Апендицит

Апендицитът е остро възпаление на апендикса, обикновено характеризиращо се с коремна болка, анорексия и чувствителност в корема.

Диагнозата се установява клинично, често допълнена от компютърна томография или ултразвук. [ 1 ]

Лечението на апендицит включва хирургично отстраняване на апендикса. [ 2 ], [ 3 ]

Анатомия на апендикса

Официалното наименование на апендикса е „Appendix Vermiformis“. Апендиксът е истински дивертикул, произлизащ от постеромедиалния ръб на цекума, разположен в непосредствена близост до илеоцекалната клапа. Основата на апендикса може да бъде надеждно локализирана близо до мястото на сливане на taeniae coli на върха на цекума. Терминът „vermiformis“ е латински за „червеевиден“ [ 4 ] и се обяснява с дългата му тръбна архитектура. За разлика от придобития дивертикул, той е истински дивертикул на дебелото черво, съдържащ всички слоеве на дебелото черво: лигавица, субмукоза, надлъжна и кръгова мускулна обвивка и сероза. Хистологичното разграничение между дебелото черво и апендикса зависи от наличието на В и Т лимфоидни клетки в лигавицата и субмукозата на апендикса. [ 5 ]

Структура и функции

Апендиксът може да има променлива дължина от 5 до 35 см, със средна дължина 9 см. [ 6 ] Функцията на апендикса традиционно е била предмет на дебати. Невроендокринните клетки на лигавицата произвеждат амини и хормони, които помагат за осъществяването на различни биологични контролни механизми, докато лимфоидната тъкан участва в узряването на В-лимфоцитите и производството на IgA антитела. Няма ясни доказателства за неговата функция при хората. Наличието на чревно-асоциирана лимфоидна тъкан в lamina propria е довело до убеждението, че тя има имунна функция, въпреки че точният характер на това никога не е бил установен. В резултат на това органът до голяма степен е запазил репутацията си на рудиментарни органи. Въпреки това, с подобряването на разбирането за чревния имунитет през последните години, се появи теория, че апендиксът е „светилище“ за симбиотични чревни микроби. [ 7 ] Тежките пристъпи на диария, които могат да изчистят червата от коменсални бактерии, могат да бъдат заменени с лекарства, съдържащи се в апендикса. Това предполага еволюционно предимство при запазването на апендикса и отслабва теорията, че органът е рудиментарен. [ 8 ]

Физиологични варианти

Въпреки че местоположението на апендикулярния отвор в основата на цекума е стабилна анатомична характеристика, позицията на върха му не е. Вариациите в позицията включват ретроцекално (но интраперитонеално), субцекално, пре- и постилиално, тазово и до хепатореналната торбичка. Освен това, фактори като стойка, дишане и раздуване на съседното черво могат да повлияят на позицията на апендикса. Ретроцекалното положение е най-често срещаното. Това може да причини клинично объркване при диагностицирането на апендицит, тъй като промените в позицията могат да причинят различни симптоми. Агенезията на апендикса, както и дупликацията или утрояването му, рядко се описват в литературата. С напредването на бременността, уголемяващата се матка измества апендикса краниално, така че до края на третия триместър болката при апендицит може да се усети в горния десен квадрант.

Клинично значение

Патогенезата на острия апендицит е подобна на тази на други кухи вискозни органи и се смята, че най-често се причинява от обструкция. Жлъчен камък, или понякога жлъчен камък, тумор или червей, запушва отвора на апендикса, причинявайки повишено вътрелуменно налягане и нарушен венозен отток. При млади хора обструкцията се дължи по-често на лимфоидна хиперплазия. Апендиксът получава кръвоснабдяване от апендикулярната артерия, която е крайната артерия. Тъй като вътрелуменното налягане надвишава перфузионното налягане, възниква исхемично увреждане, което насърчава бактериалния свръхрастеж и причинява възпалителна реакция. Това изисква спешна хирургична помощ, тъй като перфорацията на възпаления апендикс може да доведе до изтичане на бактериално съдържимо в перитонеалната кухина.[ 9 ]

Когато стената на апендикса се възпали, се стимулират висцералните аферентни влакна. Тези влакна навлизат в гръбначния мозък в T8-T10, причинявайки класическата дифузна периумбиликална болка и гадене, наблюдавани при ранен апендицит. С напредването на възпалението париеталният перитонеум се дразни, стимулирайки соматичните нервни влакна и причинявайки по-локализирана болка. Локализацията зависи от позицията на върха на апендикса. Например, ретроцекален апендикс може да причини болка в десния хълбок. Разгъването на дясното бедро на пациента може да причини тази болка. Болката, която възниква при разтягане на илиопсоасния мускул чрез разгъване на бедрото в ляво странично декубитално положение, е известна като "псоас симптом". Друг класически признак на остър апендицит е симптомът на Макбърни. Той се предизвиква чрез палпиране на коремната стена в точката на Макбърни (две трети от разстоянието от пъпа до десния преден горен илиачен гръбнак), когато се появи болка. За съжаление, тези признаци и симптоми не винаги са налице, което затруднява клиничната диагноза. Клиничната картина често включва гадене, повръщане, ниско ниво на температура и леко повишен брой на белите кръвни клетки.

Епидемиология

Острата коремна болка представлява 7–10% от всички посещения в спешните отделения.[ 10 ] Острият апендицит е една от най-честите причини за болка в долната част на корема, за която пациентите се обръщат към спешното отделение, и е най-честата диагноза, поставяна на млади пациенти, приети в болница с остър корем.

Честотата на острия апендицит непрекъснато намалява от края на 40-те години на миналия век. В развитите страни острият апендицит се среща с честота от 5,7–50 пациенти на 100 000 жители годишно, с пик между 10 и 30 години.[ 11 ],[ 12 ]

Съобщава се за географски различия, като рискът от развитие на остър апендицит през целия живот е 9% в Съединените щати, 8% в Европа и 2% в Африка.[ 13 ] Освен това има големи разлики в представянето, тежестта на заболяването, радиологичното изследване и хирургичното лечение на пациенти с остър апендицит, което е свързано с доходите на страната.[ 14 ]

Честотата на перфорациите варира от 16% до 40%, като по-висока честота се наблюдава при по-млади възрастови групи (40–57%) и при пациенти над 50-годишна възраст (55–70%).[ 15 ]

Някои автори съобщават за полова предразположеност във всички възрасти, малко по-висока сред мъжете, с честота през целия живот от 8,6% за мъжете и 6,7% за жените.[ 16 ] Въпреки това, жените са склонни да имат по-висок процент на апендектомия поради различни гинекологични заболявания, които имитират апендицит.[ 17 ]

Според етническа статистика, базирана на населението, апендицитът е по-често срещан при белите, неиспаноезичните и латиноамериканските групи и по-рядко срещан при чернокожите и други расово-етнически групи.[ 18 ] Данните обаче показват, че малцинствените групи са изложени на по-висок риск от перфорация и усложнения.[ 19 ],[ 20 ]

Причини апендицит

Смята се, че апендицитът се развива поради запушване на лумена на апендикса, обикновено в резултат на хиперплазия на лимфоидната тъкан, но понякога от фекални камъни, чужди тела или дори хелминти. Запушването води до разширяване на апендикса, бързо развитие на инфекция, исхемия и възпаление.

Ако не се лекува, се появяват некроза, гангрена и перфорация. Ако перфорацията е покрита от оментума, се образува апендикуларен абсцес.

В Съединените щати острият апендицит е най-честата причина за остра коремна болка, изискваща хирургично лечение.

Туморите на апендикса, като карциноидни тумори, апендикуларен аденокарцином, чревни паразити и хипертрофична лимфна тъкан, са известни причини за апендикуларна обструкция и апендицит. Апендиксът може да бъде засегнат и от болестта на Крон или улцерозен колит с панколит.

Едно от най-разпространените погрешни схващания е историята за смъртта на Хари Худини. След неочакван удар в корема се носят слухове, че апендиксът му се е спукал, което е довело до незабавна сепсис и смърт. Фактите са, че Худини наистина е починал от сепсис и перитонит, дължащи се на спукан апендикс, но това няма нищо общо с удара в корема. По-скоро се дължи на широко разпространения перитонит и ограничената наличност на ефективни антибиотици. [ 21 ], [ 22 ] Апендиксът съдържа аеробни и анаеробни бактерии, включително Escherichia coli и Bacteroides spp. Въпреки това, скорошни проучвания, използващи секвениране от следващо поколение, са идентифицирали значително повече бактериални видове при пациенти със сложен перфориран апендицит.

Други причини включват камъни, семена, паразити като Enterobius vermcularis (острици) и някои редки тумори, както доброкачествени (муцинозни тумори), така и злокачествени (аденокарцином, невроендокринни тумори).[ 23 ]

Рискови фактори

Изследванията върху рисковите фактори, свързани с остър апендицит, са ограничени. Някои фактори, които потенциално могат да повлияят на вероятността от развитие на това заболяване, обаче включват демографски фактори като възраст, пол, фамилна анамнеза, както и фактори на околната среда и храненето. Изследванията показват, че острият апендицит може да засегне хора от всички възрасти, въпреки че изглежда е по-често срещан сред юноши и млади хора, с по-висока честота, наблюдавана при мъжете.[ 24 ],[ 25 ] Както при много други заболявания, фамилната анамнеза играе важна роля при острия апендицит; данните сочат, че хората с положителна фамилна анамнеза за остър апендицит са с повишен риск от развитие на заболяването.[ 26 ] Няколко хранителни рискови фактора са свързани с апендицит, като диета с ниско съдържание на фибри, повишен прием на захар и намален прием на вода.[ 27 ] Факторите на околната среда, участващи в развитието на апендицит, включват излагане на замърсяване на въздуха, алергени, цигарен дим и стомашно-чревни инфекции.[ 28 ],[ 29 ],[ 30 ]

Нови доказателства сочат потенциална корелация между повишената температура и острия апендицит, което предполага, че високите температури могат да увеличат вероятността от развитие на състоянието поради дехидратация.[ 31 ]

Проучванията показват също, че пациенти с психични разстройства, на които се предписват високи дози антипсихотични лекарства дневно, са изложени на повишен риск от развитие на усложнен апендицит.[ 32 ]

Симптоми апендицит

Класическите симптоми на остър апендицит са болка в епигастралната или периумбиликалната област, придружена от краткотрайно гадене, повръщане и анорексия; след няколко часа болката се премества в долния десен квадрант на корема. Болката се усилва при кашлица и движение. [ 33 ]

Класическите признаци на апендицит са локализирани директно в долния десен квадрант на корема и в точката на Макбърни (точка, разположена навън на 1/3 от линията, свързваща пъпа и предния горен илиачен гръбнак), където се открива болка при внезапно намаляване на налягането по време на палпация (напр. симптом на Шчеткин-Блумберг). [ 34 ]

Допълнителни признаци включват болка, която се появява в десния долен квадрант при палпация на левия долен квадрант (симптом на Ровсинг), засилена болка при пасивно сгъване на дясната тазобедрена става, което свива илиопсоасния мускул (симптом на псоас), или болка, която се появява при пасивно вътрешно въртене на сгънатото бедро (обтураторен симптом). Често срещана е ниска температура [ректална температура 37,7-38,3°C (100-101°F)]. [ 35 ]

За съжаление, тези класически признаци се наблюдават при малко повече от 50% от пациентите. Съществуват различни вариации на симптомите и признаците.

Болката при апендицит може да не е локализирана, особено при кърмачета и деца. Болезнеността може да е дифузна или рядко да липсва. Изхожданията обикновено са редки или липсват; ако се развие диария, трябва да се подозира ретроцекално разположение на апендикса. В урината може да се наблюдават червени или бели кръвни клетки. Атипичните симптоми са чести при по-възрастни пациенти и бременни жени; по-специално болката и локалната чувствителност могат да бъдат леки.[ 36 ]

Анатомични аспекти на проявата на остър апендицит

Апендиксът е тръбна структура, която се прикрепя към основата на цекума на мястото, където навлизат taeniae coli. При възрастни е с дължина приблизително 8–10 см и представлява недоразвития дистален край на големия цекум, наблюдаван при други животни. При хората се счита за рудиментарен орган, а острото възпаление на тази структура се нарича остър апендицит.

Ретроцекална/ретроколична (75%) - често се проявява с болка в десния лумбален отдел, чувствителност при преглед. Мускулната ригидност и чувствителност при дълбока палпация често липсват поради защита от покриващия цекум. В това положение, псоасният мускул може да бъде раздразнен, причинявайки флексия на тазобедрената става и засилена болка при разгъване на тазобедрената става (признак на разтежение на псоасния мускул).

Субцекум и тазова област (20%) - може да преобладават супрапубичната болка и честото уриниране. Диарията може да е резултат от ректално дразнене. Коремната чувствителност може да отсъства, но може да се наблюдава ректална или вагинална чувствителност от дясната страна. При анализа на урината може да се открият микроскопска хематурия и левкоцити.

Пре- и пост-илеален (5%) - признаци и симптоми може да отсъстват. Повръщането може да е по-силно, а диарията може да е резултат от дразнене на дисталния илеум.

Симптоми на апендицит при деца

При децата апендицитът има вариабилност в представянето си в зависимост от възрастовите групи. [ 37 ] Рядко се диагностицира и е трудно при новородени и кърмачета. [ 38 ] Обикновено се проявява с подуване на корема, повръщане, диария, палпируема коремна маса и раздразнителност. [ 39 ] При физикален преглед често се установяват дехидратация, хипотермия и респираторен дистрес, което прави диагнозата апендицит малко вероятна за лекаря. Децата в предучилищна възраст до 3-годишна възраст обикновено се проявяват с повръщане, коремна болка, предимно дифузна треска, диария, затруднено ходене и скованост в дясната слабина. [ 40 ] Оценката може да разкрие подуване на корема, ригидност или маса при ректален преглед. [ 41 ] Децата на 5 и повече години са по-склонни да имат класически симптоми, включително мигрираща коремна болка, анорексия, гадене и повръщане. Клиничната оценка разкрива треска и тахикардия, намалени чревни шумове и болезненост в десния долен квадрант, което увеличава вероятността за диагноза в тази възрастова група.[ 42 ] Представянето на острия апендицит при малки деца обикновено е нетипично, с припокриващи се симптоми, имитиращи други системни заболявания, което често води до погрешна диагноза и усложнения, водещи до заболеваемост. Освен това, по-младата възраст е добре известен рисков фактор за неблагоприятни последици поради усложнен апендицит.[ 43 ]

Типичната картина на апендицит при възрастни включва мигрираща болка в дясната илиачна ямка, анорексия, гадене със или без повръщане, треска и локализирана ригидност/генерализирана ригидност.[ 44 ],[ 45 ] Класическата симптоматична последователност включва неясна пъпна болка, анорексия/гадене/преходно повръщане, мигрираща болка в десния долен квадрант и ниска температура.

Атипични признаци и симптоми на апендицит

В допълнение към типичната картина на апендицит, могат да се наблюдават и атипични признаци и симптоми. Те могат да включват болка в лявата част на корема, локализирана в горния ляв квадрант. Въпреки че апендицитът от лявата страна е сравнително рядък, срещащ се при приблизително 0,02% от възрастното население, той е по-често срещан при хора с чревна малротация или обърнато черво.[ 46 ] Апендицитът също е свързан с диария като атипичен симптом при дисеминиран апендицит, особено при пациенти с междучревни абсцеси.[ 47 ]

При децата симптомите обикновено са неясни, което затруднява поставянето на диагноза въз основа на анамнеза и преглед. Атипичната картина на апендицита при деца може да включва болка и чувствителност в целия десен хълбок, простиращи се от горния десен квадрант до дясната илиачна ямка. Това може да е резултат от спиране на цекама на апендикса, като цекумът е в субхепатално положение.[ 48 ] Възрастните мъже могат да се представят с атипични симптоми на апендицит, като например силна дясна хемиплегична болка, която по-късно преминава в лека дифузна коремна болка. За разлика от това, жените могат да се представят с пикочно-полови оплаквания, като например чувствителност в бедрото с бучка и диария.[ 49 ],[ 50 ] При възрастните хора апендицитът може да се представи атипично като заклещена ингвинална херния с неспецифични симптоми.[ 51 ]

Бременните пациентки са по-склонни да представят атипични оплаквания като гастроезофагеален рефлукс, неразположение, тазова болка, епигастрален дискомфорт, лошо храносмилане, газове, дизурия и промяна в изхожданията.[ 52 ] Освен това, резултатите от физикалния преглед са трудни и анормални, тъй като коремът е раздут, увеличавайки разстоянието между възпаления апендикс и перитонеума, което води до маскиране на ригидност и намалена чувствителност. В късна бременност апендиксът може да се измести краниално в горната част на корема поради уголемяващата се матка, което води до болка в изпъкналата част на корема (RUQ).[ 53 ] Въпреки това, независимо от гестационната възраст, болката в изпъкналата част на корема (RLQ) остава най-честата клинична проява на остър апендицит по време на бременност.[ 54 ] Левкоцитозата може да не е надежден индикатор за остър апендицит при бременни жени поради физиологичната левкоцитоза по време на бременност. Проучванията показват, че бременните жени имат по-ниска честота на апендицит, отколкото небременните жени. Въпреки това, съществува по-висок риск от развитие на остър апендицит през втория триместър.[ 55 ]

Усложнения и последствия

Преобладаващата микробна флора, свързана с остър апендицит, са E. Coli, Kleibciella, Proteus и Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Тези микроби могат да причинят следоперативна инфекция в зависимост от степента на възпаление на апендикса, хирургичната техника и продължителността на операцията. [ 60 ]

Перфорация на апендикса

Перфорацията на апендикса е свързана с повишена заболеваемост и смъртност в сравнение с неперфориращия остър апендицит. Рискът от смъртност при остър, но негангренозен остър апендицит е по-малък от 0,1%, но при гангренозен остър апендицит рискът се увеличава до 0,6%. От друга страна, перфорираният остър апендицит има по-висока смъртност от около 5%. Сега има все повече доказателства, които предполагат, че перфорацията не е непременно неизбежен резултат от апендикулярна обструкция, и все повече доказателства сега показват не само, че не всички пациенти с апендикс ще прогресират до перфорация, но че дори разрешаването ѝ може да е често срещано.[ 61 ]

Инфекция на следоперативна рана

Честотата на следоперативната ранева инфекция се определя от интраоперативното замърсяване на раната. Честотата на инфекцията варира от < 5% при обикновен апендицит до 20% при перфорация и гангрена. Доказано е, че употребата на периоперативни антибиотици намалява честотата на следоперативни раневи инфекции.

Интраабдоминални или тазови абсцеси

В следоперативния период могат да се образуват интраабдоминални или тазови абсцеси, когато перитонеалната кухина е силно замърсена. Пациентът е фебрилен и диагнозата може да бъде потвърдена чрез ултразвук или компютърна томография. Абсцесите могат да се лекуват рентгенографски с пигтейл дренаж, въпреки че тазовите абсцеси може да изискват отворен или ректален дренаж. Доказано е, че употребата на периоперативни антибиотици намалява честотата на абсцеси.

Перитонит

Ако апендиксът се спука, лигавицата на корема (перитонеумът) се инфектира с бактерии. Това състояние се нарича перитонит.

Симптомите на перитонит могат да включват:

• силна, постоянна коремна болка;
• да се чувстваш болен или да си болен;
• висока температура;
• повишена сърдечна честота;
• задух с учестено дишане;
• подуване на корема.

Ако перитонитът не се лекува незабавно, той може да причини дългосрочни проблеми и дори да бъде фатален.

Диагностика апендицит

Скалата на Алварадо може да се използва за стратифициране на пациенти със симптоми, предполагащи апендицит; надеждността на скалата в специфични групи пациенти и в различни моменти все още е неясна. Скалата на Алварадо е полезна диагностична „изключваща“ скала с гранична стойност от 5 за всички групи пациенти. Тя е добре калибрирана при мъжете, непостоянна при децата и надценява вероятността от апендицит при жените във всички рискови слоеве.[ 62 ]

Скалата на Алварадо позволява стратификация на риска при пациенти с коремна болка, като свързва вероятността от апендицит с препоръките за изписване, наблюдение или операция.[ 63 ] Допълнителни изследвания като ултразвук и компютърна томография (КТ) се препоръчват, когато вероятността от апендицит е в междинния диапазон.[ 64 ] Въпреки това, забавянето във времето, високата цена и променливата наличност на образни процедури означават, че скалата на Алварадо може да бъде ценна диагностична помощ, когато се подозира, че апендицитът е основната причина за острия корем, особено в условия с ограничени ресурси, където образната диагностика не е налична.

Въпреки че скалата на Алварадо не е специфична за диагностицирането на апендицит (АА), гранична скала <5 е достатъчно чувствителна, за да изключи остър апендицит (99% чувствителност). Следователно, скалата на Алварадо може да се използва за намаляване на продължителността на престоя в спешното отделение и облъчването при пациенти със съмнение за остър апендицит. Това се подкрепя от голямо ретроспективно кохортно проучване, което установи, че 100% от мъжете с скала на Алварадо 9 или повече и 100% от жените с скала на Алварадо 10 са имали остър апендицит, потвърден чрез хирургична патология. Обратно, 5% или по-малко от жените пациенти с скала на Алварадо 2 или по-малко и 0% от мъжете пациенти с скала на Алварадо 1 или по-малко са били диагностицирани с остър апендицит по време на операцията.[ 65 ]

Въпреки това, скалата на Алварадо не прави разлика между усложнен и неусложнен остър апендицит при пациенти в напреднала възраст и изглежда е по-малко чувствителна при ХИВ-позитивни пациенти.[ 66 ],[ 67 ]

Скалата RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitis) показа по-добра чувствителност и специфичност от скалата Alvarado в азиатските и близкоизточните популации. Малик и др. наскоро публикуваха първото проучване, оценяващо полезността на скалата RIPASA за прогнозиране на остър апендицит в западната популация. Със стойност от 7,5 (скала, показателна за остър апендицит в източната популация), RIPASA демонстрира разумна чувствителност (85,39%), специфичност (69,86%), положителна прогностична стойност (84,06%), отрицателна прогностична стойност (72,86%) и диагностична точност (80%) при ирландски пациенти със съмнение за апендицит и беше по-точна от скалата Alvarado.[ 68 ]

Скалата за апендицит при възрастни (AAS) стратифицира пациентите в три групи: висок, среден и нисък риск от развитие на остър апендицит. Тази скала е доказано надежден инструмент за стратифициране на пациенти за селективно образно изследване, което води до нисък процент на отрицателни апендектомии. В проспективно проучване на 829 възрастни с клинично съмнение за остър апендицит, 58% от пациентите с хистологично потвърден остър апендицит са имали скала най-малко 16 и са класифицирани като група с висока вероятност със специфичност от 93%. Пациентите с скала под 11 са класифицирани като имащи ниска вероятност за остър апендицит. Само 4% от пациентите с остър апендицит са имали скала под 11 и никой от тях не е имал усложнения от остър апендицит. За разлика от това, 54% от пациентите без AA са имали резултат под 11. Площта под ROC кривата е значително по-голяма с новия резултат от 0,882 в сравнение с AUC на резултата на Alvarado от 0,790 и AIR от 0,810.[ 69 ]

Скорът по Алварадо може да е по-висок при бременни жени поради по-високите стойности на левкоцитите и честотата на гадене и повръщане, особено през първия триместър, което води до по-ниска точност в сравнение с популацията, която не е бременна. Проучванията показват, че чувствителността на скалата по Алварадо (гранична стойност 7 точки) е 78,9%, а специфичността - 80,0% при бременни жени.[ 70 ],[ 71 ] Специфичността на скалата по RIPASA (гранична стойност 7,5 точки) е 96%, но трябва да бъде потвърдена в по-големи проучвания. Няма проучвания върху скалата по Алварадо, които могат да разграничат неусложнена от усложнена анемия по време на бременност.

При наличие на класически симптоми и признаци диагнозата се поставя клинично. При такива пациенти забавянето на лапаротомията поради допълнителни инструментални изследвания само увеличава вероятността от перфорация и последващи усложнения. При пациенти с атипични или съмнителни данни инструменталните изследвания трябва да се извършат без забавяне.

Компютърната томография с контрастно усилване има разумна точност при диагностициране на апендицит и може също така да потвърди други причини за остър корем. Градуираната компресионна ултразвукова диагностика обикновено може да се извърши по-бързо от компютърната томография, но изследването понякога е ограничено от наличието на газ в червата и е по-малко информативно при диференциалната диагноза на причините за болка, извън апендикула. Използването на тези изследвания е намалило процента на негативните лапаротомии.

Лапароскопията може да се използва за диагностика; изследването е особено полезно при жени с необяснима болка в долната част на корема. Лабораторните изследвания обикновено показват левкоцитоза (12 000-15 000/μl), но тези находки са силно променливи; броят на левкоцитите не трябва да се използва като критерий за изключване на апендицит.

Лекарят в спешното отделение трябва да се въздържа от предписване на каквито и да е обезболяващи лекарства на пациента, докато той не бъде прегледан от хирург. Аналгетиците могат да маскират перитонеалните признаци и да доведат до забавяне на диагнозата или дори до руптура на апендикса.

Лабораторни тестове

Лабораторните измервания, включително общия брой на белите кръвни клетки (WBC), процента на неутрофилите и концентрацията на С-реактивен протеин (CRP), са от съществено значение за продължаване на диагностичната работа при пациенти със съмнение за остър апендицит.[ 72 ] Класически, повишен брой на белите кръвни клетки (WBC) със или без ляво изместване или бандемия е налице, но до една трета от пациентите с остър апендицит имат нормален брой на WBC. Кетони често се откриват в урината и нивата на C-реактивен протеин могат да бъдат повишени. Комбинацията от нормални резултати за WBC и CRP има специфичност от 98% за изключване на остър апендицит. Освен това, резултатите за WBC и CRP имат положителна прогностична стойност за диференциране между невъзпалителен, неусложнен и усложнен апендицит. Както повишените нива на CRP, така и на WBC корелират със значително повишена вероятност за усложнен апендицит. Вероятността от развитие на апендицит при пациент с нормални стойности на WBC и CRP е изключително ниска. [ 73 ] Брой левкоцити от 10 000 клетки/mm^3 е доста предвидим при пациенти с остър апендицит; нивото обаче ще бъде повишено при пациенти с усложнен апендицит. Съответно, брой левкоцити, равен или по-голям от 17 000 клетки/mm^3, е свързан с усложнения на острия апендицит, включително перфориран и гангренозен апендицит.

Визуализация

Апендицитът традиционно е клинична диагноза. Въпреки това, няколко образни техники се използват за насочване на диагностичните стъпки, включително коремна компютърна томография, ултразвук и ядрено-магнитен резонанс.

Компютърна томография

Компютърната томография (КТ) на коремната област има точност >95% за диагностициране на апендицит и се използва все по-често. КТ критериите за апендицит включват уголемен апендикс (>6 мм в диаметър), удебелена стена на апендикула (>2 мм), натрупване на периапендикуларна мастна тъкан, уголемяване на стената на апендикула и наличие на апендиколит (при около 25% от пациентите). Необичайно е да се види въздух или контраст в лумена при апендицит поради разширяване на лумена и възможна обструкция в повечето случаи на апендицит. Невъзможността за визуализиране на апендикса не изключва апендицит. Ултразвукът е по-малко чувствителен и специфичен от КТ, но може да бъде полезен за избягване на йонизиращо лъчение при деца и бременни жени. Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) може да бъде полезен и при бременни жени със съмнение за апендицит и неопределен резултат от ултразвука. Класически, най-добрият начин за диагностициране на остър апендицит е с добра анамнеза и обстоен физически преглед от опитен хирург; въпреки това е много лесно да се направи КТ в спешното отделение. Стана обичайна практика да се разчита предимно на КТ, за да се постави диагноза остър апендицит. Понякога апендиколитите се откриват случайно при рутинни рентгенови снимки или компютърна томография.

Компютърната томография показва възпалителна маса в дясната илиачна ямка, причинена от остър апендицит.

Основният проблем при коремната и тазовата компютърна томография (КТ) е радиационното облъчване; средното радиационно облъчване от типична КТ обаче няма да надвишава 4 mSv, което е малко по-високо от фоновата радиация от близо 3 mSv. Въпреки по-високата резолюция на КТ изображенията, получени с максимална радиационна доза от 4 mSv, по-ниските дози няма да повлияят на клиничните резултати. Освен това, коремната и тазовата КТ с интравенозен контраст при пациенти със съмнение за остър апендицит трябва да бъде ограничена до приемлива скорост на гломерулна филтрация (GFR) от 30 mL/min или повече. Тези пациенти са с по-висок риск от развитие на апендицит, отколкото общата популация. При тези пациенти трябва да се обмисли профилактична апендектомия. Проучванията показват също, че честотата на апендиколитите в проби от апендектомия, извършена за остър апендицит, варира от 10% до 30%. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ултразвукова ехография

Абдоминалният ултразвук е широко използван и достъпен метод за първоначална оценка на пациенти с остра коремна болка. Специфичен индекс на компресибилност с диаметър по-малък от 5 mm се използва за изключване на апендицит. За разлика от това, някои находки, включително антеропостериорен диаметър по-голям от 6 mm, апендиколити и необичайно повишена ехогенност на периапендикулярната тъкан, предполагат остър апендицит. Основните опасения при използването на абдоминален ултразвук за оценка на потенциална диагноза остър апендицит включват присъщите ограничения на сонографията при пациенти със затлъстяване и зависимостта от оператора при откриване на предполагаеми характеристики. Освен това, градуираната компресия е трудна за понасяне при пациенти, усложнени от перитонит.[ 77 ]

ЯМР

Въпреки високата чувствителност и специфичност на ЯМР в контекста на откриване на остър апендицит, съществуват значителни проблеми с извършването на абдоминален ЯМР. Извършването на абдоминален ЯМР е не само скъпо, но и изисква високо ниво на експертиза за интерпретиране на резултатите. Следователно, показанията му са до голяма степен ограничени до специални групи пациенти, включително бременни жени, които са изложени на неприемлив риск от радиационно облъчване. [ 78 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза включва илеит на Crohn, мезентериален аденит, възпаление на дивертикула на цека, Mittelschmerz, салпингит, руптура на киста на яйчника, извънматочна бременност, тубо-овариален абсцес, мускулно-скелетни нарушения, ендометриоза, тазово-възпалително заболяване, гастроентерит, колит отдясно, бъбречни колики, камъни в бъбреците, болест на раздразнените черва, торзия на тестисите, торзия на яйчниците, синдром на кръглите връзки, епидидимит и други невзрачни стомашно-чревни проблеми. Необходими са подробна медицинска анамнеза и физикален преглед, ориентиран към проблема, за да се изключат диференциалните диагнози. Съответно, скорошна вирусна инфекция обикновено предполага остър мезентериален аденит и влошаваща се силна болезненост при движение на шийката на матката по време на трансвагинален преглед, което често се наблюдава при тазово-възпалително заболяване. Една от трудните диференциални диагнози е острата болест на Crohn. Въпреки че положителната анамнеза за болестта на Crohn в миналото може да предотврати ненужни хирургични процедури, болестта на Crohn може да се прояви остро за първи път, имитирайки остър апендицит. Наличието на възпален илеум по време на операцията би трябвало да повдигне съмнение за болестта на Crohn, както и за други бактериални причини за остър илеит, включително йерсиниозен или кампилобактерен илеит. Предпочитаният подход е апендектомия, дори при липса на признаци на остър апендицит. Въпреки това, при пациенти с признаци на илеит, заедно с възпаление на цека, апендектомията е противопоказана, тъй като допълнително ще усложни процедурата. [ 79 ]

Лечение апендицит

Целта на неоперативното лечение (НОЛ) е да позволи на пациентите да избегнат операция чрез използване на антибиотици.[ 80 ] Ранни проучвания през 50-те години на миналия век съобщават за успешно лечение на остър апендицит само с антибиотици и препоръчват лечение за апендицит със симптоми, продължаващи по-малко от 24 часа.[ 81 ],[ 82 ] През последните години се наблюдава подновен интерес към НОЛ на неусложнен остър апендицит, като няколко проучвания съобщават за успешно лечение на приблизително 65% от случаите, използвайки само антибиотици. Проучвания като APPAC, ACTUAA и мета-анализи обаче показват смесени резултати, като краткосрочните и дългосрочните нива на неуспех на НОЛ варират от 11,9% до 39,1%.[ 83 ] Освен това, проучванията върху използването на НОЛ при усложнен апендицит са ограничени, но показват, че въпреки че може да е успешно, то е свързано с повишена честота на повторни хоспитализации и по-дълъг престой в болница.[ 84 ],[ 85 ]

Лечението на острия апендицит се състои в отстраняване на възпаления апендикс; тъй като смъртността се увеличава със забавяне на лечението, 10% отрицателна апендектомия се счита за приемлива. Хирургът обикновено премахва апендикса, дори ако е перфориран. Понякога е трудно да се определи местоположението на апендикса: в тези случаи апендиксът обикновено се намира зад цекума или илеума, или мезентериума на десния фланг на дебелото черво.

Противопоказанията за апендектомия включват възпалително заболяване на червата, засягащо цекума. Въпреки това, в случаи на терминален илеит с непокътнат цекум, апендиксът трябва да бъде отстранен.

Отстраняването на апендикса трябва да се предшества от интравенозни антибиотици. За предпочитане са цефалоспорини от трето поколение. При неусложнен апендицит не са необходими допълнителни антибиотици. Ако се появи перфорация, антибиотичната терапия трябва да продължи, докато температурата и броят на белите кръвни клетки на пациента се нормализират (приблизително 5 дни). Ако операцията не е възможна, антибиотиците, въпреки че не са лечение, значително подобряват преживяемостта. Без операция или антибиотична терапия смъртността достига над 50%.

В спешното отделение пациентът трябва да бъде спрян от перорални течности и хидратиран интравенозно с кристалоиди, а антибиотиците трябва да се прилагат интравенозно, както е предписано от хирурга. Съгласието е отговорност на хирурга. Златният стандарт за лечение на остър апендицит е апендектомията. Лапароскопската апендектомия е за предпочитане пред отворения подход. Повечето неусложнени апендектомии се извършват лапароскопски. Няколко проучвания сравняват резултатите от група с лапароскопска апендектомия с пациенти, претърпели отворена апендектомия. Резултатите показват по-нисък процент на инфекция на раната, намалена нужда от следоперативни аналгетици и по-кратък следоперативен болничен престой в първата група. Основният недостатък на лапароскопската апендектомия е по-дългото оперативно време.[ 86 ]

Време за работа

Неотдавнашно ретроспективно проучване не откри значителна разлика в усложненията между ранната (<12 часа след представяне) и късната (12–24 часа) апендектомия.[ 87 ] Това обаче не отчита действителното време от началото на симптомите до представянето им, което може да повлияе на честотата на перфорация.[ 88 ] След първите 36 часа от началото на симптомите средната честота на перфорация е от 16% до 36%, а рискът от перфорация е 5% за всеки следващи 12 часа.[ 89 ] Следователно, след поставяне на диагнозата, апендектомията трябва да се извърши без ненужно забавяне.

Лапароскопска апендектомия

В случаи на абсцес или напреднала инфекция може да се наложи отворен подход. Лапароскопският подход предлага по-малко болка, по-бързо възстановяване и възможност за изследване на по-голяма част от корема чрез малки разрези. Ситуации, при които има известен абсцес на перфориран апендикс, може да изискват перкутанна дренажна процедура, обикновено извършвана от интервенционален рентгенолог. Това стабилизира пациента и дава време за отшумяване на възпалението, което позволява извършването на по-малко сложна лапароскопска апендектомия на по-късна дата. Практикуващите лекари предписват на пациентите и широкоспектърни антибиотици. Съществуват известни противоречия относно предоперативната употреба на антибиотици при неусложнен апендицит. Някои хирурзи смятат, че рутинната употреба на антибиотици е неподходяща в тези случаи, докато други ги предписват рутинно.

При пациенти с апендикуларен абсцес, някои хирурзи продължават антибиотиците в продължение на няколко седмици и след това извършват планова апендектомия. В случай на руптура на апендикса, процедурата може да се извърши лапароскопски, но е необходимо обширно промиване на корема и таза. Освен това, местата за троакар може да се наложи да останат отворени. Значителен брой пациенти със съмнение за остър апендицит могат да бъдат лекувани без усложнения, използвайки лапароскопски подход. Няколко фактора обаче предсказват необходимостта от преминаване към отворен подход. Единственият предоперативен независим фактор, предсказващ преминаване към лапароскопска апендектомия, е наличието на съпътстващи заболявания. Освен това, няколко интраоперативни находки, включително наличието на периапендикуларен абсцес и дифузен перитонит, са независими предиктори не само за по-висок процент на преминаване, но и за значително увеличение на следоперативните усложнения.[ 90 ]

Отворена апендектомия

Въпреки че лапароскопската апендектомия се използва широко като предпочитано хирургично лечение за остър апендицит в много центрове, отворената апендектомия все още може да бъде избрана като практичен вариант, особено при лечение на усложнен апендицит с целулит и при пациенти, претърпели хирургична конверсия от лапароскопски подход, главно поради потенциални проблеми, свързани с лоша видимост.

Алтернативни хирургични подходи

Наскоро бяха въведени няколко други алтернативни хирургични подхода, включително ендоскопска хирургия с естествен отвор (NOTES) и лапароскопска хирургия с единичен разрез (SILS). Идеята за използване на гъвкав ендоскоп за влизане в стомашно-чревния или вагиналния тракт и след това пресичане на въпросния орган за влизане в коремната кухина е интересна алтернатива за пациенти, които са чувствителни към козметичните аспекти на процедурите. По-късно тя беше тествана при успешна трансгастрична апендектомия при група от десет индийски пациенти. Основните потенциални предимства на апендектомията чрез NOTES са липсата на белези и ограничаването на следоперативната болка. Предвид ограничения брой пациенти, подложени на апендектомия чрез NOTES, подробно сравнение на следоперативните резултати все още не е възможно. Следователно, основният недостатък на използването на тази техника е необходимостта от комбинирането ѝ с лапароскопски подход, за да се осигури адекватна ретракция по време на процедурата и да се потвърди затварянето на входното място. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Като хирургична техника, SILS за апендектомия се извършва през пъпна връв или съществуващ коремен белег. Потенциалните ползи от SILS включват намалена следоперативна болка, усложнения на постпроцедурните рани и произтичащи от това по-кратки периоди на болнични. [ 94 ] Въпреки това, до 40% от пациентите все още преминават към традиционна лапароскопия в даден момент по време на процедурата. Основният недостатък на SILS за апендектомия е по-високият риск от дългосрочни усложнения, свързани с инцизионна херния.

В случай на откриване на голяма възпалителна, обемно заемаща лезия, обхващаща апендикса, дисталния илеум и цекума, резекцията на цялата лезия и илеостомията са за предпочитане.

В напреднали случаи, когато вече се е образувал периколичен абсцес, последният се дренира с тръба, поставена перкутанно под ултразвуков контрол или чрез отворена операция (с последващо отложено отстраняване на апендикса). Дивертикулът на Мекел се отстранява паралелно с отстраняването на апендикса, но само ако възпалението около апендикса не пречи на тази процедура.

Прогноза

При навременна хирургична интервенция смъртността е по-малка от 1%, а възстановяването обикновено е бързо и пълно. В случай на усложнения (перфорация и развитие на абсцес или перитонит) прогнозата е по-лоша: възможни са повторни операции и продължително възстановяване.