CF, се наблюдава при повече от 1/3 от пациентите на първия ден след алкохолен ексцес.

Хипертоничните и нефротичните форми на алкохолен гломерулонефрит се диагностицират много по-рядко. Нефротичната форма е типична за бързо прогресиращите и дифузни фибропластични варианти на алкохолен гломерулонефрит. При хипертоничната форма на алкохолен гломерулонефрит често се откриват нарушения на пуриновата обмяна (хиперурикемия, хиперурикозурия) и затлъстяване. Антихипертензивните лекарства задоволително контролират кръвното налягане. Следното е типично за всички форми на алкохолен гломерулонефрит:

• мезангиални IgA отлагания;
• тежест на бъбречната интерстициална фиброза;
• наличието на екстраренални симптоми на алкохолизъм.

В повече от половината от случаите се откриват заболявания като алкохолно чернодробно заболяване (хроничен хепатит, портална цироза на черния дроб), хроничен панкреатит, алкохолна кардиомиопатия и периферна полиневропатия.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Форми

Разграничават се следните клинични форми на гломерулонефрит:

• латентен;
• хипертоничен;
• нефротичен.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диагностика алкохолна нефропатия

Инспекция и физически преглед

Разкриват се стигмите на алкохолизма:

• макроцитна анемия;
• Контрактури на Дюпюитрен;
• гигантски паротит;
• еритема на дланите;
• гинекомастия.

[ 13 ], [ 14 ]

Лабораторна диагностика на алкохолна нефропатия

• Общ анализ на урината: микрохематурия, протеинурия.
• Намаляване на скоростта на CF.
• Имунологичен кръвен тест: персистиращо повишаване на нивата на IgA.
• Хиперурикемия, хиперурикозурия.

Инструментална диагностика на алкохолна нефропатия

Използват се ултразвукови, рентгенови и радионуклидни диагностични методи, чернодробна биопсия.

Диференциална диагноза

Диагнозата на алкохолната нефропатия често е трудна поради неспецифичността на хематурията и разнообразието от симптоми на алкохолно заболяване. На първо място, за да се изключат урологични заболявания, съпроводени с хематурия (нефролитиаза, тумори на пикочната система, туберкулоза на бъбреците, некротичен папилит при гноен пиелонефрит), се използва комплекс от радионуклидни, ултразвукови и рентгенови диагностични методи.

Следващият етап от диференциалната диагностика на алкохолната нефропатия е диференцирането на алкохолния гломерулонефрит от остър нефрит, от първичен и вторичен IgA нефрит, от подагрозната и псориатична нефропатия. При алкохолния гломерулонефрит, за разлика от острия нефрит и болестта на Бергер, макрохематурията се открива по-рядко, епизодът на хематурия е свързан не с предходна остра инфекция на горните дихателни пътища (тонзилит, фарингит), а с алкохолен ексцес. Често присъстват симптоми на алкохолно заболяване на черния дроб, миокарда, панкреаса.

Чернодробната биопсия играе важна роля при установяване на алкохолната етиология на гломерулонефрита и избора на адекватна терапия.

Бързо прогресиращият алкохолен нефрит трябва да се диференцира от следните състояния:

• дифузен нефрит при субакутен инфекциозен ендокардит;
• хепаторенален синдром;
• ендотоксичен шок (вижте Остра бъбречна недостатъчност);
• апостематозен нефрит;
• вторичен IgA нефрит при HIV носители (IgA нефритът, който често се развива при HIV-инфектирани лица от бялата раса, се характеризира с дифузна екстракапиларна пролиферация и бързо прогресиращ ход).

Лечение алкохолна нефропатия

На първо място е необходимо напълно да се елиминират алкохолните напитки, което води до бързо развитие на ремисия на нефрита в 50-60% от случаите.

При алкохолен гломерулонефрит с нарушения в пуриновия метаболизъм, които не се коригират чрез въздържание и диета с ниско съдържание на пурини, е показано лечение с алопуринол.

При нефротични и бързо прогресиращи форми на гломерулонефрит се използват глюкокортикоиди, цитостатици и антивирусни лекарства (за репликация на HCV), но ефективността на патогенетичната терапия за алкохолен ХГН не е доказана.

При предписване на антихипертензивна терапия трябва да се избягват хепатотоксични лекарства (метилдопа, тиазидни диуретици, ганглионарни блокери). Системното приложение на бримкови диуретици влошава хиперурикемията, калиевия и калциевия дефицит, а при съпътстваща портална цироза на черния дроб провокира развитието на хепаторенален синдром. От антихипертензивните лекарства най-предпочитани са АСЕ инхибиторите, блокерите на ангиотензин II рецепторите, калциевите канални блокери и бета-блокерите.

Лечение на хронична бъбречна недостатъчност

Използването на редовна интермитентна хемодиализа е трудно поради хемодинамична нестабилност (чернодробна цироза със синдром на портална хипертония, хиповолемия, алкохолна кардиомиопатия със систолична дисфункция), тежък хеморагичен синдром, метаболитни нарушения (респираторна алкалоза, чернодробна енцефалопатия). CAPD е по-ефективна и безопасна.

При бъбречна трансплантация на пациенти с алкохолен гломерулонефрит съществува повишен риск от инфекциозни и онкологични усложнения, както и остра чернодробна недостатъчност. При гломерулонефрит, свързан с алкохолна чернодробна цироза, е препоръчителна комбинирана трансплантация - бъбрек и черен дроб.

Прогноза

Протичането и прогнозата на алкохолната нефропатия са относително благоприятни.

Почти половината от пациентите имат рецидивиращ ход на хроничен гломерулонефрит с обостряния след пореден алкохолен ексцес и бърза (за 3-4 седмици) регресия по време на въздържание. Успоредно с намаляване на тежестта на протеинурията, микрохематурията, хипертонията и нормализиране на CF се отбелязва положителна динамика на синдрома на холестазата (намаляване на размера на черния дроб), нарушения на пуриновия метаболизъм, кардиомиопатия (възстановяване на синусовия ритъм).

Персистиращият ход се характеризира с постоянна активност на хроничен гломерулонефрит, която не е ясно свързана с прекомерна употреба на алкохол.

Бързо прогресиращ ход на алкохолна нефропатия с изход в необратима бъбречна недостатъчност през 1-2-рата година на нефрита се открива в 3-6% от случаите - с напреднало алкохолно заболяване. Морфологичната основа на този вариант е дифузен екстракапиларен или мезангиокапиларен нефрит. Отбелязва се връзка между бързо прогресиращия ход на алкохолния хроничен гломерулонефрит и персистираща вирусна (HCV) инфекция, тежко обостряне на алкохолен панкреатит.

Като цяло, 15-20% от пациентите с хроничен гломерулонефрит развиват терминална хронична бъбречна недостатъчност до 10-та година.

Критериите за неблагоприятна прогноза за хроничен алкохолен гломерулонефрит включват:

• персистираща протеинурия повече от 1 g/ден;
• образуване на нефротичен синдром;
• персистираща хипертония;
• дългосрочна (повече от 10 години) консумация на алкохол;
• Репликация на HCV.

[ 15 ]