Тромбоза на дълбоките вени на долните крайници: преглед

Дълбоката венозна тромбоза на долните крайници [дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) възниква, когато кръвните съсиреци се образуват в дълбоките вени на крайник (обикновено прасеца или бедрото)] или таза. Дълбоката венозна тромбоза на долните крайници е водещата причина за белодробна емболия. Дълбоката венозна тромбоза на долните крайници възниква при състояния, които нарушават венозния обратен поток, причинявайки ендотелно увреждане и дисфункция.

Дълбоката венозна тромбоза на долните крайници може да възникне в дълбоките вени на горните крайници (4-13% от случаите на дълбока венозна тромбоза), долните крайници или таза. Дълбоката венозна тромбоза на долните крайници е много по-вероятно да причини белодробна емболия (БЕ), вероятно защото тромбът е по-голям. Повърхностните бедрени и подколенни вени на бедрото и задната тибиална вена на прасеца са най-често засегнати. Дълбоката венозна тромбоза на вените на прасеца е по-малко вероятно да бъде източник на голям ембол, но може да причини рецидивиращо разпространение на малки емболи или може да се разпространи до проксималните вени на бедрото и впоследствие да причини белодробна емболия. Около 50% от пациентите с дълбока венозна тромбоза имат асимптоматична белодробна емболия, а около 20% от пациентите с белодробна емболия имат дълбока венозна тромбоза на долните крайници.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини за дълбока венозна тромбоза на долните крайници

Много фактори могат да допринесат за дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Дълбоката венозна тромбоза на долните крайници най-често е резултат от намален венозен обратен поток (напр. при обездвижени пациенти), ендотелно увреждане, дисфункция (напр. след фрактури на крака) или хиперкоагулация.

Какво причинява дълбока венозна тромбоза в долните крайници?

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми на дълбока венозна тромбоза на долните крайници

Повечето дълбоки венозни тромбози се появяват в малките вени на крака и са асимптоматични. Когато се появят симптоми (напр. неясна болка, чувствителност по протежение на вената, подуване, еритема), те са неспецифични, варират по честота и тежест и са сходни в ръцете и краката. Може да се наблюдава видимо или палпируемо разширение на колатералните повърхностни вени. Дискомфорт в прасеца, предизвикан от сгъване на глезена с изправено коляно (симптом на Хоманс), понякога се открива при дълбока венозна тромбоза на дисталния крак, но му липсва чувствителност и специфичност.

Дълбока венозна тромбоза на долните крайници: Симптоми

Диагностика на дълбока венозна тромбоза на долните крайници

Анамнезата и физикалният преглед помагат да се установи възможността за дълбока венозна тромбоза преди провеждане на изследвания. Диагнозата се потвърждава чрез доплерова ултрасонография с изследване на потока (дуплексна ултрасонография). Необходимостта от допълнителни изследвания (напр. изследване на D-димер), техният избор и последователност зависят от резултатите от ултразвука. Няма съществуващ протокол за изследване, който да е признат за най-добър.

Дълбока венозна тромбоза на долните крайници: Диагноза

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на дълбока венозна тромбоза на долните крайници

Лечението е насочено предимно към предотвратяване на белодробна емболия, а вторично към намаляване на симптомите, предотвратяване на хронична венозна недостатъчност и постфлебитен синдром. Лечението на дълбока венозна тромбоза на долните и горните крайници е като цяло еднакво.

На всички пациенти се прилагат антикоагуланти, първоначално инжекционен хепарин (нефракциониран или с ниско молекулно тегло), след това варфарин (през първите 24-48 часа). Недостатъчната антикоагулантна терапия през първите 24 часа може да увеличи риска от белодробна емболия. Острата дълбока венозна тромбоза може да се лекува амбулаторно, ако няма съмнение за белодробна емболия, тежки симптоми (в който случай са показани парентерални аналгетици), други нюанси, които възпрепятстват безопасното амбулаторно лечение, и някои специфични фактори (напр. дисфункция, социално-икономически аспект).

Дълбока венозна тромбоза на долните крайници: Лечение

Профилактика на дълбока венозна тромбоза на долните крайници

Пациенти с нисък риск от дълбока венозна тромбоза (напр. такива, които са претърпели лека операция, но нямат клинични рискови фактори за дълбока венозна тромбоза; или такива, които трябва да бъдат временно задържани за продължителен период от време, например по време на полет със самолет) трябва да ходят или да извършват периодични движения на краката. Сгъването на краката 10 пъти на час изглежда достатъчно. Не е необходимо лечение.

Как да се предотврати дълбока венозна тромбоза на долните крайници?

Прогноза за дълбока венозна тромбоза на долните крайници

Нелекуваната дълбока венозна тромбоза на долните крайници има 3% риск от фатална белодробна емболия. Смъртта, дължаща се на дълбока венозна тромбоза на горните крайници, е много рядка. Рискът от рецидивираща дълбока венозна тромбоза е най-нисък при пациенти с преходни рискови фактори (напр. операция, травма, временна неподвижност) и най-висок при пациенти с постоянни рискови фактори (напр. сърдечна недостатъчност, злокачествено заболяване), идиопатична дълбока венозна тромбоза или непълно разрешаване на предишна дълбока венозна тромбоза (остатъчен тромб). Ниво на D-димер <250 ng/mL след спиране на варфарин може да помогне за прогнозиране на относително нисък риск от рецидивираща дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия. Рискът от венозна недостатъчност не може да бъде предвиден. Рисковите фактори за постфлебитен синдром включват проксимална тромбоза, рецидивираща дълбока венозна тромбоза от едната страна, наднормено тегло (ИТМ 22-30 kg/m2) и затлъстяване (ИТМ > 30 kg/m2).