Акне

Акнето е хронично рецидивиращо кожно заболяване, засягащо предимно млади хора, което е резултат от хиперпродукция на себум и запушване на хиперпластични мастни жлези с последващо възпаление.

Акнето се развива в себорейни зони на фона на себорея (хиперпродукция на себум от хиперпластични мастни жлези), която може да възникне на фона на функционални или органични ендокринни нарушения.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини акне

Известно е, че тестостеронът е основният хормон, който повишава секрецията на себум. Именно този полов хормон има рецептори върху мембраната на себоцитите. Взаимодействайки с рецептора на повърхността на клетката, която произвежда себум, тестостеронът се превръща под действието на ензима 5-алфа редуктаза в активния си метаболит - дихидротестостерон, който директно увеличава производството на себум. Количеството биологично активен андроген, както и чувствителността на себоцитните рецептори към него, и активността на 5-алфа редуктазата, които определят скоростта на секреция на мастните жлези, са генетично определени. Като цяло, хормоналната регулация на секрецията на себум може да се осъществява на четири нива: хипоталамус, хипофизна жлеза, надбъбречна кора и полови жлези. Следователно, всяка промяна в хормоналните нива, която води до промени в съдържанието на андрогени, ще повлияе косвено на секрецията на себум. По време на пубертета, когато се формира индивидуалният хормонален статус на човек, се появява повишена мазнина на кожата. При себорея количеството на ненаситените мастни киселини намалява и секрецията на мастните жлези престава да действа като биологична спирачка.

Акнето може да се появи и в резултат на приема на различни лекарства. Лекарствено предизвиканото акне се появява при пациенти, които дълго време приемат перорално глюкокортикостероидни хормони (т.нар. стероидно акне), анаболни стероидни хормони, противотуберкулозни или противоепилептични лекарства (изониазид, рифампицин, етамбутол, фенобарбитал), азатиоприн, циклоспорин А, хлоралхидрат, литиеви соли, йод, бром, хлорни препарати, някои витамини, особено D3, B1, B2, B6, B12.

Разграничава се екзогенно акне, което се развива при контакт с кожата на различни вещества с комедогенен ефект. Комедогенният ефект е свързан с повишена хиперкератоза в устието на космените фоликули и запушване на мастните жлези. Различни машинни масла и смазочни материали, катранени препарати, както и козметика, съдържаща мазнини (мазна кремообразна пудра, руж, сенки за очи и др.). Сапуните с детергенти също имат комедогенен ефект.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патогенеза

В патогенезата на образуването на акне могат да се идентифицират следните основни механизми:

1. Хиперпродукция на себум от хиперпластични мастни жлези. Това е основната, дълготрайна връзка в патогенезата на акнето. Високата скорост на отделяне на себум е резултат от комбинирания ефект на индивидуално формирания хормонален статус върху мастните жлези.
2. Фоликулярна хиперкератоза. Значителни промени в бариерните свойства на кожата водят до компенсаторна пролиферация и кератинизация на епитела в областта на фунията на космения фоликул. Така се образуват микрокомедони, които са клинично невидими. По-късно от микрокомедони се образуват комедони (отворени и затворени).
3. Размножаване на микроорганизми. Най-важна роля в развитието на възпалението играят Propyonibactertum acnes, които са грам-положителни неподвижни липофилни пръчици и факултативни анаероби. Запушването на устието на космения фоликул и натрупването на себум вътре в него създават предпоставки за размножаването на тези микроорганизми вътре в космения фоликул. Още на етап микрокомедони се наблюдава колонизация на P. acnes във фоликула, чийто мащаб се увеличава при затворени и отворени комедони. Освен това, по кожата и в областта на космените фоликули се откриват сапрофитни микроорганизми като гъбички от рода Pityrosporum, Staphylococcus epidermidis, които също участват в развитието на възпаление при акне.
4. Възпалителни процеси вътре и около мастните жлези. Пролиферацията на P. acnes води до повишена активност на метаболитните процеси, което води до освобождаване на различни видове химични вещества - медиатори на възпалението. Постоянното увреждане на епитела на космения фоликул от ензими на P. acnes, свободни мастни киселини, литични ензими на неутрофили и макрофаги, свободни кислородни радикали, хидроксилни групи и супероксиди на водороден пероксид води до поддържане на възпалителния процес. Освен това, съдържанието на мастния космен фоликул, поради нарушена пропускливост на епитела, прониква в дермата и също предизвиква възпалителна реакция. Трябва да се подчертае, че възпалението може да се развие на всеки етап от акнето и може да се появи в повърхностните и дълбоките слоеве на дермата и дори в хиподермата, което причинява разнообразни клинични прояви.

Акнето е проява, характерна не само за юношеството. Може да се появи и при възрастни. Това обикновено се случва на фона на ендокринни дисфункции, които причиняват себорея. При жените синдромът на поликистозните яйчници се открива в комбинация с ановулаторни менструални цикли и хирзутизъм, надбъбречна хиперплазия и аденом на хипофизата. В някои случаи при възрастни жени, резистентни на терапия, трябва да се изключат и тумори на надбъбречната жлеза или яйчниците. При мъжете могат да се открият надбъбречна хиперплазия и андроген-продуциращи тумори.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми акне

Акнето в детска възраст (acne neonatorum et acne infantum) е доста рядко срещано. В неонаталния период появата на тези обриви се смята, че е свързана с хормонална криза или, по-рядко, с прекомерна секреция на тестостерон в пренаталния период. Хормоналната криза се причинява от рязко намаляване на естрола в кръвта на новородените през първата седмица от живота. В резултат на вътрематочното прехвърляне на естрогенни хормони от яйчниците, плацентата и хипофизната жлеза на майката към плода, новородените между третия и осмия ден от живота могат да изпитат редица физиологични състояния, наподобяващи периода на пубертета. Такива състояния включват подуване на млечните жлези, десквамативен вулвовагинит, хидроцеле, преходен оток и акне. Обривите са представени главно от затворени комедони по бузите, по-рядко по челото и брадичката. Някои автори наричат затворените комедони мастни кисти. Тези елементи се появяват след раждането при 50% от новородените и имат вид на точковидни папули с перлено бял или жълтеникав цвят.

Обривите могат да бъдат единични или множествени, често са групирани, изчезват в рамките на няколко дни или след 1,5-2 седмици. В някои случаи могат да се появят папулозни и пустуларни елементи. Те отшумяват спонтанно, в повечето случаи без белези, след няколко седмици или месеци и затова рядко изискват лечение.

Понякога акнето се появява по-късно, в 3-6-ия месец от живота на детето, и може да прогресира, понякога причинявайки доста тежки лезии, които персистират дълго време (до 5 години). Обривът може да е свързан с вродена надбъбречна хиперплазия или андроген-продуциращ тумор, така че дете с акне трябва да бъде прегледано подробно. Твърдението, че този процес предвещава тежка форма на акне в бъдеще, е спорно.

[ 13 ], [ 14 ]

Акне при тийнейджъри

Акне вулгарис е много често срещана патология: една трета от тийнейджърите на възраст 12-16 години страдат от акне, изискващо лечение. Акнето се появява по-рано при момичетата, отколкото при момчетата: на 12-годишна възраст акне се наблюдава при 37,1% от момичетата и 15,4% от момчетата, а на 16-годишна възраст - съответно при 38,8 и 53,3%. При 75% от тийнейджърите акнето се наблюдава само по лицето, а при 16% - както по лицето, така и по гърба. В повечето случаи обривът отшумява спонтанно до 20-годишна възраст, но понякога заболяването може да продължи дълго време: приблизително 5% от жените и 3% от мъжете на възраст 40-49 години имат клинични прояви на акне, а понякога се наблюдава така нареченото „физиологично акне“ до 60 години. В този случай този вид акне се нарича акне адулторум. Клинично, акне вулгарис се проявява като комедони, папулопустулозно акне и по-рядко като индуративни и флегмонозни елементи.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Акне при възрастни

Акнето при възрастни е акне, което съществува преди зряла възраст или се появява за първи път при възрастни. Понякога има „лек“ период между акнето в юношеска възраст и по-късната повторна поява на обриви. Основните характеристики на протичането на акнето при възрастни са следните:

• висока честота на сезонни обостряния и обостряния след инсолация, ниска честота на обостряния поради хранителни грешки;
• наличието на съпътстващи заболявания, които определят патогенетичния фон за развитието на акне;
• прием на лекарства, които причиняват медикаментозно предизвикано акне;
• обостряния по време на менструалния цикъл при жени с акне тарда;
• значително влияние на акнето върху качеството на живот.

Клинично, акнето при възрастни се характеризира с така нареченото късно (acne tarda), инверсно и конглобатно акне. Късното акне се наблюдава по-често при жените. Около 20% от възрастните жени отбелязват редовна поява на акне в долната трета на лицето 2-7 дни преди началото на менструацията и постепенното изчезване на обрива в началото на следващия менструален цикъл. В някои случаи акнето е постоянно. Основно, такива пациенти имат папулозен и папулопустулозен елемент, но може да има и нодуларно-кистозен акне. Често се откриват комбинирани клинични прояви: мелазма, акне, розацея, себорея, хирзутизъм (MARSH синдром). Андрогенетична алопеция също се диагностицира при пациенти с късно акне. Пациентите, страдащи от acne tarda, трябва да бъдат внимателно прегледани.

В класификацията на Plewig и Kligman, сред клиничните разновидности на акне при възрастни, съществува такава клинична разновидност като pyodermа faciale. Напълно възможно е да не е напълно правилно тази форма да се класифицира като разновидност на акне. Нейната етиология не е напълно изяснена. В повечето случаи гнойната микрофлора, ендокринните и имунните нарушения не са причина за заболяването. Някои изследователи с право смятат, че pyodermа faciale е една от най-тежките форми на розацея (rosacea conglobata). Тази хипотеза се потвърждава от факта, че пациентите нямат комедони, а началото на заболяването се предшества от персистираща еритема. По-често са засегнати жени на възраст от 20 до 40 години. Клинично тази форма се характеризира с остро, понякога почти светкавично начало. В този случай повърхностни и дълбоки папулопустулозни елементи на еритематозен фон първо се появяват в централната част на лицето, след това възли и големи конгломерати, състоящи се от възли и флуктуиращи кистозни образувания. Обривът е ясно разграничен от околната незасегната кожа. Няма комедони. Няма обриви по гърдите и гърба. Няма общи симптоми. Обривите отшумяват бавно, в рамките на 1-2 години.

Честите характеристики на акнето при възрастни включват комбинация от акне с признаци на дехидратация на кожата поради нерационална основна грижа, както и с признаци на стареене на кожата. При продължителен ход са характерни белези и пост-възпалителна хиперпигментация, както и висока честота на екскориирано акне. Освен това, екзогенното акне (механично, лекарствено и др.) се регистрира по-често при възрастни, отколкото при деца и юноши.

[ 21 ], [ 22 ]

Форми

Акнето се локализира главно в себорейни зони. Може да се комбинира с повишен мазен блясък на кожата. Разграничават се следните видове акне:

• комедони {comedo), или акне comedonica;
• папулозно и папулопустулозно акне (acne papulosa et pustulosa);
• индуративно акне;
• конглобати на акне;
• Акне фулминанс;
• акне инверсум или гноен хидраденит;
• други.

Комедоните (черни точки или бели точки) са невъзпалителни елементи, които възникват в резултат на запушване на устията на космените фоликули. Първоначалната хистологична проява на акнето са микрокомедони, които впоследствие водят до развитието на така наречените „затворени“ комедони, чието съдържание не може да се отдели свободно върху повърхността на кожата поради значително стеснено устие на космения фоликул. Те представляват невъзпалителни нодули с плътна консистенция с диаметър до 2 мм. Постепенното увеличаване на обема на тези нодули поради постоянното производство на себум води до повишен натиск върху стените на жлезата и създава условия за трансформацията на повечето от елементите в папулозен и папулопустулозен, а по-малка част - в „отворени“ комедони („черна точка“).

Папуло-пустуларното акне е следствие от развитието на възпаление с различна тежест около „затворени“ и по-рядко „отворени“ комедони. Проявява се в образуването на малки възпалителни папули и пустули. При леки форми на заболяването папуло-пустулозното акне се разрешава без белези. В някои случаи, когато повърхностната перифоликуларна част на дермата е увредена в резултат на възпалителната реакция, могат да се появят повърхностни точковидни атрофични белези.

Индуративното акне се характеризира с образуването на дълбоки сферични инфилтрати в областта на кистозно променените мастни жлези, резултатът от гнойното им възпаление винаги е образуването на белези или атрофия на кожата. На местата на инфилтратите могат да се образуват кистозни кухини, изпълнени с гной и сливащи се помежду си (флегмонозно акне).

Конглобатното (или натрупано) акне е проява на тежко акне. Характеризира се с постепенното развитие на множество натрупани, дълбоко разположени и взаимосвързани възпалителни възли с големи групирани комедони. Лезиите могат да бъдат разположени не само върху себорейни участъци, но и да засегнат кожата на гърба, корема, крайниците, с изключение на дланите и стъпалата. Резултатът от разрешаването на повечето от тези елементи е атрофични или хипертрофични и келоидни белези. Проявите на тази форма на заболяването не винаги намаляват след завършване на пубертета, те могат да се повтарят до 40-годишна възраст, а понякога и през целия живот.

Акне фулминанс е рядка и тежка форма на акне. Заболяването се характеризира с внезапно начало, поява на улцерозно-некротични елементи главно по торса и общи симптоми. Пустулозни обриви, както и многобройни, бързо улцерозни, папулозни и нодуларни акне, се появяват по кожата на гърба, гърдите, страничните повърхности на врата и раменете на еритематозен фон. Обикновено няма обриви по лицето. Етиологията не е напълно изяснена. Предполага се, че инфекциозно-алергичните или токсико-алергичните механизми играят роля в патогенезата на заболяването. Известно е, че акне фулминанс се среща по-често при пациенти с тежки хронични заболявания (болест на Крон, улцерозен колит и др.). В същото време някои пациенти са приемали тетрациклинови антибиотици, синтетични ретиноиди и андрогени преди появата на акне фулминанс. Заболяването се развива бързо. В клиничната картина на заболяването преобладават явленията на интоксикация: почти винаги се наблюдава повишаване на телесната температура над 38° C, нарушено е общото състояние на пациента, появяват се артралгия, силна мускулна болка, коремна болка (тези явления отшумяват на фона на прием на салицилати), загуба на тегло, анорексия. Някои пациенти могат да развият еритема нодозум и хепатоспленомегалия, развиват се остеолитични процеси в костите; клиничният кръвен тест разкрива левкоцитоза, понякога до левкемоидна реакция, повишаване на СУЕ и намаляване на хемоглобина, хемокултурите обикновено дават отрицателен резултат. Заздравяването на лезиите често е съпроводено с образуването на множество, включително келоидни.

Акне инверсум, или хидраденит супуратива, е свързано с вторично увреждане на апокринните потни жлези, които подобно на мастните жлези са свързани с космените фоликули. Първоначално се наблюдава запушване и разкъсване на стената на космения фоликул, възпалителен клетъчен инфилтрат около остатъците от фоликула, като апокринните потни жлези се включват вторично в процеса. Различни бактерии могат да бъдат изолирани от лезията, но те се считат за вторична инфекция. Това заболяване се развива след пубертета и обикновено се комбинира с тежки форми на акне при хора с наднормено тегло. Допринасящи фактори могат да бъдат триене от дрехи или сърбеж на съответните места (подмишници, перинеум, пъп, ареола на зърната на млечните жлези). Заболяването обикновено започва с болезнени, бучки подкожни инфилтрати, които се отварят на повърхността на кожата, образувайки фистулни отвори. Типично е гнойно или кърваво-гнойно течение. В резултат на възпалението се образуват фистули с образуване на ретрахирани белези. Заболяването е хронично, прогресира бавно и по същество е вид хронична абсцедираща пиодермия.

Описвайки различните прояви на акне, не може да не се спомене един особен вид или по-скоро усложнение - експортираното акне. Тези акне се срещат главно при пациенти, които са склонни към екскориация дори на минимални обриви. В този случай, драскотини с различна дълбочина могат да бъдат на фона на съществуващо преди това акне и дори без тях. Тази клинична форма може да бъде свързана с обсесивно-компулсивно разстройство или да показва по-тежка психиатрична патология. Ето защо е препоръчително пациентите с екскориирано акне да се консултират с психотерапевт или невролог.

[ 23 ], [ 24 ]

Усложнения и последствия

В козметологията терминът „пост-акне“ се използва за обозначаване на симптомен комплекс от вторични обриви, които се развиват в резултат на еволюцията или терапията на различни форми на това заболяване. Най-честите прояви на пост-акне включват вторична пигментация и белези.

Хиперпигментацията може да възникне като следствие от възпалително папулопустулозно акне и често е доста персистираща. Появата ѝ се улеснява от активното слънчево облъчване, изстискване, екскориация на отделни акне. Хиперпигментацията е типична за хора с тъмна кожа и т.нар. късно акне (acne tarda), което се развива при възрастни жени на фона на ендокринни дисфункции. Пигментните петна след акне трябва да се диференцират от други вторични пигментации след остри и хронични възпалителни дерматози, от слънчеви лентиго, лунички, гранични невуси.

Белези от акне

В леки случаи на заболяването, папулопустулозното акне обикновено се разрешава без образуване на белези. В някои случаи, когато повърхностната перифоликуларна част на дермата е увредена от възпалителна реакция, могат да се появят малки атрофични точкови белези (белези от ледоруб). Такива прояви трябва да се диференцират от кожа с големи пори, която може да е следствие от нейната дехидратация. В този случай кожата - обикновено в областта на бузите, по-рядко челото, брадичката - е сивкава на цвят, удебелена, има "порест" вид (прилича на портокалова кора). След разрешаването на индуративно, флегмонозно и конглобално акне се образуват различни белези - атрофични, келоидни, "порочни" (папиларни, неравни с белезникови мостове), с комедони, "запечатани" в тях. Атрофичните белези често са депигментирани. Те трябва да се диференцират от депигментирани вторични петна, перифоликуларни еластози, витилиго. Хипертрофичните и келоидните белези трябва да се диференцират от индуративно акне, атероми. Ключовите точки на диференциалната диагноза са гладкостта на кожния модел, типична за белег.

В по-широк смисъл на термина „пост-акне“ можем да разгледаме и различни други кожни промени. По-специално, атеромите и милиумите могат да персистират дори след изчезването на възпалителното акне.

Милиите са рогови кисти на епидермиса. Те се делят на първични и вторични. Първичните милии са дефекти в развитието и съществуват от раждането или се появяват по време на пубертета. Локализират се по кожата на клепачите и около очите, понякога по торса и гениталиите. Вторичните милии се развиват при акне, хроничен прост дерматит, някои булозни дерматози, като усложнения от лазерно дермабразио, дълбок пилинг. Клинично милиите са множество, бели, сферични, плътни възли с размерите на глава на карфица. Милиите на фона и след акне се локализират предимно по лицето (бузи, слепоочия, брадичка, в областта на долната челюст и др.). Вторичните милии трябва да се диференцират от истинските рогови кисти, които са дефект в развитието, както и от затворените комедони. При откриване на комедони е показана допълнителна външна терапия на акне с помощта на комедолитични лекарства, както и почистващи процедури.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Атерома

Атерома (атерома, епидермоидна киста, мастна киста, фоликуларна киста, трихилемална киста) е ретенционна киста на мастната жлеза. Най-често се развива по лицето, клинично се проявява с безболезнен невъзпалителен възел или възел с плътна консистенция. Често в центъра на кистата може да се види комедо. При отстраняване на комедона се образува отвор, от който при притискане на кистата се отделя пастообразна белезникава маса с неприятна миризма. При инфектиране образуванията се зачервяват, стават болезнени, капсулата им се слива с околните тъкани. Диференциалната диагноза се провежда между атерома и дермоидна киста, трихоепителиом, сирингом, липом, базалиом, цилиндром. Гнойният атером трябва да се разграничава от индуративно акне и абсцедиращ фурункул.

По този начин, симптомокомплексът „пост-акне“ е широко понятие. Тактиките за управление на пациентите включват различни интервенции. При избора на терапия за акне винаги трябва да се има предвид възможността за предотвратяване на редица вторични кожни промени.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диагностика акне

Обхватът на прегледите на пациентите, предписани от дерматолог, зависи от комбинация от много фактори. При диагностициране на акне при юноши, на първо място трябва да се съсредоточи върху тежестта на заболяването. На момчета с леко до умерено акне може да се предпише стандартно лечение за акне без предварителен преглед. В тежки случаи е важно пациентите своевременно да се консултират и прегледат с ендокринолог и гастроентеролог. Обхватът на прегледите трябва да се определи от специалист в съответната област. Дерматолог или дерматокозметолог обаче може да насочи колегите си към преглед и коригиране на определена патология. Например, при преглед на момчета с тежко акне, ендокринологът трябва да обърне внимание на патологията на щитовидната жлеза и нарушенията на въглехидратния метаболизъм, а гастроентерологът трябва да обърне специално внимание на патологията на жлъчния мехур и жлъчните пътища, ламблиозата и хелминтната инвазия. Що се отнася до момичетата, при лек ход на заболяването може да се предпише стандартна външна терапия. При умерени и тежки случаи се препоръчва консултация и преглед от гинеколог-ендокринолог (ултразвук на таза, полови хормони и др.) и ендокринолог (хормони на щитовидната жлеза, въглехидратен метаболизъм).

В случаи на леко акне при възрастни, външна терапия може да бъде предписана без преглед. В случаи на умерено и тежко акне трябва да се извърши преглед от ендокринолог или гинеколог-ендокринолог (за жени). Тази препоръка се дължи на факта, че хормоналната регулация на секрецията на себум може да се осъществява на четири нива: хипоталамус, хипофизна жлеза, надбъбречна кора и полови жлези. Следователно, всяка промяна в хормоналните нива, която води до промени в нивата на андрогени, ще повлияе косвено на секрецията на себум. При жените поликистозата се открива в комбинация с ановулаторни менструални цикли и хирзутизъм, надбъбречна хиперплазия и аденом на хипофизата. В някои случаи при възрастни жени, резистентни на терапия, трябва да се изключат и тумори на надбъбречната жлеза или яйчниците. При мъжете може да се открие патология на щитовидната жлеза, нарушения на въглехидратния метаболизъм, надбъбречна хиперплазия и тумори, произвеждащи андрогени. Акцентът върху изследването на стомашно-чревния тракт трябва да се постави в случай на комбинация от акне и розацея, особено при мъжете.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диференциална диагноза

Акнето трябва да се диференцира от акне розацея, папулопустулозен сифилис, туберкулозен лупус на лицето, лекарствено индуцирано акне, периорален дерматит, дребнонодуларна саркоидоза и някои други дерматози.

Лечение акне

Лечението на акне включва анализ на анамнезните данни и адекватна клинична оценка на проявите: локализация, количество и вид на обривите. При събиране на анамнеза е необходимо да се определи продължителността на заболяването, като се обърне внимание на фактори като влиянието на стреса, предменструалните и сезонните обостряния, освен това е много важно да се установи наследствената предразположеност. При жените е необходимо да се запознаят с гинекологичната анамнеза: менструален цикъл, бременност, раждане, орални контрацептиви. Пациентките трябва да се информират и за предишно лечение и неговата ефективност.

Трябва да се подчертае, че в случай на персистиращо протичане, резистентност към терапията, независимо от тежестта на акнето, е важно пациентът да се прегледа, за да се оцени патогенетичният фон. Клинични кръвни изследвания, общ анализ на урината, изследване на биохимични параметри трябва да се предпишат в случаите, когато се планира системна терапия с антибиотици или изотретиноин. Що се отнася до пероралните контрацептиви с антиандрогенен ефект и антиандрогените, те трябва да бъдат предписани и избрани от гинеколог след подходящ преглед. Дерматологът може само да препоръча на гинеколог да обмисли целесъобразността на предписването на тези лекарства.

Клиницистът задължително трябва да анализира причините за тежестта и мудността на акнето при всеки пациент. В много ситуации е възможно да се установи фактът на изключително нерационална грижа за кожата (често измиване, прекомерна употреба на ексфолианти, прилагане на алкохолни разтвори и др.), употреба на комедогенна козметика, самонараняване (при екскориирано акне), неспазване на режима на лечение (необосновано прекъсване на курса, активно втриване на лекарства и др.), страст към нетрадиционни методи (уринотерапия и др.). В такива ситуации са необходими не допълнителни изследвания, а нормализиране на грижата за кожата и балансирана патогенетична терапия и, разбира се, психотерапевтичен подход към пациента.

Според резултатите от последните проучвания, няма доказано значително влияние на хранителните продукти върху появата на акне. Много пациенти обаче свързват влошаването на акнето с консумацията на шоколад, свинско месо, сирене, червено вино, цитрусови плодове, кафе и др. Това може да е свързано с редица промени, по-специално с реактивното разширяване на повърхностната мрежа от кожни съдове след прием на гореспоменатите хранителни продукти, което води до повишена секреция на себум и възпалителна реакция. Следователно, въпросът за диетата трябва да се решава индивидуално с всеки пациент. Общите препоръки включват нискокалорична диета, водеща до загуба на тегло, както и ограничаване на храни и напитки, които повишават секрецията на себум.

Много пациенти, страдащи от акне, отбелязват подобрение през лятото след излагане на слънце. Ултравиолетовата радиация потиска функцията на мастните жлези, засилва повърхностния пилинг и може да стимулира имунния отговор в кожата в малки дози. Пациентите отбелязват „маскиране“ на съществуващи дефекти чрез пигментация. Същевременно в литературата са натрупани данни, че ултравиолетовата радиация засилва комедогенните свойства на сквалена, който е част от себума. Ултравиолетовите лъчи във високи еритемни дози причиняват рязко намаляване на локалната имунна защита и следователно могат да влошат протичането на акнето. Канцерогенният ефект на ултравиолетовите лъчи А и В, както и развитието на специален вид стареене на кожата - фотостареене, са добре известни. Потенциалният риск от фотостареене се увеличава при хора, които често посещават солариуми, тъй като солариумните лампи са представени главно от дълговълновия диапазон (UVA), което се дължи на ефекта на фотостареенето (разрушаване на еластичните влакна на дермата и др.), фототоксичните и фотоалергичните реакции. Комбинацията от ултравиолетово облъчване и системен изотретиноин повишава чувствителността към лъчите поради кератолитичния ефект на изотретиноина. Следователно, въпросът за предписване на UFO на пациент със себорея и акне трябва да се решава строго индивидуално. При наличие на голям брой възпалителни акне, на фона на външна и системна терапия, трябва да се избягва излагането на открито слънце и солариум и да се използват фотозащитни средства. Солариумът е нежелан и за пациентите, които отбелязват обостряне на заболяването през лятото. Трябва да се подчертае, че фотозащитните средства трябва да бъдат максимално адаптирани към кожата със себорея и акне. Тези продукти включват фотопротектори, предлагани в аптеките (например Antgelios - флуид, гел; Aqua La, La Roche-Posay; Photoderm-AKN - спрей, Bioderma, Exfoliac - лек слънцезащитен крем, Merck; Capital Soleil - спрей, Vichy; Cleanance - слънцезащитен емулсионен крем, Avene и др.). Трябва да се подчертае, че фотопротекторите трябва да се прилагат сутрин, преди излизане навън. По време на слънчево изгаряне те трябва да се прилагат отново след плуване, както и на всеки 2 часа.

Грижа за кожата при акне

Комплексното лечение на акне трябва да включва адекватна грижа за кожата и патогенетична терапия. Грижата за кожата, която предполага нежно почистване, адекватно овлажняване и въздействие върху патогенетичните звена, трябва да се извършва с помощта на лечебна козметика, предлагана в аптеките. По този начин, за нежно почистване и овлажняване на кожата, на пациенти с акне се препоръчват следните марки лечебна козметика: BioDerma, Ducray, La Roche-Posay, Avene, Vichy, Uriage, Merck и др.

Грижата за кожата при пациенти с акне може да включва и нежно въздействие върху патогенетичните звена. Специалистите най-често традиционно се фокусират върху такива качества на съвременните продукти за грижа за кожата като ефекта върху фоликуларната хиперкератоза, пролиферацията и възпалението на P. acnes (например Narmaderm, Sebium AKN и Sebium A1, Keraknil, Efakpar K, Efaklar AN, Cleanance K, Diakneal, Iseak крем с AHA, Acno-Mega 100 и Acno-Mega 200 и др.). За тази цел те включват кератолитици, както и дезинфектанти и противовъзпалителни средства (салицилова киселина, хидроксикиселини, ретиналдехид, цинкови производни, мед и др.). При леки прояви на заболяването (например, така нареченото „физиологично“ акне), тези продукти могат да се използват като монотерапия или да се предписват едновременно с външни и системни лекарства.

През последните години се появиха препарати, които имат матиращи, себум-регулиращи свойства и влияят върху качествения състав на себума. Така, за да се постигне матиращ ефект, се използват нишестени производни и силикон, а с цел себум-регулиращо действие - цинкови производни и други агенти. Подробно проучване на метаболизма на сквалена в себума показа, че той може да се окислява с образуването на комедогенен сквален монохидроксипероксид под въздействието на протопорфирини и ултравиолетова радиация. Въз основа на получените данни учените успяха да създадат патентован комплекс от антиоксиданти (Fduidaktiv), способен да предотврати окисляването на сквалена, който е част от човешкия себум (гама Sebium, "Bioderma").

Патогенетично лечение на акне

Изборът на патогенетични методи за лечение на акне се основава на определяне на тежестта на протичането. В ежедневната клинична работа специалистът може да използва следното разделение на акнето по тежест. Лекото акне се диагностицира при наличие на затворени и отворени комедони със значителни признаци на възпаление. В този случай броят на папулопустуларните елементи по кожата на лицето не надвишава 10. При умерено акне броят на папулопустуларните елементи по лицето е повече от 10, но по-малък от 40. Могат да се открият единични индуративни и флегмонозни елементи. Тежкото акне се характеризира с наличието на повече от 40 папулопустуларни елемента, както и абсцедиращо, флегмонозно (нодуларно-кистозно) или конглобозно акне. При леко акне обикновено се предписва външна терапия. Пациентите, страдащи от умерено или тежко акне, трябва да получават както външно, така и системно лечение.

Най-широко използваните за външна терапия са синтетичните ретиноиди (адапален - Диферин, изотретиноин - Ретиноева маз), бензоил пероксид (Базирон АС), азелаинова киселина (Скинорен) и локални антибиотици (еритромицин-цинков комплекс - Зинерит, клиндамицин - Далацин и др.) или дезинфектанти (фузидинова киселина - фуцидин; препарати, съдържащи цинк и хиалуронова киселина - Куриозин, Регецин; препарати, съдържащи сяра - Делекс акне и др.).

Лечение на леко акне

В леки случаи се използват съвременни локални ретиноиди или азелаинова киселина в продължение на поне 4-6 месеца.

Адапаленът е вещество, което е не само нов биохимичен клас ретиноиди, но и лекарство с доказани противовъзпалителни свойства. Благодарение на селективното свързване със специални ядрени RA-γ рецептори на клетките на повърхностните слоеве на епитела, адапаленът е способен най-ефективно да регулира процесите на терминална диференциация на кератиноцитите, да нормализира процесите на ексфолиация на рогови люспи и следователно да повлияе на хиперкератозата в областта на устието на космения фоликул. Последицата от това е премахването на области с фоликуларна хиперкератоза (кератолитичен ефект) и предотвратяването на образуването на нови микрокомедони (комедолитичен ефект). Добрата поносимост, ниският дразнещ ефект и ефективното доставяне на диферин към кожата се осигуряват от оригиналната основа на лекарството под формата на хидрогел и уникалната равномерна дисперсия на микрокристалите на адапален в този хидрогел. Лекарството се предлага под формата на 0,1% гел и крем.

Азелаиновата киселина е естествена органична киселина, чиято молекула съдържа 9 въглеродни атома и две карбоксилни групи, тя не притежава мутагенни и тератогенни свойства. Лекарството се предлага под формата на 15% гел и 20% крем (Skinoren). За лечение на акне е препоръчително да се използва гел форма, която не променя pH на повърхността на кожата и е добре адаптирана по форма за пациенти със себорея. Азелаиновата киселина има изразен ефект върху крайните етапи на кератинизация, предотвратявайки образуването на комедони. Друг важен ефект е антибактериалният: 3 месеца след началото на употребата на лекарството (2 пъти дневно), P. acnes практически не се открива в устията на фоликулите. На фона на лечението с това лекарство не се развива резистентност на микрофлората. Антибактериалният ефект се дължи на активния транспорт на лекарството в бактериите. Известно е, че азелаиновата киселина ефективно повлиява гъбичките от рода Pityrosporum, както и стафилококовата микрофлора. Това лекарство има и противовъзпалително действие и инхибира 5α-редуктазата.

Бензоил пероксидът е продукт, добре познат на специалистите и използван в дерматологията повече от половин век. Поради мощния си дезинфекциращ ефект, той е бил използван за лечение на трофични язви. Кератолитичният ефект на това лекарство е бил широко използван във външната терапия на ихтиоза, а избелващите му свойства - при различни кожни пигментации. Бензоил пероксидът има изразен антибактериален ефект върху P. acnes и Slaphilococcus epidermidis поради мощния си окислителен ефект. Това може да обясни изразения положителен ефект върху възпалителното акне, особено пустулозното акне, разкрит в съвременно проучване. Доказано е, че този продукт активно въздейства върху щамове, резистентни на антибиотици, по-специално на еритромицин. Това лекарство не предизвиква появата на резистентни на антибиотици щамове на микроорганизми. Известно е също, че комбинираната употреба на бензоил пероксид и антибактериални лекарства значително намалява риска от резистентни щамове. Много изследователи са доказали комедолитичното и кератолитичното действие на бензоил пероксида. Новият препарат бензоил пероксид, Базирон АС, произвеждан под формата на 5% гел, се понася добре в сравнение с предишни продукти, благодарение на хидрогелната си основа и специалното равномерно разпределение на микрокристалите бензоил пероксид в този гел.

Многобройни клинични проучвания показват ефикасността и безопасността на Regecin гел при пациенти с акне вулгарис (като монотерапия при леки форми на заболяването, в комбинация с дерматотропни антибиотици и други системни лекарства при умерени и тежки форми, както и за предотвратяване на рецидиви). Трябва да се отбележи, че цинк-хиалуроновият асоциат насърчава образуването на козметичен белег на мястото на разрешаване на дълбоките елементи на акнето, което може да се използва за предотвратяване на пост-еруптивни кожни промени.

При наличие на папулопустулозни елементи към терапията се добавят и лекарства с антибактериално и дезинфекциращо действие. Монотерапия с локални антибиотици не е показана поради липсата на адекватен патогенетичен ефект върху фоликуларната хиперкератоза и образуването на микрокомедони, както и риска от бърза поява на нечувствителни щамове на P. acnes.

Лечение на умерено акне

При умерено акне се използва подобна локална терапия. Обикновено се комбинира с общо предписване на тетрациклинов антибиотик (лимециклин, доксициклин, тетрациклин и др.). Трябва да се подчертае, че ефективността на антибактериалните средства при акне се дължи не само на директния им бактериостатичен ефект върху P. acnes. Известно е, че антибиотици като тетрациклин имат и директен противовъзпалителен ефект. По-траен положителен ефект от антибиотичната терапия при умерено акне е възможен само при продължително лечение (около 3 месеца). Терапията със системни антибиотици в комбинация с локални антибиотици (без локални ретиноиди) не се препоръчва поради високия риск от развитие на нечувствителни щамове на микроорганизми. Тетрациклините са противопоказани при бременни жени и деца под 12-годишна възраст. Ако ефектът от антибактериалната терапия е незначителен или има изолирани индуративни и флегмонозни елементи, склонност към образуване на белези, тогава е препоръчително да се предпишат синтетични ретиноиди (изотретиноин).

Лечение на акне при жени

В допълнение към външната терапия, на жените могат да се предписват контрацептиви с антиандрогенен ефект (Диане-35, Ярина, Жанин, Тримерси, Бедара и др.). Този метод на лечение е възможен само след консултация с гинеколог-ендокринолог и щателно проучване на хормоналния фон на пациентката, т.е. трябва да се предписва стриктно по показания. Към терапията могат да се добавят антиандрогени (Андрокур) и други лекарства, в зависимост от установената патология.

При общото лечение на тежки форми на акне, лекарството по избор е изотретиноин - Роакутан (синтетичен ретиноид), продължителността на терапията е 4-12 месеца. Роакутан ефективно повлиява всички звена в патогенезата на акнето и осигурява траен клиничен ефект. Изотретиноинът е най-ефективното лекарство. Въпросът за неговото предписване трябва да се разглежда само при пациенти с тежки форми на заболяването, особено при наличие на абсцедиращо, флегмонозно и конглобатно акне с образуване на обезобразяващи белези. Изотретиноинът понякога може да се предписва при умерено акне, когато дългосрочните повтарящи се курсове на антибактериална терапия не са довели до желания резултат. Това лекарство е показано при пациенти, чието акне е съпроводено с тежки психосоциални разстройства, както и като едно от допълнителните лекарства при лечението на най-тежката форма - фулминантно акне.

Оптималната доза е 0,5 mg/kg телесно тегло на ден в продължение на 3-4 седмици. Последващото дозиране зависи от клиничния ефект и поносимостта.

Изключително важно е да се постигне обща кумулативна доза от поне 120 mg/kg телесно тегло.

Изотретиноинът е противопоказан при жени, които могат да забременеят по време на лечението, така че се предписва на жени с ефективна контрацепция. Изотретиноинът е противопоказан и при бременни и кърмещи жени поради потенциалната тератогенност на ретиноидите. Лекарството не трябва да се комбинира с витамин А (поради риск от хипервитаминоза А) и тетрациклини (поради риск от повишено вътречерепно налягане). Роакутан не трябва да се комбинира с контрацептиви, съдържащи ниски дози прогестерон, тъй като изотретиноинът може да намали ефективността на прогестероновите лекарства. Изотретиноинът не се препоръчва при пациенти с чернодробна и бъбречна недостатъчност, хиперлипидемия и захарен диабет. Изотретиноинът е противопоказан и в случаи на хипервитаминоза А и свръхчувствителност към активното вещество на лекарството. Лекарството трябва да се приема под наблюдението на специалист.

По време на терапията се провежда клинично и лабораторно наблюдение на пациента. Преди лечението пациентите се изследват за AST, ALT, триглицериди, холестерол и креатинин. Лекарството се предписва на пациенти само след отрицателен тест за бременност, като е препоръчително лечението да започне на втория или третия ден от следващия менструален цикъл. Роакутан не трябва да се предписва на пациенти с детероден потенциал, докато не е изпълнено всяко от следните условия:

• Пациентът страда от тежка форма на акне, която е резистентна на конвенционалните методи на лечение.
• Можете да разчитате на пациента да разбере и да следва инструкциите.
• Пациентът може да използва предписаните контрацептиви.
• Пациентката е била информирана от лекаря си за риска от бременност по време на лечение с Роакутан и един месец след неговото приключване. Освен това е била предупредена за възможността за прекъсване на контрацепцията.
• Пациентката потвърди, че разбира същността на предпазните мерки.
• Тест за бременност, направен в рамките на две седмици преди началото на лечението, е бил отрицателен.
• Тя приема ефективни контрацептивни мерки без прекъсване в продължение на един месец преди започване на лечение с Роакутан, по време на лечението и в продължение на един месец след спиране на лечението.
• Лечението с лекарството започва едва на втория или третия ден от следващия нормален менструален цикъл.
• В случай на рецидив на заболяването, пациентката използва същите ефективни контрацептиви без прекъсване в продължение на един месец преди началото на лечението с Roaccutane, по време на лечението и в продължение на един месец след спиране на лечението.

Спазването на горепосочените предпазни мерки по време на лечението трябва да се препоръчва дори на жени, които обикновено не използват контрацепция поради безплодие (съгласно препоръките на производителя).

По време на лечение с изотретиноин е необходимо да се следят ALT, AST, алкална фосфатаза, триглицериди и общ холестерол при пациентите. Един месец след началото на терапията. Впоследствие, ако не се открият лабораторни промени, горните параметри могат да се проследяват веднъж на всеки три месеца. Ако се установи хиперлипидемия, се препоръчва лабораторните изследвания да се повторят след две седмици. След завършване на лечението се препоръчва изследване на ALT, AST, алкална фосфатаза, триглицериди и общ холестерол при всички пациенти. Жените, приемали лекарството, трябва да се подложат на тест за бременност четири седмици след края на терапията. Бременност е възможна само два месеца след края на терапията с изотретиноин.

По време на терапия с изотретиноин са възможни несистемни и системни странични ефекти, както и промени в лабораторните параметри.

Несистемно:

• суха кожа и лигавици (96%);
• кървене от носа, дрезгавост (51%);
• конюнктивит (19%).

Система:

• главоболие (5-16%);
• артралгия, миалгия (15-35%).

Промени в лабораторните параметри:

• дислипидемия (7-25%);
• повишени нива на чернодробните трансаминази (6-13%).

При поява на системни странични ефекти се решава въпросът за намаляване на дозата или прекратяване на приема на лекарството. Такива несистемни ефекти като сухота на кожата и лигавиците (лекарствен хейлит) са очаквани странични ефекти от системната терапия с изотретиноин. За предотвратяване и елиминиране на тези промени се предписва подходяща грижа за кожата, включително нежно почистване (безалкохолни мицеларни разтвори, емулсии, синтетични детергенти) и активно овлажняване. В козметичен салон могат да се предписват маски за постигане на овлажняващ ефект или за попълване на високоспециализирани кожни липиди. За грижа за червената граница на устните по време на терапия с изотретиноин в момента могат да се предложат балсами за устни и червила, произведени от козметични компании специално за грижа за кожата на дерматологични пациенти. Тези продукти включват балсам за устни със студен крем (лаборатория "AveneB "Pierre Fabre"), крем за устни "Kelian" (лаборатория "Ducray", "Pierre Fabre"), крем за устни "Ceralip", стик "Lipolevre" (фармацевтична лаборатория "La Roche-Posay"), защитен и възстановяващ стик с дълго действие (лаборатория "Linage"), балсам за устни "Amiiab" (лаборатория "Merck"), стикове за устни "Lipidiose", крем за устни "Nutrilogie" (лаборатория "Vichy"), защитен и възстановяващ балсам за устни (лаборатория "Klorane", "Pierre Fabre"), балсам за устни "Neutrogena" (лаборатория "Neutrogena"), липо-балсам "DardiSh" ("Intendis") и други. За очите се препоръчват изкуствени сълзи, гел "Vidi-sik".

Трябва да се подчертае, че основните причини за рецидиви след терапия с изотретиноин са:

• липса на подходящо въздействие върху предразполагащия патогенетичен фон;
• недостатъчна кумулативна доза;
• отказ от поддържаща терапия след завършване на лечението.

При лечение на пациенти, лекарят трябва да вземе предвид горепосочените причини. В тежки случаи на акне се предписват и локални ретиноиди в комбинация с антибактериално лечение (тетрациклини в продължение на поне 3 месеца). Възможна е комбинация от локални ретиноиди, бензоил пероксид и системни антибиотици. При жени с тежко акне, след преглед и препоръка от гинеколог-ендокринолог, се предписват комбинирани перорални контрацептиви с антиандрогени. След завършване на основния курс на лечение е показана поддържаща локална терапия с използване на локални ретиноиди, бензоин пероксид, азелаинова киселина, салицилова киселина до 12 месеца.

Допълнителни лечения за акне

При акне могат да се предпишат допълнителни процедури като почистване на кожата, подсушаване и противовъзпалителни маски, дарсонвализация (каутеризиращ ефект - големи дози), терапевтичен лазер, повърхностен пилинг, дезинкрустация, космеханическа процедура, кислородна терапия, фотохромотерапия, фотодинамична терапия. Важно е, че липсата или неадекватността на правилна патогенетична терапия към момента на започване на процедурите може да причини обостряне на акнето. При индуративно акне със застойни явления може да се препоръча масаж по Жаке и кислородна терапия. Всеки масаж при пациенти с акне трябва да се извършва без използването на масла, за да се избегне комедогенният ефект на последните.

Почистването на кожата, или т. нар. „комедоекстракция“, е важна допълнителна процедура при лечението на пациенти с акне. Предвид съвременните разбирания за нарушаването на свойствата на кожната бариера при пациенти с акне, почистването трябва да бъде възможно най-нежно. Процедурата по почистване се улеснява значително от предварителна външна терапия с ретиноиди (Differin) или азелаинова киселина (Skinoren) в продължение на поне 2-3 седмици.

През последните години ултразвукът става все по-атрактивен - осигурява добър козметичен ефект след курс от процедури. Бих искала също да подчертая, че почистването не трябва да замества патогенетичната терапия за акне, а само да я допълва. Почистването не е показано, ако преобладават възпалителни елементи, особено пустуларни. Ако козметологът прецени необходимостта от предписване на тази процедура при наличие на пустулозно акне, тогава кожата трябва да се подготви с бензоил пероксид (Базирон AC) за 10-14 дни, след което процедурата да се извърши.

Предписва се и повърхностна криотерапия, която може да ускори разрешаването на индуративните елементи. Пилинги (повърхностни, средни) също се използват в комплексната терапия на акне. Хирургичните манипулации при акне имат много ограничено приложение. Хирургичното отваряне на кистозни кухини е противопоказано, тъй като води до образуване на персистиращи белези. Понякога, при абсцедиращо акне, се използват инжекции във огнища с кристална суспензия от кортикостероид. Тази процедура обаче не е получила широко разпространение поради риска от развитие на атрофия и образуване на абсцес на мястото на инжектиране.

[ 36 ]

Лечение на пост-акне

Най-честите прояви на постакне включват вторична пигментация и белези. Последиците от акнето могат да включват също милиуми и атероми.

Ако има склонност към образуване на белези на фона на акне, се препоръчва по-ранно предписване на най-ефективните лекарства. При леко акне, лекарствата по избор за външна употреба трябва да бъдат локални ретиноиди (адапален - Диферин). При умерено акне се препоръчват локални ретиноиди в комбинация с тетрациклинови антибиотици (най-предпочитани са лимециклин, доксициклин) в продължение на поне 3 месеца. Тази препоръка се дължи не само на директния ефект на лекарството върху P. acnes и други микроорганизми. Известно е, че тетрациклините влияят върху зреенето на колагена и имат противовъзпалителен ефект директно на мястото на възпаление в дермата. При липса на ефект от системна антибактериална терапия и склонност към образуване на белези при умерено акне се препоръчва изотретиноин. При тежко акне изотретиноинът е лекарството по избор. При всяка тежест на заболяването към терапията могат да се добавят средства, които нормализират образуването и метаболизма на колаген (Куриозин, Регецин, Контратубекс, Медерма, Мадекасол и др.).

Появата на белези може да бъде улеснена от различни медицински манипулации, изстискване на акне, почистване. Както е посочено по-горе, хирургичното отваряне на кистозни кухини е противопоказано, тъй като води до образуване на устойчиви белези. За коригиране на белези се използват някои външни средства, химически пилинги с различна дълбочина, физиотерапевтични методи, криомасаж и криодеструкция, пълнене, мезотерапия, микродермабразио, лазерно "полиране" на кожата, дермабразио, хирургично отстраняване на отделни белези, изрязване с лазер, електрокоагулация. Изборът на метод на лечение зависи от естеството на белезите. Желаният козметичен ефект може да се постигне чрез комбинирано използване на изброените методи.

При множество точкови белези се препоръчва комбиниране на различни методи на лечение, които, допълвайки се взаимно, позволяват изглаждащ ефект на различна дълбочина (например химически пилинг + микродермабразио, лазерно „шлифоване“ или дермабразио).

Съществува мнение, че най-добър ефект върху хипертрофичните белези може да се постигне с лазерно "полиране" и дермабразио. При хипертрофични белези могат да се използват и външни препарати, които повлияват метаболизма на съединителната тъкан (Куриозин, Регецин, Контрактубекс, Медерма, Мадекасол и др.), както и локални глюкокортикостероиди. Тези средства могат да се прилагат върху кожата или да се прилагат с помощта на ултразвук или електрофореза. Сред физичните методи се използват и популярни техники, повлияващи метаболизма на съединителната тъкан (лазерна терапия, микротокова терапия, магнитна терапия и др.). Криодеструкция, лазерна деструкция, хирургично лечение на отделни белези с последващи процедури за химичен пилинг.

При атрофични белези се използват техники за пълнене, мезотерапия, мимически пилинг, който спомага за изглаждане на кожата, и по-рядко външни препарати и физиотерапевтични процедури, които повлияват метаболизма на съединителната тъкан. Локалните глюкокортикостероиди не са показани при атрофични белези поради потенциалния риск от допълнителна атрофия на кожата. Смята се, че процедурата за пълнене е най-ефективна при атрофични белези с нежни, заоблени форми на разреза без остри ъгли, V-образни или трапецовидни. При по-дълбоки дефекти може да се препоръча дермабразио. В някои случаи се извършва изрязване на отделни атрофични белези с последващ пилинг или дермабразио.

Лечението на келоидни белези след акне (акне-келоид) е особено трудно. Келоидните белези са неконтролирана доброкачествена пролиферация на съединителната тъкан на мястото на увреждане на кожата (от гръцки kele - тумор + eidos - вид). Според хистологичната класификация на СЗО (1980 г.), те се считат за туморни процеси на меките тъкани. В литературата са описани много методи за тяхното лечение, използващи лъчетерапия, глюкокортикоиди, ретиноиди, дълги курсове цитостатици, гама- и алфа-интерферонови препарати. Ефективността на много от тях обаче е доста ниска, а усложненията могат да бъдат по-тежки от основното заболяване, така че понастоящем не се препоръчват за лечение на пациенти с акне келоиди. Деструктивните методи за лечение на келоиди (хирургично изрязване, лазерна и криодеструкция, електротермокоагулация, лазерно "полиране", дермабразио) са противопоказани, тъй като причиняват още по-тежки рецидиви. Резултатите от лечението на акне келоиди зависят от продължителността им на съществуване и площта на лезията. Доказано е, че в ранните етапи на тяхното образуване (до 1 година) и при малки участъци от лезията, методът за въвеждане на кристална суспензия от глюкокортикостероиди с 1% лидокаин в келоидната тъкан е доста ефективен. Могат да се използват и силни локални глюкокортикостероиди. По-рядко се предписват специални компресивни превръзки и пластини. Дерматикс гел се предписва външно при келоидни и хипертрофични белези, който има овлажняващ ефект и едновременно с това действа като оклузивна превръзка. При дългогодишни келоиди, в допълнение към глюкокортикостероидната суспензия, в лезиите се въвежда разтвор на колагеназа или интерферон.

Ако имате склонност към развитие на милиуми, е важно още от самото начало на терапията да се съсредоточите върху съвременни лекарства с кератолитични и комедолитични ефекти (адапален - Диферин, азеинова киселина - Скинорен). Появата на милиуми може да бъде частично улеснена от дехидратацията на роговия слой при пациенти с акне. При такива пациенти са показани овлажняващи средства и процедури.

Препоръчва се механично отстраняване на милиуми с игла, по-рядко се отстраняват с лазер. 1-2 седмици преди отстраняването може да се извърши подготовка на кожата (с помощта на продукти, съдържащи азелаинова, салицилова киселини, хидрокси киселини), улесняващи процедурата по енуклеация на милиуми.

Ако имате склонност към развитие на атероми, е важно да се насочите към съвременни лекарства, които имат мощен кератолитичен и комедолитичен ефект. В зависимост от тежестта на акнето се препоръчва дългосрочна терапия с локални ретиноиди (адапален, диферин) или системни ретиноиди (изотретиноин - Роакутан).

Атеромите се отстраняват хирургично, по-рядко с лазер. Най-предпочитано е хирургичното отстраняване на атерома заедно с капсулата.

Така нареченият MARSH синдром също може да се счита за следствие от специална форма на акне. За да се предотврати тежестта на мелазмата, е показана активна фотозащита с помощта на слънцезащитни продукти с максимална защита от ултравиолетови лъчи А и В. Трябва също да се помни, че проявите на мелазмата стават по-изразени на фона на приема на перорални контрацептиви, които се предписват на такива пациенти като патогенетична терапия за акне.

Терапията на мелазма включва дълги курсове с азелаинова киселина, локални ретиноиди, бензоил пероксид, аскорбинова киселина, химически пилинги с хидрокси киселини (алфа-, бета- и полихидрокси киселини или трихлороцетна киселина), хидрохинон и други лекарства. Добри козметични резултати могат да се постигнат чрез лазерно обновяване на кожата, фотоподмладяване и по-рядко дермабразио. Аскорбинова киселина (витамин С) и токоферол (витамин Е) се предписват вътрешно, за да инхибират образуването на меланин.

За да се предотврати обострянето на розацеята на фона на активна външна терапия на акне, е показана нежна грижа, както за чувствителна кожа, така и в комбинация със средства, които повлияват връзките в патогенезата както на акнето, така и на розацеята (например гел с азелаинова киселина - Skinoren gel). В допълнение към терапията на розацеята, външно се използват азолови съединения (метронидазол), цинкови препарати (Куриозин, Регецин и др.), сяра (Делекс акне и др.). Като основна грижа за кожата могат да се предложат различни продукти с ефект върху съдовия компонент на заболяването {(Rozaliak - фармацевтична лаборатория "La Roche-Posay"; Rozelyan - лаборатория "Una age"; Sensibio series - лаборатория "Bioderma"; Diroseal и Antirouger лаборатории "Avene", "Pierre Fabre"; и др.).

Хирзутизмът се лекува с различни методи за епилация и депилация. Важно е да се подчертае, че за ефективно лечение на хирзутизма е показана дългосрочна терапия с антиандрогенни лекарства (поне 1-1,5 години).

В заключение бихме искали да предупредим лекари от различни специалности срещу широкото използване на популярни преди това методи за лечение на акне, основани на остарели представи за патогенезата на това заболяване. В момента е доказана съмнителната ефективност на строга диета, ентеросорбенти и автохемотерапия при пациенти с акне. Също така не се препоръчва предписването на активно ултравиолетово облъчване при умерени и тежки форми поради доказания комедогенен ефект и намаляване на локалната имунна защита на фона на остро и хронично излагане на УФО. Пеницилин, цефалоспорин и други антибиотици, които са неактивни срещу P. acnes, не са показани. Широкото хирургично отваряне на кистозни кухини е противопоказано, тъй като води до образуване на персистиращи белези. И накрая, външните глюкокортикостероиди са противопоказани при лечението на акне. В момента най-оптималното е възможно най-ранното предписване на съвременни външни и/или системни лекарства.

Предотвратяване

За да се предотврати развитието на вторична хиперпигментация, се препоръчва ефективна фотозащита, особено за хора със склонност към пост-възпалителна пигментация. На такива пациенти не се препоръчва ултравиолетово облъчване (включително в солариум) по време на лечение на акне. При избора на терапия за акне се препоръчва незабавно да се насочим към външни препарати, които освен че повлияват основните патогенетични звена, имат избелващи свойства (азелаинова киселина, бензоил пероксид, локални ретиноиди).

За намаляване или премахване на вторични пигментни петна след акне се използват различни козметични процедури, както и продукти, които намаляват образуването на пигмент. Козметичните процедури включват химически пилинг, криотерапия, микродермабразио и лазерно дермабразио. Различни продукти, които пряко влияят върху процеса на образуване на пигмент, също намаляват пигментацията. Бензоил пероксид, азелаинова киселина и локални ретиноиди имат избелващ ефект. Аскорбинова киселина, хидроксикиселини, хидрохинон и други средства се използват при външна терапия на акне. Въпреки това, както посочват някои изследователи, хидрохинонът може да причини още по-упорита пигментация в някои случаи, както в засегнатата област, така и около нея, така че употребата му е много ограничена. В момента старият, преди много популярен метод за избелване на кожата с продукти, съдържащи бял утаен живак, практически не се използва поради високия риск от развитие на алергичен дерматит. Трябва да се подчертае необходимостта от ефективна фотозащита по време на лечение на вторична хиперпигментация.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]