Кожен обрив (кожен обрив)

Екзантемата (обрив) е отделно патологично образувание на кожата, нейна реакция към въздействието на токсините и метаболитите на патогена. Кожната реакция се проявява с пълнокръвие на съдовете на микроциркулаторното русло, повишена съдова пропускливост с развитие на оток и кръвоизлив, некроза на епидермиса и по-дълбоките слоеве на кожата, дистрофични промени в клетките (балонна дистрофия), серозно, гнойно, серозно-хеморагично възпаление. В зависимост от разпространението и тежестта на тези процеси се образува един или друг вид екзантема. Наличието на обрив е важно за диагнозата, а в някои случаи и за оценка на тежестта на заболяването и неговата прогноза.

При установяване на диагноза кожни и венерически заболявания е от голямо значение познаването на морфологичните елементи на кожните обриви, които се появяват по кожата и лигавиците.

Разграничават се първични морфологични елементи, които се развиват като пряк резултат от патологичен процес в кожата и лигавиците и възникват на непроменен фон, и вторични елементи, които се появяват в резултат на еволюцията на първичните елементи на тяхната повърхност или възникват след тяхното изчезване.

Първичните морфологични елементи включват: петно, мехур, нодул, възел, туберкул, везикула, мехурче, пустула. Вторичните морфологични елементи включват: вторична хипо- и хиперпигментация (вторична дисхромия), люспи, корички, пукнатини, ерозии, язви, белези, вегетации, лихинификация, екскориации. Тези елементи на обрива се сравняват с буквите от азбуката, които образуват думи и фрази. А. И. Картамишев (1963) пише: „Точно както не можете да предложите книга за четене на човек, който не знае буквите, така не можете да изисквате от лекар или студент да диагностицира определен кожен обрив, ако не разбира компонентите, които образуват обрива.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Първични морфологични елементи

В диагностично отношение най-важни са първичните морфологични елементи, по чийто характер (цвят, форма, размер, очертания, консистенция и др.) е възможно да се определи нозологията на дерматозите в значителен брой случаи.

Петното (макулата) е ограничена област от кожата с променен цвят, без промени в релефа и консистенцията ѝ. Петното е на едно и също ниво с околната кожа. Петната могат да бъдат съдови, пигментирани и изкуствени. Причините за петната са хипопигментация или депигментация (например витилиго) и хиперпигментация - натрупване на меланин (например петно "café au lait" при неврофиброматоза, монголско петно или хемосидирин), аномалии в развитието на кожните съдове (например капилярен хемангиом) и временно разширяване на капилярите. Еритема, или хиперемия, е петно, причинено от временно разширяване на капилярите. Размерът на петната варира от 1 до 5 см или повече в диаметър. Еритематозно петно с диаметър до 1 см се нарича розеола (например сифилитична розеола). При диаскопия хиперемията на петното изчезва. Петната, образувани от отделянето на червени кръвни клетки извън съдовете, се наричат хеморагични. Малките хеморагични петна се наричат петехии, големите - екхимози. Изкуствените петна (татуировка, перманентен грим) се появяват в резултат на отлагането на неразтворими оцветяващи вещества в кожата.

Папулата е първичен ненабразден повърхностен морфологичен елемент, характеризиращ се с промяна в цвета, консистенцията и разделянето на кожата без образуване на белег. Папулите обикновено изпъкват над повърхността на околната кожа и могат да се палпират. Папулите могат да се образуват в резултат на отлагане на екзогенни вещества или метаболитни продукти, клетъчна инфилтрация или локална хиперплазия. Повърхността на папулата може да бъде гладка (напр. лихен планус) или покрита с люспи (напр. псориазис). Нодулите могат да бъдат възпалителни или невъзпалителни. Папулите, образувани в резултат на пролиферация на кератиноцити или меланоцити, са ясно разграничени от околната кожа. По-дълбоките папули, образувани от клетъчен инфилтрат, имат размити граници. При редица дерматози се наблюдава периферен растеж на папулите или тяхното сливане и образуване на по-големи елементи - плаки (напр. микозис фунгоидес). Плаката - сплескана формация, издигната над нивото на кожата и заемаща относително голяма площ. Като правило плаките имат ясни граници.

Туберкулът (туберкулум) е първично нерайесто образувание, което възниква в резултат на развитието на грануломатозен инфилтрат (гранулом) в дермата. Клинично е доста подобен на папулите. Туберкулът има ясни граници и се издига над нивото на околната кожа. Диаметърът на туберкулите е от 5 мм до 2-3 см, цветът е от розово-червен до жълто-червен, медно-червен, бронзов, цианотичен. По време на диаскопия цветът на туберкулите може да се промени (туберкулозни туберкули). Туберкулите имат плътна или тестообразна консистенция. Те се появяват върху ограничени участъци от кожата и са склонни да се групират (напр. сифилис) или сливат (напр. туберкулоза). За разлика от нодулите, на мястото на туберкулите остава белег (в случай на разпадането му - с образуване на язва) или цикатрична атрофия (с резорбция на туберкулозния инфилтрат). Туберкулите се състоят от епителиоидни и лимфоидни клетки с примес на гигантски клетки, т.е. туберкулоидна структура, която е от голямо значение при диагностицирането на заболявания като туберкулоза, сифилис, проказа и др.

Възелът е първично, ненабраздено, кръгло или овално инфилтративно образувание, разположено в дълбоката дерма или подкожната тъкан. Възелът се различава от папулата по по-големия си размер (от 2 до 10 см или повече в диаметър) и дълбочина. Възлите могат да бъдат подвижни или сраснали с кожата и могат да възникнат в резултат на ограничено неспецифично възпаление (напр. еритема нодозум), специфични възпалителни реакции (напр. туберкулоза на кожата) или туморен процес (напр. дерматофиброма). Възлите имат мека или плътна консистенция. Хистологичният възел може да бъде представен от отлагането на метаболитни продукти в дермата или подкожната тъкан.

Везикулата (везикулата) е първично кухиново образувание, съдържащо серозна или серозно-хеморагична течност и издигащо се над нивото на кожата под формата на полусферичен или кръгъл елемент с размер 1,5-5 мм. Везикулата има стена, кухина и дъно. Стените на везикулата са толкова тънки, че съдържанието - плазма, лимфа, кръв или извънклетъчна течност - прозира през върха. Везикулите се образуват чрез стратификация на епидермиса (интраепидермална кухина) или чрез ексфолиация на епидермиса от дермата (субепидермална кухина). Ексфолиацията на роговия слой на епидермиса води до образуване на субкорнеални везикули. Това се случва например при импетиго и субкорнеална пустулозна дерматоза. Непосредствената причина за образуването на интраепидермални кухини е междуклетъчен оток или спонгиоза. Спонгиозата се наблюдава при алергични реакции от забавен тип (например алергичен контактен дерматит) и дисхидротична екзема. Съдържанието на мехура бързо изсъхва, превръщайки се в коричка. Ако стената на мехура е увредена, се получава ерозия.

Блистерът (була) е първично ограничено кистозно образувание с диаметър 0,5-0,7 см или повече, състоящо се от дъно, капачка и кухина. Блистерът съдържа течност и стърчи над кожата; има остри граници и кръгъл или овален контур. Често мехурите са еднокамерни. При сливане на няколко мехура или големи мехури (например при дисхидроза, булозна епидермофитоза) могат да се образуват многокамерни мехури. Съдържанието на мехурите може да бъде серозно, кърваво или гнойно. Капачката може да бъде плътна, напрегната (например при херпетиформен дерматит) или отпусната (например при пемфигус вулгарис). Мехурите могат да бъдат разположени върху възпалителна основа (например при херпетиформен дерматит на Дюринг) или върху външно непроменена кожа (например при пемфигус вулгарис). Кухината на мехура е разположена интраепидермално (например при обикновен или фолиацеозен пемфигус, субкорнеална пустулоза) или субепидермално (например при пемфигоид на Левер, херпетиформен дерматит на Дюринг). При разрушаване на капачката на мехура се образува ерозия, по краищата на която има фрагменти от капачката на мехура. Понякога съдържанието на мехура изсъхва в коричка, след чието отхвърляне не остават следи. Субепидермално разположените мехури оставят белези след разрешаване (например при дистрофична булозна епидермолиза, булозна порфирия и др.).

Пустулата е първичен лентов морфологичен елемент, съдържащ гноен или гнойно-хеморагичен ексудат. Гнойният ексудат може да бъде бял, жълт или жълто-зелен. Пустулата се развива около космените фоликули (обикновено стафилококови) или върху гладка кожа (обикновено стрептококови). Размерът и формата на пустулите варират. Пустула, ограничена до космения фоликул, се нарича фоликулит. Тя има конична форма и обикновено е пробита от косъм в центъра. Повърхностна пустула, чието съдържание бързо изсъхва в коричка, се нарича фликтея (например при импетиго). Повърхностните пустули оставят временна де- или хиперпигментация след заздравяване, а дълбоките оставят белези.

Блистерът (уртика) е първичен нерайиран морфологичен елемент (папула или плака) с плоска повърхност, който се появява при оток на горните участъци на папиларния слой на дермата. Патогномоничният признак на блистера е неговата ефимерност: те обикновено съществуват не повече от няколко часа и са съпроводени със сърбеж и парене. Блистерите могат да имат гладка повърхност, кръгла, пръстеновидна или неправилна форма. Поради движението на отока на дермата, формата и размерът на блистерите бързо се променят. Цветът на елемента е бледорозов.

Вторични морфологични елементи

Дисхромията (dyschromia cutis) е нарушение на пигментацията, което се появява на мястото на разрешени първични или вторични морфологични елементи на обрива, съответстващи на техния размер и очертания. Разграничават се вторична хиперпигментация, де- и хипопигментация. Хиперпигментацията на мястото на бивши първични елементи се образува в резултат на отлагането на меланин (при мелазма) и хемосидерин (при хеморагични петна). Намаляването на съдържанието на меланин в кожата причинява развитието на вторични хипо- и депигментирани петна (при амеланотичен невус, витилиго). Вторичната хипер- и хипопигментация изчезват безследно.

Люспата (сквама) е разхлабена ексфолираща клетка от роговия слой на епидермиса. При придвижването си от базалния слой към повърхността, кератиноцитите губят своите ядра и други клетъчни органели и се превръщат в рогова субстанция. Обикновено при здрав човек пълната подмяна на епидермалните клетки - кератиноцитите, се случва на всеки 27 часа. Процесът на ексфолиация е незабележим. При повишена пролиферация на кератиноцитите на епидермиса се наблюдава нарушение на процеса на клетъчна диференциация и в нея се откриват клетки с ядра (паракератоза), а на повърхността на кожата се появяват люспи. Люспите могат да бъдат големи (ламеларно лющене), средни или малки, подобни на прах (мукоидно лющене). Те могат лесно да се отделят (например при псориазис). Трудно отделящи се люспи се образуват например при кератодермия, ихтиоза, слънчева кератоза. Кожата става дебела и грапава, като едра шкурка. Понякога люспите се импрегнират с ексудат и се образуват люспести корички.

Крустите (crusta) се появяват, когато съдържанието на везикули, мехури, секрет (гноен ексудат, кръв или плазма) изсъхне от повърхността на ерозиите и язвите. Различават серозни, гнойни и хеморагични кори. Корите, образувани от изсъхнала плазма, са жълти, тези, образувани от гной, са зелени или жълто-зелени, а тези, образувани от кръв, са кафяви или тъмночервени. Повърхностните тънки кори с цвят на мед са характерни за импетиго. Крустите могат да бъдат тънки, крехки, лесно ронещи се или дебели, сраснали с кожата. Ако ексудатът пропие всички слоеве на епидермиса, тогава се образуват трудноотделими дебели кори. Ако има некроза на подлежащите тъкани, елементът се нарича ектима. Многобройните, масивни, конични, гнойно-хеморагични кори се наричат рупии.

Пукнатината (rhagades, fissura) е линеен дефект (руптура), който възниква поради загуба на еластичност и инфилтрация на отделни области на кожата. Пукнатините често са съпроводени с болка. Прави се разлика между повърхностни и дълбоки пукнатини. Повърхностните пукнатини се развиват в епидермиса и често се срещат при ксероза на кожата, екзема на ръцете и краката, междупръстникова гъбичка по краката, инфекциозни и дрождеви лезии на ъглите на устата и др. Те бързо епителизират и регресират безследно. Дълбоките пукнатини са локализирани в епидермиса и дермата, често кървят с образуване на хеморагични корички, болезнени са, регресират с образуване на белег (например, белези на Робинсън-Фурние при сифилис).

Ерозията е повърхностен дефект на епидермиса, докато дермата остава непокътната. Ерозията възниква след отваряне на кистозни елементи - везикули, мехури и повърхностни пустули. Ерозиите имат същите очертания и размери като първичните елементи. Те обаче могат да бъдат първични при механично дразнене на епидермиса по време на разчесване (например при старчески сърбеж), както и поради мацерация и триене на докосващи се повърхности на епидермиса. Понякога ерозиите се образуват върху папулозни обриви, особено когато са локализирани върху лигавиците (например папуло-ерозивни сифилиди). Когато ерозията заздравее, не остава белег, но може да се наблюдава временна хипо- или депигментация.

Язвата (улкус) е дълбок кожен дефект, при който се губят епидермисът и папиларният слой на дермата. Дълбоките язви обхващат всички слоеве на дермата и подкожната тъкан. Язвите могат да се появят при отваряне на туберкули, възли или дълбоки пустули; по това се различават от рана, която е дефект в здрава тъкан. Язвите имат дъно и ръбове, които могат да бъдат меки (напр. при туберкулоза) или плътни (напр. при рак на кожата). Язвите винаги зарастват, образувайки белег.

Белег (цикатрикс) се образува при зарастване на язви, туберкули и лимфни възли. В рамките на белега няма кожни придатъци (космени фоликули, мастни и потни жлези), както и кръвоносни съдове и еластични влакна. Следователно, повърхността на белега е лишена от характерни за нормалния епидермис жлебове. Епидермисът при белезите е гладък, понякога прилича на тънка хартия. Белезите могат да се образуват и без предварителна улцерация, т.нар. сух път. Пресните белези са розово-червени на цвят, повърхността им е лъскава. По-старите белези могат да бъдат хипер- или депигментирани. Клинично се прави разлика между плоски белези, разположени на едно ниво с нормалната кожа, хипертрофични, удебелени, издигащи се над повърхността на околната кожа (келоидни белези) и атрофични, когато повърхността им е изтънена и разположена под повърхността на нормалната кожа. Цикатриксната атрофия възниква, когато дълбоко разположен инфилтрат се резорбира, без да се нарушава целостта на епидермиса.

Вегетациите (vegetationes) се характеризират с пролиферация на дермални папили, удебеляване на шиповидния слой на епидермиса върху повърхността на различни патологични елементи: папули, възпалителни инфилтрати, ерозии и др. Понякога повърхността на вегетациите може да бъде покрита с рогов слой. Такива вегетации са сивкави на цвят, сухи и плътни при палпация (например при брадавици). При вегетиращ пемфигус, например, повърхността на вегетациите е ерозирана. Клинично те се представят като меки, сочни, лесно кървящи, розово-червени вълнисти образувания, покрити със серозен или серозно-гноен секрет. Бързо растящите вегетации наподобяват карфиол на външен вид (например, заострени кондиломи). Вегетациите често се появяват в основата на ерозивно-улцеративни дефекти.

Лихенификацията (lichenoficatio) се характеризира с удебеляване и уплътняване на кожата, увеличаване на кожния рисунък поради папулозна инфилтрация, които заедно наподобяват шагренова кожа. Лихенификацията възниква в резултат на постоянно чесане, най-често при хора, страдащи от алергични заболявания. Среща се при атопичен дерматит, микозис фунгоидес и прост лишей на Видал.

Ожулването, или екскориацията (excoriatio), е нарушение на целостта на кожата в резултат на механично увреждане. Често екскориациите възникват в резултат на интензивно надраскване с нокти или други предмети по време на силен сърбеж (невродермит, екзема и др.). Те обикновено са линейни, лентовидни или заоблени. Ожулванията могат да бъдат повърхностни, водещи само до нарушаване на целостта на епидермиса и папиларния слой (изчезват безследно), и дълбоки, проникващи в дълбоките части на дермата (оставят белези).

Екскориациите могат да включват всеки първичен елемент, най-често везикула, пустула или нодул. В такива случаи ожулването съответства на размера на екскориирания елемент. Например, при краста, екскориациите съответстват на формата на везикулите. Екскориациите могат да бъдат причинени и от патомимия.

Първичен афект

Първичният афект е специфична кожна лезия на мястото на проникване на патогена, често със съпътстващ регионален лимфаденит. Среща се при инфекциозни заболявания с трансмисивен или (по-рядко) контактен механизъм на предаване на патогена. Появата на първичния афект, като правило, предшества други симптоми на заболяването и служи като важен диагностичен симптом.

Енантемът е локална дискретна лезия на лигавицата, подобна на кожен обрив. Тя има важно клинично и диагностично значение.

Критерии за класификация на екзантемите

• вид елементи на обрива: розеола, макула, еритем, папула, туберкул, нодул, уртикария, везикула, пустула, була, петехии, екхимоза;
• размери: малки - до 2, средни - до 5, големи - над 5 мм в диаметър;
• форма: правилна, неправилна;
• хомогенност на елементите на обрива: мономорфни (всички елементи принадлежат към един и същи тип и имат еднакъв размер); полиморфни (елементите на обрива се различават рязко по форма, размер или има елементи от различни видове);
• локализация на елементите: симетрична и асиметрична, предимно в една или друга област на кожата;
• изобилие от обрив: единичен (до 10 елемента), оскъден (елементите могат да бъдат преброени) и изобилен (множествен);
• метаморфоза на обрива: появата на елемент, неговото развитие, често с прехода на един вид елемент в друг, и избледняване на обрива;
• време на поява: ранна - 1-2, средна - 3-4 и късна - след 5-ия ден от заболяването. При характеризиране на обрива, посочете кожния фон (бледа, хиперемична).

[ 8 ]