Дълбока венозна тромбоза на долните крайници: лечение

Лечението на дълбоката венозна тромбоза на долните крайници е насочено предимно към предотвратяване на белодробна емболия, а вторично към намаляване на симптомите, предотвратяване на хронична венозна недостатъчност и постфлебитен синдром. Лечението на дълбоката венозна тромбоза на долните и горните крайници е като цяло еднакво.

На всички пациенти се прилагат антикоагуланти, първоначално инжекционен хепарин (нефракциониран или с ниско молекулно тегло), след това варфарин (през първите 24-48 часа). Недостатъчната антикоагулантна терапия през първите 24 часа може да увеличи риска от белодробна емболия. Острата дълбока венозна тромбоза може да се лекува амбулаторно, ако няма съмнение за белодробна емболия, тежки симптоми (в който случай са показани парентерални аналгетици), други нюанси, които възпрепятстват безопасното амбулаторно лечение, и някои специфични фактори (напр. дисфункция, социално-икономически аспект). Общите мерки включват облекчаване на болката с аналгетици (с изключение на аспирин и НСПВС поради техните антитромбоцитни свойства) и повдигане на краката по време на периоди на почивка (с възглавница или друга мека повърхност под краката, за да се избегне компресия на вените). Ограничаването на физическата активност не е показано, тъй като няма доказателства, че ранната активност увеличава риска от разместване на тромба и белодробна емболия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Антикоагуланти

Нискомолекулните хепарини (напр. еноксапарин натрий, далтепарин натрий, ревипарин, тинзапарин) са първоначалната терапия на избор, тъй като могат да се прилагат амбулаторно. НМХ са също толкова ефективни, колкото нефракционирания хепарин (НФХ) за намаляване на риска от рецидивираща дълбока венозна тромбоза, дисеминация на тромби и смърт поради белодробна емболия. Подобно на НФХ, НМХ засилват активността на антитромбин III (който инхибира протеазите на коагулационните фактори), което води до инактивиране на коагулационния фактор Xa и (в по-малка степен) Na. НМХ също имат някои противовъзпалителни свойства, медиирани от антитромбин III, които насърчават организацията на тромбите и разрешаването на симптомите и възпалението.

НМНХ се прилага подкожно в стандартна доза, зависеща от телесното тегло (напр. еноксапарин натрий 1,5 mg/kg подкожно веднъж дневно или 1 mg/kg подкожно на всеки 2 часа до максимална доза от 200 mg дневно или далтепарин натрий 200 U/kg подкожно веднъж дневно). По-високи дози може да са необходими при пациенти със затлъстяване, а по-ниски дози - при кахексия. Нефракционираният хепарин (НФХ) е по-ефективен при пациенти с бъбречна недостатъчност. Не е необходимо мониториране на коагулационната система, тъй като НМНХ не удължават значително активираното парциално тромбопластиново време (APTT), реакциите са предвидими и няма надеждни връзки между предозирането на НМНХ и кървенето. Лечението продължава, докато се постигне пълният антикоагулантен ефект на варфарин. Въпреки това, предишният опит показва, че НМНХ е ефективен за дългосрочно лечение на дълбока венозна тромбоза при пациенти с висок риск, така че НМНХ може да бъде приемлива алтернатива на варфарин в някои случаи, въпреки че варфаринът е вероятно да бъде лекарството по избор поради ниската си цена и лекотата на приложение.

Нефракциониран хепарин (НФХ) може да се предписва вместо нискомолекулен хепарин (НМХ) при хоспитализирани пациенти и пациенти с бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс 10-50 ml/min), тъй като НФХ не се екскретира през бъбреците. НФХ се предписва болусно и инфузионно (виж Таблица 50-3 на стр. 419) за постигане на адекватна хипокоагулация, дефинирана като повишаване на APTT с 1,5-2,5 пъти в сравнение с референтните стойности (или минималното серумно количество хепарин от 0,2-0,4 U/ml, определено чрез тест за титруване на протамин сулфат). НФХ в доза 3,5-5 хиляди U подкожно на всеки 8-12 часа може да замести парентералното приложение на НФХ и по този начин да увеличи двигателната активност на пациента. Дозата може да се избере въз основа на APTT, определен преди прилагане на лекарството. Лечението продължава, докато се постигне адекватна хипокоагулация, когато се приема варфарин.

Усложненията от терапията с хепарин включват кървене, тромбоцитопения (понякога с нискомолекулни хепарини), уртикария и по-рядко тромбоза и анафилаксия. Дългосрочната употреба на нефракциониран хепарин (НФХ) причинява хипокалиемия, повишени чернодробни функционални тестове и остеопороза. Понякога НФХ, приложен подкожно, причинява кожна некроза. Стационарните и евентуално амбулаторните пациенти трябва да бъдат изследвани за кървене (серийни кръвни изследвания и изследвания на изпражненията за окултна кръв). Кървенето, дължащо се на свръххепаринизация, може да се контролира с протамин сулфат. Дозата е 1 mg протамин сулфат за всеки милиграм НМХ, приложен като 1 mg протамин сулфат в 20 mL нормален физиологичен разтвор, прилаган бавно интравенозно в продължение на 10 до 20 минути или повече. Ако е необходима втора доза, тя трябва да бъде половината от първата. Точната доза обаче не е определена, тъй като протамин сулфатът само частично неутрализира инактивирането на фактор Xa от нискомолекулни хепарини. По време на всички инфузии пациентът трябва да се наблюдава за възможна артериална хипотония и анафилактоподобни реакции.

Варфаринът е лекарство по избор за дългосрочна антикоагулантна терапия за всички пациенти, с изключение на бременни жени (които се нуждаят от хепаринова терапия) и пациенти, които са имали нова или влошаваща се венозна тромбоемболия по време на терапия с варфарин (такива пациенти могат да бъдат кандидати за поставяне на кава филтър). Варфарин 5-10 mg може да се прилага едновременно с хепаринови препарати, с изключение на пациенти с дефицит на протеин С, които са постигнали адекватна хипокоагулация с хепарини (APTT 1,5-2,5 пъти референтната стойност) преди започване на терапия с варфарин. Пациентите в напреднала възраст и пациентите с нарушена чернодробна функция обикновено се нуждаят от по-ниски дози варфарин. Терапевтичната цел е да се постигне INR от 2,0-3,0. INR се проследява седмично през първите 1-2 месеца от терапията с варфарин, след това месечно. Дозата се увеличава или намалява с 0,5 до 3 mg, за да се поддържа INR в този диапазон. Пациентите, приемащи варфарин, трябва да бъдат информирани за потенциални лекарствени взаимодействия, включително взаимодействия с билкови лекарства без рецепта.

Пациенти с преходни рискови фактори за дълбока венозна тромбоза (като обездвижване или хирургическа намеса) могат да прекратят приема на варфарин след 3 до 6 месеца. Пациенти с постоянни рискови фактори (напр. хиперкоагулация), спонтанна дълбока венозна тромбоза без известни рискови фактори, рецидивираща дълбока венозна тромбоза и пациенти с анамнеза за белодробна емболия трябва да продължат приема на варфарин поне 6 месеца и вероятно доживот, ако няма усложнения от терапията. При пациенти с нисък риск, ниската доза варфарин (за поддържане на INR от 1,5 до 2,0) може да бъде безопасна и ефективна поне 2 до 4 години, но такова лечение изисква допълнителни доказателства за безопасност, преди да може да бъде широко препоръчано.

Кървенето е най-честото усложнение. Рисковите фактори за голямо кървене (дефинирано като животозастрашаващо кървене или загуба на > 2 единици кръвен обем за < 7 дни) са следните:

• възраст 65 години и повече;
• анамнеза за предишно стомашно-чревно кървене или инсулт;
• скорошен остър миокарден инфаркт;
• съпътстваща анемия (Ht < 30%), бъбречна недостатъчност [серумна концентрация на креатинин > 132,5 μmol/L (1,5 mg/dL)] или захарен диабет.

Антикоагулантният ефект може да бъде напълно обърнат с менадион натриев бисулфит (витамин К). Дозата е 1-4 mg дневно, ако INR е 5-9; 5 mg дневно, ако INR е >9; 10 mg интравенозно (прилага се бавно, за да се избегне анафилаксия), ако се появи кървене. При тежко кървене се преливат коагулационни фактори, прясно замразена плазма или концентрат на протромбинов комплекс. Прекомерната хипокоагулация (IN >3-4) без кървене може да се коригира чрез пропускане на няколко дози антикоагулант, като същевременно се следи INR по-често, и след това предписване на варфарин в по-ниска доза. Варфарин понякога причинява кожна некроза при пациенти с дефицит на протеин C или S.

Други антикоагуланти, като директни тромбинови инхибитори (напр. подкожно приложен хирудин, лепирудин, бивалирудин, дезирудин, аргатробан, ксимелагатран) и селективни инхибитори на фактор Ха (напр. фондапаринокс), са в процес на проучване за употреба при лечението на остра дълбока венозна тромбоза (ДВТ). Ксимелагатран е перорален пролекарствен препарат, който се метаболизира до мелегетран (труден за употреба директен тромбинов инхибитор); ксимелагатран не изисква наблюдение на пациента и изглежда е сравним по ефикасност с нискомолекулен хепарин (НМХ) и варфарин.

Филтър на долната празна вена (венен кава филтър)

Долният кавален филтър (IVCF) може да помогне за предотвратяване на белодробна емболия при пациенти с дълбока венозна тромбоза на долните крайници и противопоказания за антикоагулация или с рецидивираща дълбока венозна тромбоза (или емболия), въпреки адекватната антикоагулация. IVCF се поставят в долната кава на вената под бъбречните вени чрез катетеризация на вътрешната югуларна или бедрена вена. IVCF намаляват риска от остри и субакутни тромботични усложнения, но имат забавени усложнения (напр. могат да се развият венозни колатерали, осигуряващи път за емболи, заобикалящ IVCF). Освен това, IVCF може да мигрира. По този начин, пациенти с рецидивираща дълбока венозна тромбоза или непроменими рискови фактори за дълбока венозна тромбоза може да се нуждаят от антикоагулация. NPV осигуряват известна защита, докато противопоказанията за антикоагулантно лечение не се намалят или изчезнат. Въпреки широкото използване на NPV, тяхната ефективност за предотвратяване на белодробна емболия не е проучена или доказана.

[ 8 ], [ 9 ]

Тромболитични лекарства

Стрептокиназата, урокиназата и алтеплазата разтварят тромбите и вероятно са по-ефективни за предотвратяване на постфлебитен синдром, отколкото самостоятелният натриев хепарин, но рискът от кървене е по-висок. Употребата им е в процес на проучване. Тромболитиците могат да се използват при големи проксимални тромби, особено в илиачните и бедрените вени, както и при кръвоносна бяла венозна или синя гангрена. Локалното приложение с помощта на постоянен катетър е за предпочитане пред интравенозното приложение.

Хирургично лечение на дълбока венозна тромбоза на долните крайници

Хирургичното лечение рядко е показано. Въпреки това, тромбектомия, фасциотомия или и двете са задължителни при бяла или синя флегмазия, резистентна на тромболитична терапия, за да се предотврати развитието на гангрена на крайника.